腎病診治進(jìn)展(研究生)教學(xué)提綱

腎病診治進(jìn)展2012(研究生)

大量蛋白尿發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識進(jìn)一步深入，提高到分子水平；從分子遺傳學(xué)和免疫遺傳學(xué)方面深入認(rèn)識病變本質(zhì)；腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外統(tǒng)一，2008年兒童腎臟病診治指南進(jìn)一步修訂；新型免疫抑制劑的應(yīng)用使部分難治性腎病得到緩解；并發(fā)癥的認(rèn)識更全面和綜合治療方案更趨合理。腎病綜合征診治進(jìn)展ArcuatearteryArcuateveinThinascendinglimboftheloopofHenléThickascendinglimboftheloopofHenléDistalconvolutedtubuleProximalconvolutedtubuleCollectingductDescendinglimbloopofHenléVascularsupplytothenephronVasarectaGlomerulusAfferentarterioleEfferentarteriole濾過膜孔徑屏障損傷學(xué)說

1974年Rodewald等提出“Zipper”模型電荷屏障損傷學(xué)說裂隙膜分子結(jié)構(gòu)損傷學(xué)說PNS臨床診斷（兒腎學(xué)組修訂標(biāo)準(zhǔn)）1、大量蛋白尿尿蛋白(+++)-(++++)，1周內(nèi)3次24ｈ尿蛋白定量≥50ｍｇ/ｋｇ,

或尿蛋白定量≥40mg/(m2.h),隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.02、血清白蛋白低于25ｇ/Ｌ3、血清膽固醇高于5.7ｍｍol/Ｌ4、不同程度的水腫1和2為診斷必備條件分型（根據(jù)臨床表現(xiàn)）單純型NS

(SimpleTypeNS)腎炎型NS

(NephroticTypeNS)①2周內(nèi)3次以上離心尿檢查RBC≥10個(gè)/HPF,并證實(shí)為腎小球源性血尿；②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學(xué)齡兒童≥130/90mmHg,學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg)，并除外糖皮質(zhì)激素所致；③腎功能不全，血BUN超過10.7mmol/L,并排除血容量不足所致;④持續(xù)低補(bǔ)體血癥。分型（根據(jù)治療反應(yīng)）

激素敏感型NS(Steroid-senssiveNS,SSNS)潑尼松足量治療4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰

激素耐藥型NS(Steroid-resistantNS,SRNS)潑尼松足量治療＞4周尿蛋白仍陽性者，約10-20%的兒童NS對激素耐藥

激素依賴型NS(Steroid-dependentNS，SDNS)對激素敏感,但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者

微小病變

（MCNS）

局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜增生性腎炎（MPGN）膜性腎?。∕N）其他病理診斷微小病變

（MCNS）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜增生性腎炎（MPGN）膜增生性腎炎（MPGN）膜性腎病（MN）膜性腎?。∕N）新月體腎炎誘導(dǎo)緩解：足量潑尼松1.5～2mg/(kg.d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重),最大劑量60mg/ｄ,分次口服；尿蛋白陰轉(zhuǎn)鞏固2周，足量治療不少于4周;初治的1周內(nèi)患兒可出現(xiàn)緩解，2周內(nèi)75%患兒、4周內(nèi)90%患兒可達(dá)到緩解。鞏固維持：逐漸減量并改隔日晨頓服，隔日晨1.5mg/kg或40mg/m2（最大劑量60mg）4周,尿蛋白持續(xù)陰性，每2～4周減量2.5～5mg，至停藥;療程6個(gè)月-1年。初發(fā)PNS治療拖尾療法給予能維持緩解的最小有效激素量（0.5～0.25mg/kg），隔日口服，連用9～18個(gè)月;在感染時(shí)增加激素維持量環(huán)磷酰胺（CTX）：CTX8-12mg/(kg·d),每2周連用2d總劑量≤200mg/kg；或每月1次,500-750mg/m2,6次或2～3mg/(kg·d)分次口服8周霉酚酸酯（MMF）：20～30mg/(kg.d)，分2-3次口服,療程12～24月。FRNS/SDNS治療：激素治療環(huán)孢素A（CsA）：3～7mg/(kg·d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80～120ng/L

,療程12～24月

他克莫司（FK506）：0.10-0.15mg/(kg·d)，維持血藥濃度5～10μg/L,療程12～24個(gè)月

改善腎上腺皮質(zhì)功能ACTH0.4U/(kg.d)(≯25U)靜滴3-5天，然后激素減量，再用1次ACTH以防復(fù)發(fā)，每次激素減量均按上述處理，直至停激素更換激素種類：FRNS/SDNS治療：免疫抑制劑治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示CTX、CsA能延長緩解期和減少復(fù)發(fā),CTX治療的患兒復(fù)發(fā)率較CsA更低，無復(fù)發(fā)時(shí)間更長，但需注意該藥對性腺的影響。MMF毒副反應(yīng)較小，長療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率,但有研究報(bào)告MMF停藥后出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴，需其它藥物治療。FRNS/SDNS治療CsA治療時(shí)間＞36月、治療時(shí)患兒年齡<5歲及大量蛋白尿的持續(xù)時(shí)間＞30天是環(huán)孢素腎毒性（CsAN）發(fā)生的危險(xiǎn)因素；發(fā)生CsAN的患兒其復(fù)發(fā)率明顯高于無CsAN的患兒。。患兒血肌酐水平較基礎(chǔ)值增高30%，即應(yīng)減少CsA的用量，對服用CsA2年以上的患兒應(yīng)進(jìn)行腎活檢明確有無腎毒性的組織學(xué)證據(jù)。FRNS/SDNS的治療

FK506的生物學(xué)效應(yīng)是CsA的10-100倍，不良反應(yīng)較CsA小。苯丁酸氮芥(CHL)與CTX的療效相似,但其致死率、感染率、誘發(fā)腫瘤、驚厥發(fā)生率均高于CTX。其性腺抑制劑量與治療有效劑量十分相近,故目前已很少推薦用于臨床。

FRNS/SDNS的治療SRNS的免疫抑制劑治療原則根據(jù)患兒個(gè)體情況、在激素誘導(dǎo)緩解期治療的反應(yīng)、激素的副作用和經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合考慮;在積極控制高血壓（ACEI類和/或ARB類）、高血脂、高凝狀態(tài)（雙密達(dá)莫、肝素），有效預(yù)防和治療各種并發(fā)癥基礎(chǔ)上制定出最適當(dāng)?shù)闹委煼桨福蝗狈δI臟病理時(shí)，可將CTX作為SRNS的首選治療藥物Meta分析結(jié)果表明大劑量CTX靜脈沖擊與潑尼松聯(lián)合治療效果最好。SRNS的免疫抑制劑選擇

（2008兒腎學(xué)組診療指南）

SRNS–MCNS首選CTX：靜脈CTX沖擊的完全緩解率可達(dá)82.4%，口服CTX8～12周的緩解率70%；CsA：應(yīng)用3個(gè)月以上完全緩解率50%；霉酚酸酯（MMF）、雷公藤多甙療效有待觀察SRNS的免疫抑制劑選擇SRNS–FSGSCsA：首選，至少應(yīng)用3個(gè)月半數(shù)以上的患兒部分緩解,1/3患兒完全緩解；他克莫司(TAC)：不良反應(yīng)較CsA少，完全緩解率為84%,對經(jīng)濟(jì)條件許可的患兒可考慮選用大劑量甲基潑尼松龍沖擊序貫潑尼松聯(lián)合CTX沖擊；SRNS的免疫抑制劑選擇SRNS–FSGS霉酚酸酯（MMF)尚待遠(yuǎn)期療效觀察；長春新堿沖擊治療可能有效；利妥昔單抗可能有效。

375mg/m2，靜脈滴注，復(fù)發(fā)可靜滴第2次，或每周1次，連續(xù)使用4次。SRNS的免疫抑制劑選擇SRNS–MsPGN

靜脈CTX沖擊或CsA或TAC或雷公藤多甙；SRNS–MPGN

首選大劑量甲基潑尼松龍沖擊（MP）序貫潑尼松和CTX沖擊，也可選用CsA或TAC或MMF；SRNS–MN

可選用咪唑立賓(MZ)或CsA或TAC。Gulati等報(bào)告應(yīng)用FK506治療19個(gè)SRNS患兒

16個(gè)達(dá)到完全緩解(84%)，2個(gè)部分緩解(10.5%)1例無效；3個(gè)因嚴(yán)重副作用而中止FK506治療；平均達(dá)到緩解時(shí)間63.2±44days，平均劑量0.18±0.07mg/kg。NephrolDialTransplant（2008）HUS（FK506口服1月后）

PediatrNephrol(2007)南京軍區(qū)總醫(yī)院兒科：

FK506治療12例患兒2個(gè)月后完全緩解8例：MCD4例，MsPGN4例；部分緩解3例：MsPGN1例，MPGN1例，F(xiàn)SGS1例，無效1例(MsPGN)；顯效時(shí)間為1O～38d1．兩聯(lián)治療(1)糖皮質(zhì)激素+CTX(2)糖皮質(zhì)激素+MMF(3)糖皮質(zhì)激素+CsＡ(4)糖皮質(zhì)激素+FK506(5)糖皮質(zhì)激素+其它：雷公藤多甙、硫唑嘌呤咪唑立賓(Mizoribine,MZR)、來氟米特等2．三聯(lián)治療：

在兩聯(lián)治療無效情況下可考慮使用，需密切觀察不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血藥濃度。(1)糖皮質(zhì)激素+CsA+MMF(2)糖皮質(zhì)激素+FK506+MMF聯(lián)合免疫抑制劑治療方案其它治療措施ACEI和ARB類

：降低血壓和腎內(nèi)灌注壓、減輕蛋白尿、延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展?？蛇x用雷米普利、卡托普利、依那普利等，依那普利每日0.2mg/ｋｇ，逐漸加量，每日最多不超過30mg?？鼓委煟孩倏寡“寰奂瘎╇p密達(dá)莫每日3-5mg/kg口服②肝素鈉每日0.5-1.0mg/kg，靜脈滴注。降低高脂血癥：低脂飲食，降脂藥物防治各種并發(fā)癥

①防治感染，糾正免疫功能低下；②維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低鈣、低鉀、低鈉、鋅、鐵缺乏，利尿消腫；③糾正內(nèi)