抗生素相關(guān)性艱難梭菌偽膜性腸炎

艱難梭菌相關(guān)性偽膜性腸炎治療方法探討

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艱難梭菌偽膜性腸炎VS為厭氧菌，是一種革蘭陽性芽胞桿菌，可存活于水、土壤、蔬菜、狗、貓?bào)w內(nèi)及醫(yī)院環(huán)境中，其芽胞在醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員手上至少可存活6個(gè)月。艱難梭菌也是人類腸道正常菌群。

絕大多數(shù)于1983年由Finny首先描述是一種主要發(fā)生于結(jié)腸也可累及小腸粘膜的急性滲出性、壞死性炎癥，因可在壞死粘膜上形成偽膜而得名。編輯ppt艱難梭菌感染（CDI）感染臨床上可表現(xiàn)為無癥狀攜帶或輕度腹瀉，典型的可表現(xiàn)為偽膜性腸炎，嚴(yán)重的甚至可危及生命，已成為保健相關(guān)感染性腹瀉中最常見的致病菌，并且艱難梭菌的感染已經(jīng)逐漸取代耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在醫(yī)療保健相關(guān)性感染的首要地位，近年流行病學(xué)研究顯示，一種高毒力艱難梭菌菌株NAP1/BI/027，導(dǎo)致北美及歐洲各國爆發(fā)流行CDI。加強(qiáng)預(yù)防、控制和治療CDI成為了公共醫(yī)療衛(wèi)生面臨的重要問題。參考文獻(xiàn)：為什么關(guān)注CDI？編輯ppt已經(jīng)確定的CDI風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡大于65歲；近期（小于4周）住院或者在長期醫(yī)療系統(tǒng)停留；近期（小于4周）有抗生素使用史，尤其是廣譜或者多重抗生素使用史；免疫抵制；先前曾經(jīng)發(fā)生CDI；影響胃腸道微生態(tài)穩(wěn)定的醫(yī)療行為。此外，還包括近年來發(fā)現(xiàn)的一些危險(xiǎn)因素：（1）有伴隨疾病，如IBD、活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎等；（2）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如各臟器衰竭等；（3）長期使用抗腫瘤藥物；（4）長期使用抑酸藥，尤其是質(zhì)子泵抵制劑；（5）近期內(nèi)有胃腸道手術(shù)史；（6）近期使用飼管喂養(yǎng)或給藥；（7）長期通便灌腸、使用促胃腸蠕動(dòng)及糞便軟化藥等；（8）住院時(shí)間大于4周；（9）癥狀發(fā)生前8周內(nèi)曾門診看病或小手術(shù)；（10）8周內(nèi)有到外地旅游者；（11）和近期住過院患者有接觸。早期發(fā)現(xiàn)和鑒別這些高危險(xiǎn)因素，有利于早期治療方案的優(yōu)化及改善預(yù)后。編輯ppt

抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的發(fā)展發(fā)生大量應(yīng)用抗生素正常腸道菌群失調(diào)難辨梭狀芽孢桿菌繁殖產(chǎn)生毒素腸粘膜壞死急性纖維素滲出性炎癥形成偽膜樣改變編輯ppt

一.幾乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代頭孢最為常見

抗生素致病特點(diǎn)

二.聯(lián)合用藥比單一用藥致病率更高三.抗生素抑制了腸道正常菌群，使艱難梭菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病四.患PMC患者多有基礎(chǔ)疾病，常見的是手術(shù)后，特別是胃腸道癌腫手術(shù)后，以及其他嚴(yán)重疾病如腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、敗血癥、接受他克莫司（一種新型免疫抑制劑）治療的腎移植患者等患者參考文獻(xiàn)：梁春杰，楊雪英，黃大鳴，等.抗生素相關(guān)性腹瀉臨床研究（J）.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004,14（11）：1279-1282.編輯ppt難辨梭狀芽孢桿菌毒素分類艱難梭菌毒素A毒素B毒素C毒素D毒素E二元毒素也稱為腸毒素，能引起腸粘膜分泌增多甚至出血為細(xì)胞毒素，可以刺激單核細(xì)胞釋放炎性因子。直接破壞腸壁細(xì)胞，引起炎性反應(yīng)，進(jìn)而使腸粘膜細(xì)胞變性、凋亡、壞死、和脫落具體功能不是很了解為一種腺苷二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，它的毒力比其他毒素都強(qiáng)，與艱難梭菌相關(guān)性腹瀉發(fā)病密切相關(guān)編輯ppt致病機(jī)理

毒素A毒素B毒素A能誘導(dǎo)結(jié)腸產(chǎn)生最初損傷，即損壞絨毛頂端和刷狀緣膜，最后導(dǎo)致整個(gè)粘膜的腐蝕。毒素B并沒有明顯的腸毒素活動(dòng)。毒素A將腸上皮細(xì)胞破壞后，毒素B才可以進(jìn)入組織。因此，毒素B被認(rèn)為是在腸壁破壞后發(fā)揮作用的，即在致病過程中，毒素A作為首要的毒力因子，而毒素B則為一附屬的毒力因子。但在致病過程中起主要作用的毒力因子是毒素B。

協(xié)同參考文獻(xiàn)：李先平.李文革.王晶，等.中美艱難梭菌A-B-株毒力編碼區(qū)域轉(zhuǎn)錄及B毒素表達(dá)的研究（J）.中國感染控制雜志，2011.13（2）：65~70.編輯ppt二元毒素：近年的研究還發(fā)現(xiàn)CDT可以誘發(fā)宿主細(xì)胞表面微管凸起的形成，有利于艱難梭菌粘附、定植在表皮細(xì)胞。但并非所有的艱難梭菌都產(chǎn)生CDT，目前研究較多的產(chǎn)生CDT的艱難梭菌是在歐美暴發(fā)流行的027和078型高毒力致病菌。非毒素毒力因子：非毒素的毒力因子在艱難梭菌的致病中也發(fā)揮著重要作用。目前其研究涉及與艱難梭菌黏附、定植、免疫逃避、孢子產(chǎn)生有關(guān)的一些毒力因子。非毒素性毒力因子的研究對(duì)認(rèn)清艱難梭菌的致病機(jī)制及相關(guān)疫苗的研究有著重要的潛在價(jià)值。編輯ppt偽膜性腸炎診斷要點(diǎn)：在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內(nèi)，突然出現(xiàn)無紅細(xì)胞的粘液腹瀉或腹部手術(shù)后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)想到本病。通過乙狀結(jié)腸腸鏡檢查，見到偽膜及糞中細(xì)胞毒素測(cè)定陽性可迅速獲得診斷。編輯ppt偽膜性腸炎的治療臨床診斷PMC后立即停用引發(fā)CD感染的抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，改用對(duì)原發(fā)病原因致病菌敏感的抗生素，較輕者停用抗生素后腸道微循環(huán)可逐漸恢復(fù)，嚴(yán)重者需藥物治療。治療要點(diǎn)1.支持治療：補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、調(diào)節(jié)酸堿平衡、輸血、補(bǔ)充白蛋白等。2.胃腸內(nèi)營養(yǎng):胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道粘膜的完整，應(yīng)首先糾正已存在的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，使血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上逐步補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，以減輕腹脹、腹痛、腹瀉等反應(yīng)。編輯ppt3.微生態(tài)制劑:應(yīng)用微生態(tài)制劑直接或間接補(bǔ)充生理菌，糾正菌群失調(diào)。目前應(yīng)用的微生態(tài)制劑有活菌、死菌及其代謝產(chǎn)物。但是有文獻(xiàn)表示，其療效和安全性仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。因?yàn)橛邪l(fā)生血流感染的潛在危險(xiǎn)，特別是對(duì)于器官移植、癌癥、年老體弱者。編輯ppt4.抗生素治療編輯ppt為什么萬古霉素優(yōu)于甲硝唑？？？編輯ppt上個(gè)世紀(jì)80年代和90年代的兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，甲硝唑和萬古霉素在治療CDI療效上無顯著差異，因而得以廣泛應(yīng)用。但在1995年，美國CDC認(rèn)為萬古霉素廣泛用于CDI初始治療可以選擇出耐萬古霉素腸球菌，建議減少其應(yīng)用，至那之后，甲硝唑一直作為一線用藥被推薦，口服萬古霉素用于甲硝唑無效或禁忌或不能耐受的患者。編輯ppt

藥動(dòng)學(xué)方面的差異編輯ppt萬古霉素吸收較差,口服后糞便濃度的劑量(125毫克每天4次)達(dá)到非常高的水平:64-760μg/g2天和152-880天μg/g4天。加倍劑量(250毫克每天4次)可能會(huì)導(dǎo)致更高的糞便濃度在2天。在持續(xù)的治療時(shí)間，萬古霉素的糞便濃度水平被維持。鑒于其吸收差,口服給予萬古霉素免除了其全身毒性。編輯ppt萬古霉素注射劑型口服使用方法：所需劑量用30ml飲用水稀釋后，由病人飲用。編輯pptBut，

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素敏感性降低及對(duì)甲硝唑耐藥的菌株。編輯ppt甲硝唑耐藥株通常臨床分離的甲硝唑耐藥株經(jīng)凍融后，耐藥表型就喪失了，直到2013年Lynch等成功培育出了對(duì)甲硝唑穩(wěn)定耐藥的菌株CD26A54-R，并發(fā)現(xiàn)耐藥原因?yàn)楸硇秃突虻耐蛔?。參考文獻(xiàn)：編輯ppt對(duì)萬古霉素敏感性降低菌株目前除了1991年波蘭用藥敏紙片擴(kuò)散法發(fā)現(xiàn)艱難梭菌對(duì)萬古霉素耐藥外，尚未有其他耐藥的報(bào)道。不過中國上海相繼在2009年（2株、最低抑菌濃度為4mg/L）、2010年（2株最低抑菌濃度為4mg/L）、2011年（2株、最低抑菌濃度為4mg/L）及2013年（4株、最低抑菌濃度為8mg/L）發(fā)現(xiàn)了對(duì)萬古霉素敏感性降低的菌株。就艱難梭菌而言，目前還沒有關(guān)于對(duì)萬古霉素耐藥機(jī)制的報(bào)道。參考文獻(xiàn)：編輯ppt復(fù)發(fā)？？？雖然多數(shù)復(fù)發(fā)病例再用甲硝唑或萬古霉素仍然有效。但不建議將甲硝唑用于超過第1次復(fù)發(fā)的艱難梭菌感染治療或長期慢性感染的治療，因?yàn)橛袧撛诘睦鄯e性神經(jīng)毒性。此外，對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的多次反復(fù)的嚴(yán)重病例可考慮外科手術(shù)治療。但當(dāng)血清乳酸水平升高至5mmol/L以及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加至50*10^9/L與圍手術(shù)期病死率的明顯上升相關(guān)。如果需要外科治療，可以用保留直腸的方式實(shí)施全結(jié)腸切除術(shù)。編輯ppt新藥？？

非達(dá)霉素由Optimer公司研發(fā)的非達(dá)霉素于2011年5月27日獲FDA批準(zhǔn)。非達(dá)霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其作用機(jī)理新穎，主要是通過抑制細(xì)菌的RNA聚合酶而產(chǎn)生迅速的抗難治梭狀芽孢桿菌感染（CDI）作用。其治療CDI優(yōu)于現(xiàn)有藥物。非達(dá)霉素的安全性和有效性經(jīng)2項(xiàng)大型多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt其他手段？

移植健康人糞便中的腸道菌群是目前最理想的治療方法方法：醫(yī)生借由內(nèi)視鏡、鼻管，或服用膠囊的方式，把捐贈(zèng)者的糞菌導(dǎo)入患者腸道，消滅艱難梭菌。要求：不過前提是，捐贈(zèng)者必須身體健康。OpenBiome共同創(chuàng)辦人、麻省理工學(xué)院微生物學(xué)博士史密斯開玩笑說：“要成為捐贈(zèng)者，比進(jìn)入麻省理工學(xué)院還難?！边^去2年約有1000人到他的網(wǎng)站表達(dá)捐贈(zèng)意愿，只有約4%的人通過大規(guī)模體檢和糞便測(cè)試。編輯ppt缺陷：雖然在不少案例中，這種治療手段都顯示出了良好的效果，但它的安全性和有效性還沒有在對(duì)照試驗(yàn)中得到充分驗(yàn)證。如果處理不當(dāng)，這種移植可能會(huì)導(dǎo)致新的感染，此外某些關(guān)于糞菌移植的廣告也存在夸大宣傳。目前，F(xiàn)DA對(duì)糞菌移植的態(tài)度實(shí)際上是“睜一只眼閉一只眼”：允許醫(yī)生在常規(guī)治療無效的艱難梭菌感染患者身上自由執(zhí)行移植，而明確的管理規(guī)范至今尚未出臺(tái)。

編輯ppt規(guī)定：美國腸胃病學(xué)會(huì)對(duì)接受糞便移植的病人有以下規(guī)定1、至少患過3次輕度或中度艱難梭菌感染，且接受過6~8周的抗生素治療均無效果；2、患過至少兩次重度艱難梭菌感染，并需要入院治療；3、患上重度艱難梭菌感染，接受兩天的抗生素治療均無效果。編輯ppt