蛛網(wǎng)膜下腔出血病例討論

J04付云芬F53y

主訴：突發(fā)頭痛4天1編輯ppt現(xiàn)病史患者于2012－3－28中午11點左右，在活動過程中突感前額部疼痛，呈搏動性脹痛，數(shù)分鐘后頭痛加重，無法忍受，立即向鄰居求救，當時無明顯意識障礙、肢體抽搐、大小便失禁，無肢體麻木及無力。家屬立即送至當?shù)蒯t(yī)院，至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內容物，并感后頸部僵硬、疼痛。當日下午4點左右行頭部CT可見橋前池、外側裂高密度影，考慮“蛛網(wǎng)膜下腔出血”立即行DSA：未見明顯動脈瘤；腰穿檢查結果及當?shù)刂委熅辉敗?編輯ppt3編輯ppt4編輯ppt5編輯ppt6編輯ppt7編輯ppt8編輯ppt9編輯ppt10編輯ppt11編輯ppt12編輯ppt現(xiàn)病史為求進一步治療3－30轉至我院，當時查體：神清，言語正常，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，頸抵抗（+），克氏征陰性。頭顱CT給予尼莫同30mgqid治療。患者頭痛較前稍好轉，今以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。13編輯ppt14編輯ppt其他既往史：體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認結核、肝炎等傳染病病史及接觸史。否認手術外傷及輸血史。個人史：生于原籍，否認吸煙飲酒史，無明顯毒物接觸史。月經(jīng)及婚育史:15歲月經(jīng)初潮，5-7/28-30天，末次月經(jīng)：2012年3月26日，平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)、血塊，無異常陰道流血史，已婚家族史：母親高血壓病史，父母均去世，病因不詳。15編輯ppt查體生命體征：T：37℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：144/75mmHg平車入病房，查體合作。皮膚黏膜淋巴（-），頭眼耳鼻口（-），頸強3指，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，聽診未及異常雜音。心肺腹（-）?？撇轶w：一般情況可，神志清，高級智能正常；顱神經(jīng)（-）；運動系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常。16編輯ppt專科查體（續(xù)）反射：腹壁反射對稱存在。四肢腱反射對稱存在。病理反射：雙側Hoffmann征（-），雙側Babinski征及雙劃征（-），Chaddock征（-）。感覺系統(tǒng)：肢體觸覺、針刺覺及音叉振動覺正常。共濟運動：雙側指鼻試驗、輪替試驗及雙下肢跟膝脛試驗檢正常。腦膜刺激征：頸抵抗（+），頸強3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕試驗正常。17編輯ppt輔助檢查2012-3-28頭部CT：橋前池、外側裂高密度影2012-3-28頭部DSA：未見明顯動脈瘤2012-3-30頭部CT：橋前池、外側裂高密度影2012-3-30血常規(guī)：白細胞總數(shù)11.75×109/L↑，NEUT%80.3%↑，血紅蛋白及血小板計數(shù)正常；肝腎功能、電解質、血糖正常；凝血功能：PT10.1s↓,PT%99.5%↑，APTT19s↓，APTT-R0.7↓，心電圖正常18編輯ppt病例特點中老年女性，急性起病，病程4天臨床特點：突然起病，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史：體健，否認高血壓及頭痛病史。查體：BP144/75mmhg，神清，語利，查體合作，高級智能正常，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球活動充分，伸舌居中，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射等存，病理征陰性，深淺感覺正常，頸強3指，克氏征陰性。

19編輯ppt病例特點（續(xù)）輔助檢查：（外院）2012-3-28頭部CT：橋前池、外側裂高密度影（外院）2012-3-28頭部DSA：未見明顯動脈瘤（我院）2012-3-30頭部CT：橋前池、外側裂高密度影20編輯ppt定位診斷頭痛、腦膜刺激征陽性，頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，定位于腦血管。21編輯ppt定性診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內動脈瘤破裂：最常見（50-85%），但患者DSA（-）→血管痙攣？→是否復查DSA？什么時候復查？動靜脈畸形：多見于青少年且多導致腦內血腫，DSA（-），不支持腦底異常血管網(wǎng)：DSA（-）夾層動脈瘤：DSA（-）血管炎：ANCA顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成結締組織?。簾o免疫色彩，查免疫指標凝血功能異常：檢查結果不支持22編輯ppt復查DSA？23編輯ppt24編輯ppt25編輯ppt26編輯ppt并發(fā)癥再出血腦血管痙攣腦積水癲癇27編輯ppt治療再出血臥床（沒有證據(jù)）血壓控制：SP＜160mmHg、波動→短效泵入（尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾），避免應用硝普鈉（因為升顱壓作用、毒性）抗纖溶：減少再出血，不改變預后（梗死↑）本患者：臥床、避免情緒激動、血壓監(jiān)測28編輯ppt29編輯ppt治療血管痙攣TCD檢測？（TypeAClassII）控制顱壓降低氧耗改善腦血流量（3H，hypertension,hypervolumia,hemodilution)高血壓高容量稀釋：0.28~0.34，缺乏證據(jù)電解質：Mg2+

64mmol/(L·d)→不改善腦血流量，增加花費30編輯ppt治療血管痙攣（續(xù)）CCB：尼莫地平→腦保護作用＞血管作用球囊擴張、超選擇注射罌粟堿患者處理：甘露醇補液尼莫地平：2.5ml/h→2ml/h31編輯ppt治療腦積水急性腦積水：多伴腦室內血，伴意識障礙需腦室引流慢性腦積水