新生兒機械通氣常規(guī)ppt

2015新生兒機械通氣常規(guī)整理課件整理課件2004年版“新生兒常頻機械通氣常規(guī)”，為我國新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用。10年來，由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(PS)普遍應(yīng)用，以及新生兒監(jiān)護病房(NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴(yán)重程度也發(fā)生了很大變化，機械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無創(chuàng)機械通氣的使用頻率明顯增加，對某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻機械通氣補救措施或首選治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布?xì)W洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南，并分別于2010、2013年進(jìn)行了2次修訂。2014年美國兒科學(xué)會更新了早產(chǎn)兒出生時的呼吸支持指南。背景整理課件CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進(jìn)行輔助呼吸。一、持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)整理課件(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡25～28周)，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需氣管插管機械通氣者)；(3)當(dāng)鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時需吸入氧氣分?jǐn)?shù)(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3時，動脈血氧分壓(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)<90%；1．應(yīng)用指征整理課件(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停；(5)RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定，撥出氣管導(dǎo)管后；(6)常頻或高頻機械通氣撤機后，出現(xiàn)明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。整理課件(1)呼吸窘迫進(jìn)行性加重，不能維持氧合，動脈血二氧化碳分壓(arterialpartialpressureofcarbondioxide,PaCO2)>60mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等；(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全等；(4)無自主呼吸者。此外，肺氣腫、氣胸、嚴(yán)重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主張使用。2．禁忌證整理課件CPAP壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置：通常為3～8，呼吸暫停(無肺部疾病)為3～4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過8～10cmH2O。氣體流量最低為患兒3～5倍的每分通氣量或5L/min。FiO2則根據(jù)TcSO2進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整。3．參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)整理課件尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但在FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸降低壓力，當(dāng)壓力<4～5cmH2O時，無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降，呼吸做功未增加時可考慮撤離。4．CPAP撤離整理課件(1)經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別是早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產(chǎn)房內(nèi)極早產(chǎn)兒，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP；(3)CPAP聯(lián)合PS是RDS更優(yōu)化管理方案；5．注意事項整理課件(4)CPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定時抽出殘留氣體，必要時可保持胃管持續(xù)開放；(5)經(jīng)鼻塞CPAP通氣的患兒，若病情允許，應(yīng)每4～6小時休息15～20min，以避免局部組織受壓或變形。整理課件近年來，NICU中早產(chǎn)兒使用CMV的頻率雖有所降低，但壓力限制–時間轉(zhuǎn)換–持續(xù)氣流作為CMV的主導(dǎo)模式，仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)、呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸氣時間、呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)值可根據(jù)病情需要設(shè)置和調(diào)節(jié)。二、常頻機械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)整理課件(1)頻繁的呼吸暫停，經(jīng)藥物或CPAP干預(yù)無效；(2)RDS患兒需使用PS治療時；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO2<50～60mmHg或TcSO2<85%(紫紺型先天性心臟病除外)；(4)PaCO2>60～65mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生兒。1．應(yīng)用指征整理課件由于NICU條件、設(shè)備和患兒疾病的程度、病程不同，呼吸機模式選擇會有一定的差異，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是較高。常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、PRVC等模式。2．呼吸機模式整理課件又稱間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)。是指呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸氣時間對患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間則允許患兒在PEEP的水平上進(jìn)行自主呼吸。該模式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突，即人機不同步，故可導(dǎo)致通氣不足或增加肺氣漏的危險。(1)間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)整理課件是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行機械通氣，即與患兒吸氣同步。SIMV解決了IMV的人機不同步現(xiàn)象，從而避免其不良反應(yīng)。(2)同步間歇指令通氣（SIMV）整理課件也稱為同步間歇正壓通氣，是一種輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式，當(dāng)患兒無自主呼吸時，將完全依賴控制通氣。有自主呼吸時，機械通氣輔助的頻率與自主呼吸的頻率相同；若自主呼吸較快時可發(fā)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或更改通氣模式。A/C模式所遞送的壓力或潮氣量由醫(yī)生預(yù)設(shè)；所設(shè)置的頻率作為在呼吸暫停或患兒不能觸發(fā)呼吸機時的支持和保障；該模式在撤機時不能以降低頻率實現(xiàn)，而只能逐漸降低PIP，或降低潮氣量實現(xiàn)。(3)輔助–控制通氣(assist/controlledventilation,A/C)：整理課件是一種壓力限制、流量切換、患兒自主呼吸觸發(fā)的通氣模式。在患兒自主呼吸時給予壓力輔助，當(dāng)吸氣流量降至25%時，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。PSV輔助患兒呼吸肌的活動，減少呼吸功，有助于呼吸機撤離。多數(shù)情況下，PSV多與SIMV聯(lián)合應(yīng)用，在SIMV間隙的自主呼吸給以支持，僅在患兒自主呼吸能力足夠強時可單獨使用。(4)壓力支持(pressuresupport,PSV)整理課件容量保證(volumeguarantee，VG)、壓力調(diào)節(jié)的容量控制模式(pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)等模式。在VG和PRVC模式，通過設(shè)定目標(biāo)潮氣量，呼吸機在一定范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)壓力，以滿足設(shè)定的潮氣量，從而避免容量損傷。其他模式整理課件初調(diào)參數(shù)因人、因病而異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去借鑒。參數(shù)設(shè)定是否適宜，應(yīng)密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況，動脈血氣分析是評價參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)。新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)：3．初調(diào)參數(shù)整理課件整理課件(1)當(dāng)患兒原發(fā)病好轉(zhuǎn)，感染基本控制，一般狀況較好，血氣分析正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自主呼吸。一般先降低FiO2和PIP，然后再降低呼吸頻率，同時應(yīng)觀察胸廓起伏、監(jiān)測SaO2及動脈血氣結(jié)果。(2)當(dāng)PIP≤18cmH2O，PEEP2～4cmH2O，頻率≤10次/min，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣結(jié)果正常，可考慮撤機。4．呼吸機撤離整理課件(1)鎮(zhèn)靜藥：當(dāng)患兒哭鬧或煩躁引起氧合不穩(wěn)定時，可以使用鎮(zhèn)靜藥物，急性期可使用嗎啡(0.05～0.10mg/kg)或芬太尼(1～3μg/kg)，慢性期可使用勞拉西泮(0.05～0.10mg/kg)或咪達(dá)唑侖(0.05～0.10mg/kg)。對于早產(chǎn)兒，盡量采用降低周圍環(huán)境光度、避免噪音及減少疼痛刺激等非藥物性作用；(2)肌松劑：對自主呼吸過強且鎮(zhèn)靜無效的患兒，可考慮使用泮庫溴銨[0.1mg/(kg·次)]或維庫溴銨[0.1mg/(kg·次)]；5．相關(guān)藥物應(yīng)用整理課件3)糖皮質(zhì)激素：一般不推薦對早產(chǎn)兒常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。對于日齡>12～14d，F(xiàn)iO2>0.6，且有呼吸機依賴的早產(chǎn)兒，可考慮使用短療程(7d)小劑量地塞米松：0.25mg/kg，每12小時1次，共4d，然后以0.05mg/kg，每12小時1次，共3d。地塞米松也用于拔管后的氣道水腫：共3次，首劑可在拔管前8～12h給予0.25mg/kg，然后間隔12h1次；整理課件(4)甲基黃嘌呤：咖啡因可顯著降低拔管失敗的概率，枸櫞酸咖啡因劑量為：負(fù)荷量20mg/kg，24h后給予維持量5～8mg/kg，每天1次；(5)利尿劑：目前沒有證據(jù)支持常規(guī)使用利尿劑可促進(jìn)撤機。整理課件(1)盡量縮短CMV時間，以減少并發(fā)癥及減輕肺損傷發(fā)生；(2)使用目標(biāo)潮氣量通氣，可縮短CMV時間；(3)患RDS早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，拔管后會發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機后給以鼻塞CPAP，可減少撤機后的再插管率。6．注意事項整理課件近年來，HFV用于治療新生兒呼吸衰竭，已逐漸被應(yīng)用于臨床，特別是對極低和超低出生體重兒，其可能降低BPD發(fā)生的作用日趨受到重視。三、高頻通氣(high–frequencyventilation,HFV)整理課件尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用于CMV失敗后補救性治療。如下情況下可考慮使用HFV：(1)肺氣漏綜合征：如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管胸膜瘺等；(2)某些先天性疾?。喝珉躔?、肺發(fā)育不良、嚴(yán)重胸廓畸形；(3)持續(xù)性肺動脈高壓：特別是需聯(lián)合吸入NO者；1．應(yīng)用指征整理課件(4)嚴(yán)重的非均勻性改變的肺部疾病，如胎糞吸入綜合征、重癥肺炎；(5)足月兒嚴(yán)重肺疾病應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)前最后嘗試；(6)早產(chǎn)兒RDS：在CMV失敗后可作為選擇性應(yīng)用，也可作為首選整理課件HFV使用及模式的選擇需要一定的臨床經(jīng)驗，其工作原理不同，但均以快速頻率送氣，小潮氣量快速疊加，提供持續(xù)張力維持肺容積增加，主要包括如下3種類型：(1)高頻噴射通氣(highfrequencyjetventilation,HFJV)：是高壓氣源通過小孔射氣管，以高頻率提供潮氣量而實現(xiàn)，所提供的潮氣量可大于或小于解剖無效腔，呼氣模式是被動的。HFJV可與CMV模式同時使用。2．呼吸機模式整理課件(2)高頻氣流阻斷通氣(highfrequencyflowinterrupterventilation,HFFIV)：是通過間歇阻斷高壓氣源，以高頻率提供較小潮氣量而實現(xiàn)，所提供的潮氣量大于或小于解剖無效腔，呼氣模式也是被動的。(3)高頻振蕩通氣(highfrequencyoscillationventilation,HFOV)：在目前新生兒HFV中使用頻率最高。與其他高頻呼吸機不同的是，HFOV呼氣模式是主動的，所提供的潮氣量一般小于解剖無效腔。整理課件(1)HFOV：①平均氣道壓力(MAP)：如插管后直接HFV，先選擇較低MAP(6～8cmH2O)，當(dāng)FiO2>0.4時，逐步緩慢增加(每次1～2cmH2O)以達(dá)到持續(xù)肺擴張、TcSO2>95%所需壓力；如從CMV過渡到HFV，MAP應(yīng)高于CMV時2～3cmH2O，肺氣漏綜合征患兒，MAP設(shè)置與CMV相同；②吸氣時間百分比：33%；③頻率：10～15Hz；一般體重越小，設(shè)置頻率越高；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PCO2而調(diào)定，初調(diào)值可設(shè)為MAP數(shù)值的2倍；⑤通過FiO2、MAP調(diào)控氧合，通過振幅調(diào)控PaCO2。3．初調(diào)參數(shù)整理課件(2)HFJV：①PEEP(MAP)：低于CMV時20%，一般為8～10cmH2O；②吸氣時間：0.02s；③頻率：7Hz；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PaCO2而調(diào)定。HFJV時背景CMV參數(shù)設(shè)置：①吸氣時間：0.4～0.5s；②頻率：2～10次/min；③PIP：與CMV時相同。整理課件精確地測量肺容積較為困難，一般通過動態(tài)拍攝胸片觀察橫膈位置和肺野透過度進(jìn)行評估。理想的肺充氣應(yīng)使橫膈位于第8后肋下緣，不超過第9、10肋間隙(如有肺氣漏，應(yīng)較無并發(fā)癥者高一肋間隙)4．肺充氣的評估整理課件尚無統(tǒng)一的HFV撤離標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇直接拔管脫機或CPAP，也可過渡到CMV再撤離。撤離前先下調(diào)FiO2，然后降低MAP，振幅根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)，呼吸頻率一般不需調(diào)節(jié)。對于極低出生體重兒，當(dāng)MAP<6～8cmH2O，F(xiàn)iO2<0.25～0.30，即可考慮撤機，對于體重較大新生兒，即使參數(shù)高于此值，也可撤機。如果過渡到CMV，一般PEEP＝5cmH2O，PIP<20cmH2O，潮氣量5～7ml/kg。5．呼吸機撤離整理課件(1)由于潛在并發(fā)癥，尤其是當(dāng)臨床醫(yī)生不太熟練掌握HFV時，不建議將其作為新生兒機械通氣支持的首選方法；(2)理想的振幅是以達(dá)到胸部的振動為宜，并同時通過胸片了解肺擴張狀態(tài)(右橫膈頂位于第8肋下緣，不超過第9、10肋之間)；(3)HFV時允許患兒自主呼吸的存在。6．注意事項整理課件1．氧合增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最簡單而直接的方法，提高PIP、PEEP、吸氣時間、呼吸頻率及潮氣量可增加MAP。目標(biāo)PaO250～80mmHg(早產(chǎn)兒50～