自費(fèi)藥品同意書(shū)_第1頁(yè)
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

使用自費(fèi)藥品診療項(xiàng)目知情同意書(shū)患者姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)入院診斷：目前診斷：本人屬于新農(nóng)合對(duì)象，現(xiàn)因患病在連云港圣安醫(yī)院科診治，因疾病診治需要，該院必須給我使用

日期藥品（或診療項(xiàng)目）劑量醫(yī)生患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名

我已被告知如下情況：1、使用上述自費(fèi)藥品/自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)因?yàn)榧膊≡\治需要，而該藥品/項(xiàng)目未列入新農(nóng)合目錄，且暫無(wú)其他新農(nóng)合藥品/項(xiàng)目可替代。2、該藥品/項(xiàng)目的費(fèi)用不在新農(nóng)合支付范圍內(nèi)，須病人自理。3、使用該藥品/項(xiàng)目有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。醫(yī)務(wù)人員未對(duì)本人做出效果方面的承諾。4、使用該藥品/項(xiàng)目在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述，我同意使用患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：日期:年月日主治醫(yī)師或獲

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論