子癇識(shí)別及搶救

子癇

李志斌1編輯ppt妊娠期高血壓疾病發(fā)生率5%-12%，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一妊娠與高血壓并存的一組疾病多因素疾病，有母體的基礎(chǔ)病理，也有環(huán)境因素病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血主要臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐2編輯ppt分類妊娠期高血壓子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓子癇3編輯ppt妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)高血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（-）產(chǎn)后方可確診少數(shù)患者伴有上腹部不適或血小板減少4編輯ppt子癇前期（輕度）妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h5編輯ppt子癇前期（重度）血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）③持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)癥狀④持續(xù)性上腹部疼痛、肝包膜下血腫或肝破裂癥狀、6編輯ppt子癇前期（重度）⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高⑨心力衰竭、肺水腫⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)及胎盤(pán)早剝7編輯ppt其他類型子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)8編輯ppt診斷——病史采集病史注意詢問(wèn)妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史了解前次妊娠是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史9編輯ppt診斷——高血壓的診斷高血壓的診斷血壓的測(cè)量：至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察10編輯ppt診斷——高血壓的診斷高血壓的診斷首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)，2次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，診斷高血壓。對(duì)于收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時(shí)，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測(cè)定后即可診斷11編輯ppt診斷——蛋白尿尿蛋白檢測(cè)和蛋白尿的診斷尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對(duì)可疑子癇前期孕婦應(yīng)進(jìn)行24h尿蛋白定量檢查尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿12編輯ppt診斷——輔助檢查輔助檢查：妊娠期高血壓應(yīng)定期進(jìn)行以下常規(guī)檢查

①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖；⑦B超13編輯ppt診斷——輔助檢查輔助檢查：子癇前期、子癇需要應(yīng)酌情增加

①眼底檢查；②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學(xué)檢查，包括肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動(dòng)脈血?dú)夥治?；⑥心臟彩超及心功能測(cè)定；⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等血流指數(shù)；⑧必要時(shí)頭顱CT或MRI檢查14編輯ppt妊娠期高血壓疾病的處理治療目的：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠15編輯ppt妊娠期高血壓疾病的個(gè)體化處理妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠16編輯ppt評(píng)估和監(jiān)測(cè)目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺(jué)癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。體重、尿量、胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)17編輯ppt評(píng)估和監(jiān)測(cè)孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流等18編輯ppt評(píng)估和監(jiān)測(cè)孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和臍動(dòng)脈血流等19編輯ppt一般治療地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5mg20編輯ppt降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療21編輯ppt降壓治療目標(biāo)血壓：孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注22編輯ppt降壓治療常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)

孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)23編輯ppt解痙——硫酸鎂防治子癇是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A)控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C)24編輯ppt硫酸鎂用法控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時(shí)硫酸鎂總量25～30g(I-A)預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g。用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥25編輯ppt應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/小時(shí)或≥400ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度26編輯ppt鎮(zhèn)靜目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次，3次/天。控制子癇時(shí)肌肉注射0.1g27編輯ppt鎮(zhèn)靜冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤(pán)血流量降低，而且對(duì)母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。28編輯ppt利尿不主張常規(guī)利尿，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑甘露醇主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好29編輯ppt終止妊娠子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征30編輯ppt終止妊娠的時(shí)機(jī)妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后重度子癇前期患者：小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療31編輯ppt終止妊娠的時(shí)機(jī)

孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(I-C)

＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠

孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)

子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠32編輯ppt分娩時(shí)注意事項(xiàng)①注意觀察自覺(jué)癥狀變化②檢測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg(Ⅱ-2B)③檢測(cè)胎心變化④積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D)33編輯ppt產(chǎn)后處理重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時(shí)預(yù)防產(chǎn)后子癇子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)注意監(jiān)測(cè)及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)34編輯ppt產(chǎn)后處理產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會(huì)診妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠(yuǎn)期患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險(xiǎn)增大。計(jì)劃再生育者，如距本次妊娠間隔時(shí)間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大(Ⅱ-2D)35編輯ppt產(chǎn)后處理應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理鼓勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等鼓勵(lì)超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時(shí)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ-2A)并利于長(zhǎng)期健康(I-A)36編輯ppt子癇子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐發(fā)病特點(diǎn)：社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差，年輕初產(chǎn)婦病因： 腦血管缺血痙攣 高血壓腦病引起的血管過(guò)度充盈 血管性水腫 血管內(nèi)皮損害37編輯ppt子癇的臨床癥狀及診斷除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在先兆子癇的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一次或多次全身抽搐和昏迷抽搐是自限性的，每次持續(xù)時(shí)間通常不超過(guò)3－4分鐘，腦電圖沒(méi)有特異性75%發(fā)生在足月、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi).子癇抽搐在產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天可自然緩解38編輯ppt前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無(wú)效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身瞳孔散大呼吸暫停

子癇的臨床表現(xiàn)39編輯ppt對(duì)孕產(chǎn)婦的影響胎盤(pán)早剝腦溢血急性腎功能衰竭心衰肺水腫凝血功能障礙HELLP綜合征產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭40編輯ppt對(duì)胎兒的影響子宮血管痙攣所引起的胎盤(pán)供血不足，胎盤(pán)功能減退致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡41編輯ppt子癇處理處理一般急診處理控制抽搐控制血壓適時(shí)終止妊娠其它治療利尿、抗凝、器官功能支持等42編輯ppt一般急診處理

緊急呼救做好分工建立良好液體通路做好記錄和監(jiān)測(cè)急——做到忙而不亂做好溝通和告知做好查對(duì)43編輯ppt一般急診處理

保持氣道通暢建立氣道：保證充分的氧供，對(duì)于肺換氣不足的患者，使用面罩或氣管插管給氧維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定密切觀察生命體征、尿量避免聲、光等刺激預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷44編輯ppt嚴(yán)密監(jiān)護(hù)密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量及時(shí)進(jìn)行必要的血、尿化驗(yàn)和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)：注意觀察有無(wú)陰道出血及宮底上升，腹痛等45編輯ppt控制抽搐控制抽搐Textinhere地西泮苯妥英鈉冬眠合劑呼吸機(jī)硫酸鎂46編輯ppt硫酸鎂---作用機(jī)制

選擇性的擴(kuò)張腦血管保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受自由基的損害阻止鈣進(jìn)入缺血細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)性抑制谷氨酸N-甲基-D-天冬氨酸受體（具有引起抽搐的作用）47編輯ppt應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/小時(shí)或≥400ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度48編輯ppt降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療49編輯ppt降壓治療目標(biāo)血壓：孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注50編輯ppt降壓治療常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)

孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、