內(nèi)河船舶船員健康檢查落實情況表格

內(nèi)河船舶船員健康檢查表姓名：性別：任職部門：□船長和甲板部高級船員□輪機部高級船員及除服務船員外的其他普通船員□服務船員出生日期：身份證號碼：聯(lián)系電話： 體檢須知：體檢者應攜帶有效的身份證件。體檢前兩天禁止飲酒，體檢前一天晚8點后禁止飲食。內(nèi)河船舶船員健康檢查必須按照本表所列項目進行，不得減項。主檢醫(yī)師填寫檢查結(jié)果要規(guī)范，結(jié)論欄要如實寫明“合格”、“不合格”；如有船員職業(yè)限制，請列明；如不合格，簡要說明原因。血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X線檢查、心電圖為基本檢查項目；服務船員還應進行大便細菌培養(yǎng)檢查；體檢醫(yī)師根據(jù)實際健康檢查情況可增加特殊檢查。腹部、婦科、泌尿系統(tǒng)超聲波檢查和心臟彩超檢查僅限于有癥狀或病史者。腹部超聲波檢查項目包括肝、膽、胰、脾，雙腎；婦科超聲波檢查項目包括子宮、雙側(cè)附件；泌尿系統(tǒng)超聲波檢查項目包括膀胱、輸尿管、前列腺（僅限男性海員）。船員聲明有職業(yè)限制病史的或體檢中發(fā)現(xiàn)有船員職業(yè)限制癥狀的需進行相應項目檢查。健康檢查表應附血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X光檢查、心電圖、超聲波（如適用）檢查報告，服務船員還應附大便細菌培養(yǎng)檢驗報告；“主檢醫(yī)師簽名”欄內(nèi)必須經(jīng)相應的醫(yī)師簽名，船員健康體檢機構(gòu)必須蓋公章，否則無效。船員健康體檢機構(gòu)、船員服務機構(gòu)、船員用人單位、海事管理機構(gòu)應對船員醫(yī)學隱私予以保護。船員應向健康體檢機構(gòu)提供真實的醫(yī)學信息。檢查日期：年月日是否有下列情況：有√沒有×1.1心臟疾病□1.22肌力下降□1.2血管系統(tǒng)疾病□1.23骨折、關節(jié)脫位□1.3呼吸系統(tǒng)疾病□1.24運動/平衡障礙□1.4消化系統(tǒng)疾病□1.25耳科疾病□1.5泌尿系統(tǒng)疾病□1.26鼻科疾病□1.6血液病□1.27咽喉疾病□1.7甲狀腺疾病□1.28眼科疾病/視力障礙□1.8糖尿病□1.29傳染性疾病□1.9神經(jīng)系統(tǒng)疾病□1.30皮膚病□1.10癲癇□1.31妊娠□1.11嚴重頭痛□1.32疝氣□1.12精神系統(tǒng)疾病□1.33過敏性疾病□1.13夜游癥□1.34免疫性疾病□1.14抑郁癥□1.35手術史□1.15神經(jīng)官能癥□1.36眩暈/暈厥史□1.16酒精依賴□1.37昏迷史□1.17藥物依賴□1.38吸煙史□1.18腫瘤□1.39睡眠障礙□1.19骨關節(jié)炎□1.40記憶障礙□1.20骨質(zhì)疏松□1.41自殺傾向□1.21椎管狹窄□1.42其他疾病史□（以上內(nèi)容由船員本人在體檢前填寫完成)本人聲明：以上填寫內(nèi)容真實有效；如有不符，責任自負。船員簽名：上述情況如有存在,請詳細問診記錄。醫(yī)生簽名：填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院。以下均由檢查醫(yī)生填寫，涂改無效。姓名：性別：年齡：任職職務：貼近期正面直邊5厘米免冠白康體檢機構(gòu)蓋騎縫章五官系統(tǒng)裸眼遠視力：左右裸眼近視力：左右色覺:矯正遠視力：左右矯正近視力：左右暗適應:視野：左右聽力：左右有無復視：語言：其他：檢查意見：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：外科身高cm體重kg甲狀腺皮膚脊柱四肢泌尿生殖器淺表淋巴結(jié)其他檢查意見：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：內(nèi)科血壓/mmHg心律脾臟呼吸音神經(jīng)反射肌力心率次/分鐘感覺肝臟腎臟腸鳴音平衡協(xié)調(diào)呼吸頻率次/分鐘其他檢查意見：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：心電圖： 檢查醫(yī)師簽名：超聲波檢查（如適用）: 檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查： 檢查醫(yī)師簽名：化驗檢查：附加檢查：有無船員職業(yè)限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫(yī)師簽名：結(jié)論：主檢醫(yī)師簽名/日期：(船員健康體檢機構(gòu)蓋章)內(nèi)河船舶船員任職崗位健康要求健康要求任職崗位船長和甲板部高級船員輪機部高級船員及除服務船員外的其他普通船員服務船員身高，cm≥155≥150≥150血壓，mmHg收縮壓90～15090～15090～150舒張壓60～9560～9560～95心率,次每分鐘50～10050～10050～100呼吸頻率,次每分鐘14～2014～2014～20視力遠視力GB115330.80.5正視力均能達到0.8及以上GB115330.60.4正視力均能達到0.6及以上GB115330.40.1正視力均能達到0.4及以上近視力GB115330.80.5雙眼矯正視力均能達到0.8以上GB115330.60.4雙眼矯正視力均能達到0.6以上GB115330.60.4雙眼矯正視力均能達到0.6以上視野正常正常正常復視無復視無復視無復視暗適應正常正常正常色覺采用俞自萍假同色表測定，辨色力正常采用俞自萍假同色表測定，無紅綠色盲采用俞自萍假同色表測定，無紅綠色盲聽力采用耳語檢查法，雙耳聽力無異常采用耳語檢查法，雙耳聽力無異常采用耳語檢查法，雙耳聽力無異常語言良好的語言交流能力，無口吃良好的語言交流能力，無口吃正常的語言溝通能力脊柱、四肢2c4cm好2c4cm好2c4cm好職業(yè)限制見附錄：1見附錄：1見附錄：1檢查及評定：1.內(nèi)河船舶船員健康檢查應按附錄：2的要求進行，并填寫“內(nèi)河船舶船員健康檢查表”。2.內(nèi)河船舶船員檢查結(jié)論分為合格和不合格。2.1.合格：符合本標準所規(guī)定的健康要求；2.2.不合格：不符合本標準所規(guī)定的健康要求。船員職業(yè)限制A.1心臟、血管系統(tǒng)疾病嚴重風濕性瓣膜心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、急性心肌炎、心包炎、心肌病等各種引起心功能不全的疾病者，不得上船工作；無癥狀冠心病（包括冠脈支架置入術后或搭橋術后無癥狀者）或者癥狀輕微的心臟疾患，心功能正常且心臟彩超沒有發(fā)現(xiàn)病理學改變者，健康檢查周期不得超過1年。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、第Ⅱ度Ⅱ型及第Ⅲ度房室傳導阻滯、第Ⅰ度及第Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯伴有昏厥史、完全左束支傳導阻滯、雙支或三支阻滯、彌漫性心室內(nèi)傳導阻滯者，不得上船工作；安裝人工起搏器且半年內(nèi)病情穩(wěn)定者，可在港內(nèi)航行船舶工作，且健康檢查周期不得超過1年。反復發(fā)作性陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動，頻發(fā)室性早搏呈二、三聯(lián)律，多源性室性早搏，RonT型室性早搏，各種類型室性心動過速，預激綜合癥伴有室上性心動過速，先天性QT間期延長綜合癥者，不得上船工作；雖有房顫但室率正常、心功能正常者，偶發(fā)病理性早搏者，健康檢查周期不得超過1年；能夠排除隱患的生理性早搏或者心律失常者，可不受限制。心臟粘液瘤、動脈瘤、血栓性動脈炎、嚴重的動靜脈瘺、嚴重下肢靜脈曲張合并皮膚潰瘍者，不得上船工作；血栓性動脈炎、下肢深靜脈血栓經(jīng)治療1年以上未復發(fā)者，健康檢查周期不得超過1年；下肢靜脈曲張無明顯癥狀者，可不受限制。A.2呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘反復發(fā)作、支氣管擴張反復咯血、反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸及各種原因引起的肺功能不全者，不得上船工作；支氣管哮喘發(fā)作少于2次/年、支氣管擴張近2年內(nèi)未發(fā)生感染或者咯血情況者，健康檢查周期不得超過1年；自發(fā)性氣胸近2年未復發(fā)者，可不受限制。A.3消化系統(tǒng)疾病消化道潰瘍合并出血、穿孔、梗阻，肝硬化失代償期或肝硬化合并食道靜脈曲張，膽囊炎、膽石癥并反復發(fā)生膽絞痛，急慢性胰腺炎，腸梗阻、腸粘連伴有明顯癥狀者不得上船工作；早期肝硬化患者、腸粘連無明顯癥狀者，健康檢查周期不得超過1年；消化道潰瘍、膽囊炎、膽石癥、腸梗阻治愈后2年內(nèi)未出現(xiàn)任何癥狀者，可不受限制。肝移植、消化道造瘺及其他消化系統(tǒng)嚴重疾病者不得上船工作。A.4泌尿系統(tǒng)疾病腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能不全者不得上船工作；腎小球腎炎、腎病綜合征治愈后2年內(nèi)未復發(fā)者，健康檢查周期不得超過1年；腎小球腎炎、腎病綜合征治愈5年內(nèi)未復發(fā)者，可不受限制。前列腺肥大合并尿路梗阻者不得上船工作；前列腺肥大合并尿路梗阻治愈后1年內(nèi)未復發(fā)者，健康檢查周期不得超過1年；3年內(nèi)未復發(fā)者，可不受限制。尿路結(jié)石并反復發(fā)生腎絞痛者不得上船工作；尿路結(jié)石治愈半年內(nèi)未復發(fā)者，健康檢查周期不得超過1年；尿路結(jié)石治愈1年內(nèi)未復發(fā)者以及腎結(jié)石無癥狀者，可不受限制。腎移植、膀胱造瘺及其他嚴重泌尿系統(tǒng)疾病者不得上船工作；腎移植穩(wěn)定，5年內(nèi)未出現(xiàn)排異反應者，健康檢查周期不得超過1年。尿常規(guī)輕度異常，經(jīng)醫(yī)學檢查未能發(fā)現(xiàn)重大隱患者可不受限制。A.5血液系統(tǒng)疾病各種溶血、出血性疾病，中度以上貧血者不得上船工作；輕度貧血或者上述血液性疾病治愈后2年內(nèi)未復發(fā)，健康檢查周期不得超過1年；3年內(nèi)未復發(fā)者，可不受限制。血常規(guī)輕度異常，經(jīng)醫(yī)學檢查未能發(fā)現(xiàn)重大隱患者，可不受限制。A.6內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病甲狀腺機能亢進或減退，且使用藥物控制不良者不得上船工作；治愈后1年內(nèi)未復發(fā)或者口服藥物控制良好者，健康檢查周期不得超過1年；2年內(nèi)未復發(fā)者，可不受限制。糖尿病血糖控制不良，或有嚴重并發(fā)癥者不得上船工作；糖尿病可以通過飲食、運動、口服藥物控制空腹血糖不高于7mmol/L，且未曾發(fā)生低血糖或者酮癥酸中毒者，可不受限制；糖尿病雖然可以通過飲食、運動、口服藥物控制空腹血糖不高于7mmol/L，但近兩年內(nèi)發(fā)生過低血糖或者酮癥酸中毒者，健康檢查周期不得超過1年；糖尿病需要注射胰島素控制者，僅限于在配備冷藏冰箱的船舶工作，健康檢查周期不得超過1年。其他嚴重內(nèi)分泌疾病，如重度及以上肥胖，影響船上正常工作或安全者不得上船工作。A.7神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇，病理性暈厥或原因不明的意識障礙，短暫腦缺血發(fā)作，偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛，及各種引起智力或肢體活動功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者不得上船工作；經(jīng)治療2年內(nèi)未復發(fā)者可上船工作，但不得履行值班職責，且健康檢查周期不得超過1年；5年內(nèi)未復發(fā)者，不受限制。A.8精神系統(tǒng)疾病夜游癥、嚴重的神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮癥以及其他各種類型精神病者，不得上船工作；經(jīng)治療2年內(nèi)未復發(fā)者可上船工作，但不得擔任船長職務和履行值班職責，且健康檢查周期不得超過1年。藥物性依賴或持續(xù)性濫用藥物者不得上船工作；經(jīng)治療停藥后，1年內(nèi)癥狀無復發(fā)者可上船工作，但不得擔任船長職務和履行值班職責，且健康檢查周期不得超過1年；有確切證據(jù)表明停止濫用藥物3年內(nèi)無癥狀復發(fā)者，可不受限制。酗酒者不得上船工作；經(jīng)治療后，1年內(nèi)無戒酒癥狀發(fā)作者可上船工作，但不得擔任船長職務和履行值班職責，且健康檢查周期不得超過1年；有確切證據(jù)表明戒酒后3年內(nèi)無戒酒癥狀發(fā)作者，可不受限制。A.9惡性腫瘤惡性腫瘤未治愈者不得上船工作；惡性腫瘤治愈后2年內(nèi)各種檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)征象者，健康檢查周期不得超過1年；5年內(nèi)各種檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)征象者，可不受限制。A.10運動系統(tǒng)疾病各類骨關節(jié)炎伴有嚴重功能障礙者，不得上船工作；口服藥物能控制癥狀者，健康檢查周期不得超過1年；經(jīng)治療癥狀輕微，在無藥物控制狀態(tài)下能安全地履行日常與應急職責者，可不受限制。嚴重骨質(zhì)疏松癥者不得上船工作。椎管狹窄伴有嚴重癥狀者不得上船工作；癥狀輕微，且通過口服藥物能夠控制癥狀者，健康檢查周期不得超過1年。引起肌力下降小于等于四級的各種疾病者不得上船工作。習慣性大關節(jié)脫位者不得上船工作。脊椎手術后脊柱不穩(wěn)定者不得上船工作。骨折愈合后雖有內(nèi)固定，但無癥狀和功能限制者可不受限制。引起肢體平衡、協(xié)調(diào)障礙的各種疾病者不得上船工作。A.11耳、鼻、喉疾病外耳道閉鎖、慢性非良性化膿性中耳炎及其他難以治愈的耳病，影響聽力者不得上船工作；慢性中耳炎，口服藥能夠控制，且聽力正常者，健康檢查周期不得超過1年?；加袊乐氐谋窍⑷?、鼻腔良性腫瘤者不得上船工作?；加须y以治愈影響吞咽、發(fā)聲功能的咽喉部疾病者不得上船工作。嚴重影響咀嚼功能和語言功能的口腔疾病者不得上船工作。A.12眼科疾病瞳孔變形、角膜、鞏膜、虹膜睫狀體疾病、眼內(nèi)肌運動障礙嚴重影響視覺功能者，不得上船工作。青光眼、白內(nèi)障和脈絡膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)性疾病嚴重影響視覺功能者不得上船工作；經(jīng)治療視覺恢復到本標準要求，且船上工作不會導致病情惡化者可上船工作，但不得履行瞭望職責，且健康檢查周期不得超過1年；白內(nèi)障治愈者可不受限制。A.13傳染性疾病患有《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的傳染病者，在傳染期內(nèi)不得上船工作。腸道傳染性疾病病原攜帶者、患有化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品或公共衛(wèi)生的疾病者不得在船擔任服務船員。A.14其他妊娠7個月以上或異常妊娠者不得上船工作。卵巢輸