醫(yī)院感染預(yù)防控制新進展趙維仕

會計學(xué)1醫(yī)院感染預(yù)防控制新進展趙維仕醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的建立而出現(xiàn)，并隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸成為各級醫(yī)療機構(gòu)所面臨的突出的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)院感染的預(yù)防控制屬于《基礎(chǔ)護理學(xué)》的范疇，是我們護理人員必須掌握的重要內(nèi)容之一，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染是我們護理人員應(yīng)盡的職責(zé)。第1頁/共109頁醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重要性我國醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題衛(wèi)生部承諾五項行動預(yù)防和控制醫(yī)院感染與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范國家對醫(yī)院感染預(yù)防控制的要求醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路醫(yī)院感染控制措施第2頁/共109頁醫(yī)院感染的概念

什么是醫(yī)院感染？醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染爆發(fā)。

第3頁/共109頁一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的

重要性第4頁/共109頁醫(yī)院感染暴發(fā)血的教訓(xùn)：1998年，深圳婦兒醫(yī)院從4月3日—5月27日發(fā)生166名產(chǎn)婦剖宮術(shù)后傷口感染。原因：浸泡剪刀和刀片的戊二醛濃度配制錯誤（戊二醛正常使用濃度為2％，錯配濃度為0.137％），達不到消毒滅菌效果，浸泡的剪刀等器械被龜分支桿菌所污染，導(dǎo)致醫(yī)院感染。第5頁/共109頁

2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼球感染事件。上海市第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)生徐慶到宿州市立醫(yī)院為10名白內(nèi)障患者做了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，10名患者眼球均被綠膿桿菌感染，造成其中9人單眼球摘除。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該院環(huán)境布局不合要求，器械消毒使用不嚴(yán)格，做白內(nèi)障手術(shù)前做過一例外耳道的清創(chuàng)手術(shù)。感染爆發(fā)后相關(guān)人員停止執(zhí)業(yè)活動9月。提示：手術(shù)一定要嚴(yán)格分室或按照I－II－III類的順序進行。第6頁/共109頁2008年，西安交大第一附屬醫(yī)院發(fā)生了8名新生兒因醫(yī)院感染死亡事件。該院新生兒科8月28日—9月16日收治的94名新生兒患者中，有8名新生兒從9月5日—15日先后死于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信后，經(jīng)組織專家組調(diào)查認(rèn)為該事件是一起嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題：該院新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。第7頁/共109頁

同時，調(diào)查組對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶、奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。第8頁/共109頁

最后，醫(yī)院對每例死亡新生兒賠償了18萬。同時，該院院長、分管副院長，醫(yī)務(wù)科、護理部、感染辦及相關(guān)科室的主任、護士長、醫(yī)生等9人受處分。

感染暴發(fā)事件的啟示：

（1）醫(yī)院感染爆發(fā)事件并不遙遠，就可能發(fā)生在我們身邊！

（2）感染工作無小事，在沒有發(fā)生大的感染爆發(fā)或者不出現(xiàn)惡性事件的時候，所有的事情都是小事，而一旦發(fā)生，所有的小事都變成了天大的罪魁禍?zhǔn)住５?頁/共109頁

醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān)與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān)與醫(yī)院診療技術(shù)的發(fā)展有關(guān)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)第10頁/共109頁（一）與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān)

北京某三級綜合醫(yī)院2005年對213例死亡病例進行了系統(tǒng)性的回顧性調(diào)查，其中43.2％的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7.0％。第11頁/共109頁

（二）與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān)

1、延長病人的住院時間。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：VAP的發(fā)生可延長住院時間31天。有文獻報道，全國醫(yī)院感染平均每例住院天數(shù)延長15～18天。這樣不但增加病人痛苦，而且還增加家庭人員的陪護誤工等直接和間接的經(jīng)濟損失，同時還降低醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，浪費醫(yī)療資源。第12頁/共109頁2、增加了醫(yī)療費用。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對SICU氣管插管或氣管切開的研究表明：每例病人醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用18368.1元。如果醫(yī)保實行單病種付費，超出部分將由醫(yī)院支付。

國內(nèi)報道：全國每年約有500萬患者出現(xiàn)醫(yī)院感染，平均每例醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用是2400～3200元，合計每年增加醫(yī)療費用可達150億元人民幣，遠遠超出我國每年對衛(wèi)生事業(yè)的投入。第13頁/共109頁

從以上闡述的額外增加費用就可以看出，只要能很好地控制醫(yī)院感染就能帶來顯著的效益。據(jù)調(diào)查，醫(yī)院感染率只要降低0.3%，所節(jié)約的費用就可支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究

所需要的一切費用；醫(yī)院感染率降低1%，所節(jié)省的醫(yī)療費用既可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控研究

所需要的一切費用，還可以支付醫(yī)院感染監(jiān)控人員的工資。事實上醫(yī)院感染有50%是可以預(yù)防的。第14頁/共109頁（三）與醫(yī)院診療技術(shù)的發(fā)展有關(guān)

醫(yī)院規(guī)章制度不健全，缺少必要的技術(shù)操作規(guī)范、工作流程和工作記錄。醫(yī)院手術(shù)室的布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌技術(shù)的基本要求，手術(shù)器械的消毒滅菌工作沒有達到標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)介入技術(shù)的開展，如各種腔鏡，導(dǎo)管等的使用，均可能導(dǎo)致醫(yī)院感染。第15頁/共109頁（四）與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)

1、SARS的全球爆發(fā)流行

醫(yī)務(wù)人員的感染率占總發(fā)病人數(shù)的23％2、人高致病性禽流感3、甲型H1N1流感4、其它：HIV、HCV由于輸血、血液透析等引起的傳播說明原有的傳染病病原體在不斷演變；耐藥菌株在不斷產(chǎn)生；還有許多未被人類發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識的感染性疾病。第16頁/共109頁由此可見：人類在防控醫(yī)院感染方面任重道遠！因此，做好預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作，不僅對提高治愈率，降低傷殘率，減少患者和醫(yī)院的經(jīng)濟損失具有重要的現(xiàn)實意義，同時也是提高醫(yī)院整體管理水平的重要手段。第17頁/共109頁二、我國醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和存在問題

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中國醫(yī)院感染現(xiàn)狀：

1、醫(yī)院感染總體發(fā)病率下降，8.6%VS5%

2、侵襲性操作相關(guān)感染增加，如呼吸機相關(guān)肺炎（我國VAP發(fā)病率是美國的5—10倍）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、透析相關(guān)感染等）

3、手術(shù)相關(guān)感染增加，如：手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎等；

4、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染顯著增加，危害還在不斷加重；

5、機會性感染（曲霉、肺孢子菌等引起）增加；

第19頁/共109頁6、血源性感染（HBV、HCV、HIV）隱患依然存在；

7、消毒、滅菌措施不當(dāng)導(dǎo)致感染暴發(fā)時有發(fā)生；

8、社區(qū)起源而在醫(yī)院內(nèi)傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視；

9、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出第20頁/共109頁

存在的問題：1、環(huán)境污染日趨嚴(yán)重；2、易感人群增多：免疫力低下的疾?。喝缣悄虿　⒏斡不?、腫瘤、HIV等;

3、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識不足：醫(yī)院感染防控意識普遍較低，是形式上的重視和實際內(nèi)容上的輕視，把感控工作當(dāng)作是一種負(fù)擔(dān)或者僅僅是用來應(yīng)付檢查;4、對于醫(yī)院感染管理的投入與要求差距太遠，即使有投入也因為支出等原因使落實受到限制；第21頁/共109頁

5、醫(yī)院感染的監(jiān)測落實不到位：特別對于耐藥菌的監(jiān)測，呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），留置導(dǎo)尿管所致泌尿系的感染（UTI）等三管感染的監(jiān)測，手術(shù)切口部位感染等監(jiān)測開展不到位，等等。6、基礎(chǔ)設(shè)施遠遠落后于醫(yī)院感染管理的要求：布局、流程不合理，隔離措施和設(shè)施落后。7、抗生素使用和管理混亂：使用抗生素的種類混亂、超標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素、抗生素使用時間不符合疾病的發(fā)展階段及藥物本身的代謝等。

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正因為以上這些問題，使醫(yī)院感染發(fā)病率居高不下，惡性爆發(fā)事件頻發(fā)，耐藥菌泛濫。但自SARS以后，中國的醫(yī)院感染控制受到空前的關(guān)注和重視，但是依然存在嚴(yán)重問題，如何走出感染管理的困境，值得我們醫(yī)務(wù)人員深思……第23頁/共109頁三、衛(wèi)生部承諾五項行動預(yù)防和控制醫(yī)院感染

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2007年，中國正式加入WHO發(fā)起的全球患者安全倡議活動，我國衛(wèi)生部承諾5項行動預(yù)防控制醫(yī)院感染第25頁/共109頁

1、重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項工作；

2、在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；

3、不斷完善并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，促進醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化；

4、堅持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，在加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預(yù)防工作；

5、進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同合作、分享醫(yī)院感染預(yù)防和控制的成功經(jīng)驗和技術(shù)。第26頁/共109頁四、與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范第27頁/共109頁

（一）相關(guān)法律法規(guī)

《醫(yī)院感染管理辦法》于2006年頒布實施旨在加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

《消毒管理辦法》2001年由衛(wèi)生部重新修訂頒布實施。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購進消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，有嚴(yán)格的使用登記制度。第28頁/共109頁《醫(yī)療事故處理條例》明確提出醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好醫(yī)院感染管理工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障病人的安全。舉證倒置要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等相關(guān)管理規(guī)定?！夺t(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防醫(yī)院感染，防止對醫(yī)務(wù)人員和社會的危害。第29頁/共109頁

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒管理制度、采取科學(xué)有效的措施處理污水，預(yù)防和減少醫(yī)院感染?！蹲o士條例》指出，護士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。第30頁/共109頁

《中華人民共和國傳染病防治法》

醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員承擔(dān)醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。醫(yī)療機構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、建筑設(shè)計和服務(wù)流程應(yīng)當(dāng)符合預(yù)防傳染病醫(yī)院感染的要求。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，對使用的醫(yī)療器械進行消毒或滅菌；對按照規(guī)定使用的一次性醫(yī)療器具，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。第31頁/共109頁

（二）相關(guān)的技術(shù)規(guī)范

1、GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

2、WS/T312—2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

3、WS/T367—2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》

4、WS/T368—2012《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

5、WS310.1—2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》

第32頁/共109頁6、WS310.2—2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》7、WS310.3—2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》8、WS/T311—2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》9、WS/T313—2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》第33頁/共109頁

10、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》11、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》12、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》13、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》第34頁/共109頁五、國家對醫(yī)院感染預(yù)防控制的要求第35頁/共109頁（一）衛(wèi)生部[2007]7號文件：關(guān)于進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》的通知要求：醫(yī)療機構(gòu)要及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染爆發(fā)事件，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者，并按照要求及時進行報告和處理。避免醫(yī)院感染爆發(fā)惡性事件的發(fā)生。要求二級醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇1個科室開展目標(biāo)性監(jiān)測；在神經(jīng)外科、心胸外、普外科中至少選擇1個科室開展目標(biāo)性監(jiān)測。第36頁/共109頁（二）衛(wèi)生部2008年8月下發(fā)文件：關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知強調(diào)：

加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：操作前手衛(wèi)生與操作完畢之后在整理物品之前的手衛(wèi)生同等重要嚴(yán)格實施隔離措施，與傳染病的隔離同等重要切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)：提高其對醫(yī)院感染控制的認(rèn)識第37頁/共109頁（三）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（2009）及醫(yī)院感染評價指南（2008年版）要求：積極做好醫(yī)院感染各項監(jiān)測的工作

醫(yī)院感染管理部分評價指標(biāo)：清潔手術(shù)（Ⅰ類手術(shù)）切口感染率≤1.5％（原0.5％）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％（原醫(yī)院感染率≤7％或8％）漏報率不再硬性統(tǒng)計（原≤20％），可根據(jù)醫(yī)院情況自行決定是否開展漏報率的監(jiān)測。第38頁/共109頁（四）病原體耐藥菌的不斷增加也要求必須加強醫(yī)院感染的防控工作耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)凝固酶陰性葡萄球菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜?內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌第39頁/共109頁病原體耐藥菌不斷增加的原因：抗菌藥物的不合理使用：手衛(wèi)生落實不到位：醫(yī)務(wù)人員的手就成為病原體的傳播媒介，不但導(dǎo)致病原體的直接傳播，用手接觸過的物品（診療器械及日常用物）或物表（各種臺面或門把手等）也會造成病原體的間接傳播。

因此，要求在實際工作中不能把落實手衛(wèi)生的措施僅僅當(dāng)作一種形式，一定要按照要求洗手或者進行手消毒。防止病原體通過醫(yī)務(wù)人員的手進行傳播：第40頁/共109頁（五）醫(yī)院感染原因分析也要求強化醫(yī)院感染防控工作醫(yī)院感染的發(fā)生，大多不是單一因素引起醫(yī)院感染很多發(fā)生在常規(guī)工作中醫(yī)院感染有時是醫(yī)護間或醫(yī)患間溝通不良所致醫(yī)院感染很多由于醫(yī)護人員不用心，未依標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行所造成醫(yī)院感染很多系因缺乏安全的工作環(huán)境所引起醫(yī)院感染很多系因醫(yī)護人員專業(yè)能力不足所致醫(yī)院感染有時系概念錯誤，醫(yī)院管理不當(dāng)所致

問題在哪里？第41頁/共109頁六、醫(yī)院感染控制的新觀念、新思路

第42頁/共109頁（一）醫(yī)院感染的發(fā)生“零寬容”醫(yī)院感染已成為評價醫(yī)療質(zhì)量的主要指標(biāo)強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的五個“零”的同時醫(yī)療服務(wù)零投訴醫(yī)療質(zhì)量零差距醫(yī)療技術(shù)零缺陷醫(yī)患關(guān)系零距離病人隱私零暴露也強調(diào)醫(yī)院感染的發(fā)生“零”寬容

第43頁/共109頁醫(yī)院感染“零寬容”的含意1、“零寬容”意味著絕不寬容。

“零寬容”理念要求醫(yī)院感染管理中不再認(rèn)為醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，我們對待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為不該發(fā)生，即使發(fā)生也要追根溯源，了解原因，朝“零發(fā)病”方向努力。2、意味著可預(yù)防的醫(yī)院感染就不再是“可接受的”，僅僅低于國家平均感染水平并不足夠好；3、意味著不僅僅降低“率”，更在于盡可能避免每個可預(yù)防醫(yī)院感染案例的發(fā)生。第44頁/共109頁4、意味著每一位醫(yī)院工作人員均有責(zé)任進行醫(yī)院感染的預(yù)防

第45頁/共109頁（二）“感染控制”更改為“感染預(yù)防”

新理念：通過主動干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險因素和發(fā)病是當(dāng)前國際感控工作的熱點和重點預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生

干預(yù)：改變流程或方法、引進新技術(shù)

減少或控制危險因素

確定引起醫(yī)院感染的危險因素第46頁/共109頁例如：通過一系列干預(yù)措施，預(yù)防外科手術(shù)部位感染（SSI）1、根據(jù)指南預(yù)防性使用抗生素；—術(shù)前0.5-1小時使用抗生素—24小時內(nèi)停用抗生素—正確選用抗生素品種2、正確的脫毛方法：避免不必要的備皮，術(shù)前即刻、減少損傷；3、手術(shù)期間給患者保暖；4、圍術(shù)期血糖控制正常水平；5、縮短術(shù)前住院時間；第47頁/共109頁關(guān)于預(yù)防性使用抗生素：通過對2847例手術(shù)切口感染情況的統(tǒng)計結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用。給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2—24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0—3小時內(nèi)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3—24小時3.3%第48頁/共109頁手術(shù)區(qū)域備皮問題關(guān)于手術(shù)區(qū)域備皮與切口感染的關(guān)系備皮方法剃毛備皮5.6%

脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前＞20%

術(shù)前24小時內(nèi)7.1%

術(shù)前即刻3.1%方法/時間術(shù)前即刻剪毛1.8%

術(shù)前晚剪/剃毛4.0%

第49頁/共109頁關(guān)于術(shù)中保暖200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組：常規(guī)術(shù)中加溫護理（保持平均

34.70C平均溫度直到送入PACU）處理組：積極加溫（平均36.60C）結(jié)果：對照組SSI發(fā)生率19%

處理組SSI發(fā)生率6%第50頁/共109頁預(yù)防CR-BSI的一系列措施：1、留置導(dǎo)管術(shù)時最大無菌屏障；2、洗必泰皮膚消毒；3、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺；4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則；5、每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管；6、插管后護理。第51頁/共109頁美國目前推行的預(yù)防VAP的措施1、床頭抬高至少30度；2、每天1次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機；3、盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物；4、口腔護理，每2—6小時用洗必泰沖洗口腔；5、深靜脈血栓預(yù)防；6、插管氣囊上方分泌物的吸引。第52頁/共109頁VAP預(yù)防措施的證據(jù)半臥位：將頭部的床抬高30—45度（1）仰臥位與半臥位VAP發(fā)生率分別為23%和5%（2）機械通氣患者床頭抬高15—30度沒有預(yù)防VAP的效果第53頁/共109頁口腔衛(wèi)生的方法目前臨床常用的擦拭法對機械通氣的患者進行口腔衛(wèi)生時，由于口咽部分泌物較多，口腔安置氣管插管，患者容易躁動，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生質(zhì)量不高。有人研究使用沖洗法代替擦拭法進行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)、沖洗、振蕩，使附著于咽部、口腔粘模、舌、齒縫的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，在給予常規(guī)的口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。第54頁/共109頁

有研究文獻報道認(rèn)為：使用聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管可有效預(yù)防VAP，減少機械通氣時間和ICU停留時間。第55頁/共109頁（三）醫(yī)院感染的監(jiān)測強調(diào)過程監(jiān)測和目標(biāo)監(jiān)測目前我國全面綜合性監(jiān)測存在的問題：1、收集全院住院病人醫(yī)院感染相關(guān)信息資料，消耗大量資源，導(dǎo)致沒有人力和時間開展更為重要的醫(yī)院感染預(yù)防措施的落實2、由于人力不足，許多醫(yī)院出現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，漏報現(xiàn)象嚴(yán)重3、醫(yī)院感染調(diào)查，缺少危險度調(diào)整4、缺少深層次目標(biāo)監(jiān)測，影響薄弱環(huán)節(jié)暴露和進一步采取措施同時，HIS信息系統(tǒng)對醫(yī)院感染監(jiān)測帶來極大便利。第56頁/共109頁對普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果的認(rèn)識：1、普通病區(qū)絕大多數(shù)細(xì)菌與醫(yī)院感染無明顯關(guān)系2、采樣時普通沉降法，臨床操作經(jīng)常不規(guī)范3、使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳，培養(yǎng)時間不一致4、培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)的處置方法不科學(xué)、不規(guī)范第57頁/共109頁一些目標(biāo)監(jiān)測理念的改變欲得好結(jié)果，先謀好過程：由關(guān)注“結(jié)果”的監(jiān)測轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程”的監(jiān)測手指皮膚帶菌數(shù)量

手衛(wèi)生依從性手術(shù)部位感染的發(fā)病率

預(yù)防手術(shù)部位感染措

施的執(zhí)行情況醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率

半臥位執(zhí)行情況醫(yī)院感染發(fā)病率

預(yù)防醫(yī)院感染有效干預(yù)措

施實施情況第58頁/共109頁根據(jù)《重慶市二級醫(yī)院感染評審標(biāo)準(zhǔn)》，二級醫(yī)院感控監(jiān)測項目至少包括：1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)每年至少開展1次。院感現(xiàn)患率≤8%；2、針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素開展：手術(shù)部位感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等至少2個項目的目標(biāo)性監(jiān)測；（目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上）第59頁/共109頁3、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測；4、抗菌藥物應(yīng)用及耐藥菌監(jiān)測；5、微生物標(biāo)本送檢率監(jiān)測；6、按照國家相關(guān)規(guī)定定期開展衛(wèi)生學(xué)檢測。第60頁/共109頁七、醫(yī)院感染控制措施第61頁/共109頁控制醫(yī)院感染措施包括：

1.醫(yī)院感染監(jiān)測（環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、發(fā)病率）

2.手衛(wèi)生規(guī)范；

3.隔離技術(shù)；

4.消毒與滅菌；

5.抗生素合理使用；

6.醫(yī)療廢物安全處理；

7.職業(yè)安全防護。第62頁/共109頁（一）手衛(wèi)生

醫(yī)院感染的3個環(huán)節(jié)：洗手可以切斷傳播途徑，達到預(yù)防醫(yī)院感染的目的宿主

傳播途徑傳染源第63頁/共109頁手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關(guān)系在醫(yī)院里，通過我們的手接觸周圍環(huán)境、物體表面，引起病原體傳播的機率為：大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌100%白色念珠菌90%鼻病毒61%甲型肝炎33%輪狀病毒16%

有研究證明，嚴(yán)格實施手衛(wèi)生規(guī)則，正確的洗手可以阻斷30－40％的醫(yī)院感染。第64頁/共109頁不是每個醫(yī)務(wù)人員都知道手上有哪些細(xì)菌？護士、醫(yī)生做一個簡單的操作都可能增加手上的細(xì)菌100-1000個，例如：把病人從床上扶起來測量血壓和脈搏接觸病人的手幫病人翻身接觸病人的衣服和床單接觸床頭柜、床墊、輸液泵第65頁/共109頁

手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染的最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的措施。

手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員自我防護的最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法。

手衛(wèi)生也是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的最重要的措施。

是！第66頁/共109頁

手衛(wèi)生的基本概念：

指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手。洗手是一個去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的過程。正確的洗手可去除手部90%以上的細(xì)菌，衛(wèi)生手消毒：指的用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。第67頁/共109頁洗手應(yīng)具備的設(shè)施：流動水水龍頭：院感重點部門應(yīng)配備非手觸式應(yīng)配備清潔劑，宜使用一次性包裝，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒干手物品或設(shè)施，最好是紙質(zhì)不產(chǎn)塵的干手巾。速干手消毒劑洗手流程圖第68頁/共109頁醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或用速干手消毒劑：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。第69頁/共109頁手衛(wèi)生應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂﹙皂液﹚和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。第70頁/共109頁下列情況應(yīng)先洗手，后手消毒接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。第71頁/共109頁外科手消毒應(yīng)遵循的原則先洗手，后消毒。不同患者的手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。第72頁/共109頁洗手依從性差的個人因素洗手液對皮膚有刺激性，易使皮膚干燥。缺乏洗手池/或洗手池設(shè)置不方便。缺乏皂液和紙巾。太忙/時間不夠。人手不夠/太擁擠。認(rèn)為病人醫(yī)院感染的風(fēng)險較低。難！手衛(wèi)生依從性低第73頁/共109頁洗手方式洗手次數(shù)洗手耗用時間/次洗手耗用時間/天結(jié)果肥皂+水7次/小時=56/8H60秒/次56分鐘無水洗手液7次/小時=56/8H20秒/次18分鐘為什么推廣使用速干手消毒劑？（8小時/班/護士）第74頁/共109頁速干手消毒劑的特點：

速干手消毒劑作用快速、使用方便可以節(jié)約工作時間、提高效益具有出色的殺菌效果加入了護膚成分可以提高醫(yī)護人員對洗手規(guī)范的依從性第75頁/共109頁放下舊的包袱，接受新的理念

工作中告訴自己健康在你我手中！可以問一下自己你今天洗手了嗎？可以問一下自己你給病人提供的服務(wù)是清潔的嗎？第76頁/共109頁明白一點有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針穿透一層乳膠或聚乙烯手套，醫(yī)護人員接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50％以上。即使戴手套仍有20%的感染率，雙層手套可使感染率降至0.5%以下。戴手套不能代替洗手，脫手套后仍要洗手。革新：不再使用消毒劑進行手的浸泡消毒（不科學(xué)，對醫(yī)護人員的手腐蝕大，不人性化），而是應(yīng)用手消毒劑進行手消毒。第77頁/共109頁（二）醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

定義：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。第78頁/共109頁

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本特點：1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；2.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。3.強調(diào)雙向防擴，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；4.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。第79頁/共109頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)物品：手套、口罩、防護面罩、隔離衣、防水皮裙、靴子等。第80頁/共109頁

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體措施：1、進行有可能接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等操作時必須戴手套，操作完畢脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒；2、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩和防護眼鏡或者面罩；3、在有可能發(fā)生血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到醫(yī)務(wù)人員的身體時，應(yīng)穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；第81頁/共109頁4、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損時，必須處理戴雙層手套；5、使用所有的銳器時應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；6、對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確消毒措施；7、禁止將針帽罩回針頭；8、將用過的針頭或銳器放入耐刺的利器盒中；9、禁止用手接觸用過的針頭和刀片等。第82頁/共109頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在保護病人的同時保護好自己，白求恩式的奮不顧身的獻身精神是不可取的。

你被針扎過嗎？你被病人的血液、體液等污染過手或其它部位嗎？你現(xiàn)在采取了哪些防護措施？第83頁/共109頁標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

據(jù)調(diào)查研究：銳器傷特別是針刺傷已成為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的最主要途徑，80.6%的人發(fā)生過針刺傷，人均3.5次，其中74.5%被污染針頭刺傷。一次污染針刺傷暴露的幾率：可有2-40%暴露于HBV，3-10%暴露于HCV，0.2-0.5%暴露于HIV。第84頁/共109頁（三）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護

醫(yī)護人員置身于一種高風(fēng)險的作業(yè)環(huán)境之中；職業(yè)感染100％與感染性體液、血液、排泄物接觸有關(guān)，其中95％因銳器刺傷所致；護士是銳器傷害的主要群體；在針刺傷事件中，護士占了2/3；美國CDC統(tǒng)計,每年衛(wèi)生行業(yè)中被針刺傷有60-80萬人次；第85頁/共109頁職業(yè)感染－血源性傳播病原體主要的傳播途徑:

1.針刺傷(帶管腔的銳器、帶血的空針、深部的刺傷)

2.銳器割傷

3.經(jīng)破損的皮膚或黏膜第86頁/共109頁血源性傳播疾病在職業(yè)感染中極容易被忽視⊙在醫(yī)院中血源性傳播疾病的病人多；

（HIV、HBV、HCV、梅毒病原攜帶者）⊙在治療護理時并不知道他們是感染病人；

（檢查結(jié)果之前,診斷不明確,特別是窗口期.）⊙沒有采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；

職業(yè)感染的發(fā)生率高，危險性大！第87頁/共109頁職業(yè)感染－血源性傳播疾病－重在預(yù)防

1、提高認(rèn)識，創(chuàng)建安全文化。

2、認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；

3、計劃免疫:乙肝疫苗

4、職業(yè)暴露后的預(yù)防

(緊急處理、后續(xù)診治、醫(yī)學(xué)追蹤)第88頁/共109頁發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施局部處理暴露后的處理第89頁/共109頁局部處理（以銳器傷為例）1、保持鎮(zhèn)靜。2、迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套。3、應(yīng)當(dāng)在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能多的擠出損傷處的血液，再（同時）用肥皂流水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。如為完整的粘膜應(yīng)用流動的清水沖洗污染部位，暴露的粘膜，則反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、碘伏（安爾碘）、酒精消毒受傷部位，并包扎傷口。第90頁/共109頁暴露后的處理對于HBV易感者受到HBV污染的針刺傷，24h內(nèi)（最遲不超過7天）應(yīng)注射乙型病毒性肝炎免疫球蛋白（按每公斤體重注射8－10IU/kg,隔月再注射1次）和進行乙型肝炎疫苗預(yù)防接種（全程免疫），并對被刺傷者定期跟蹤檢測。第91頁/共109頁暴露后的處理對于被HIV污染的針刺傷應(yīng)預(yù)防性用藥，用藥時間原則上越快越好。衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》指出，最好在4h內(nèi)實施，最遲不得超過24h；即使超過24h，也應(yīng)實施預(yù)防性用藥。根據(jù)暴露分級情況，分別使用基本用藥程序（即服用逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：如拉米夫定300mg/次，每日2次，連續(xù)使用28d）或強化用藥程序（在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時使用一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療量，連續(xù)使用28d）。在暴露后第4周、8周、12周及6個月時對HIV抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄HIV感染的早期癥狀。個別病例需將抗體檢測時間延長至1年。第92頁/共109頁具體操作中相關(guān)的醫(yī)院感染控制措施

第93頁/共109頁（一）外科傷口的感染控制措施抗生素的應(yīng)用時間：強調(diào)圍手術(shù)期用藥，術(shù)前30分鐘-1小時應(yīng)用抗生素比提早或術(shù)后應(yīng)用效果要好很多。術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備：（１）如果毛發(fā)不影響手術(shù)操作不再建議刮（剃）除毛發(fā)，而只需要進行皮膚的清潔（２）如需去除毛發(fā)，建議剪除，剪除要比刮（剃）除引發(fā)切口感染的機會少（３）刮（剃）除毛發(fā)備皮，注意不要劃傷皮膚，如果超過２４小時，建議重新備皮。第94頁/共109頁手術(shù)室的管理:（１）布局要合理（2）連臺手術(shù)之間最好間隔30分鐘，消毒后方可連接下臺手術(shù)（3）手術(shù)器械滅菌要規(guī)范：包括各種介入內(nèi)鏡（4）外來器械管理要規(guī)范，植入物要有滅菌標(biāo)記（5）全麻病人的氣管插管一次性使用。加強無菌觀念，注意無菌操作：換藥和備物嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)范，并做好用后物品的處置。第95頁/共109頁

（二）呼吸系統(tǒng)感染的控制措施人工氣道的管理：濕化液須用無菌液體，并保證每24h更換一次。呼吸機的各連接管需嚴(yán)格消毒備用，24h更換一次；近端呼吸機連接管位于最高位置，嚴(yán)禁管路內(nèi)濕化液倒入氣道，呼吸機內(nèi)的冷凝水應(yīng)及時清除，注意勿使其倒流引起患者誤吸。且勿過渡頻繁分離呼吸機與后裝置，更換氣管套管不應(yīng)短于48h。第96頁/共109頁氧氣裝置：連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水專人持續(xù)使用的的一次性氧氣管，每周更換2次。吸痰護理：操作者應(yīng)注意清潔雙手，嚴(yán)格遵守吸痰操作規(guī)程，同時保證吸痰管一次一管。吸引器連接管頭每天清洗消毒，遵循先氣道后口腔的原則，以降低醫(yī)源