神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理講課稿

神外術(shù)后常見(jiàn)(chánɡjiàn)并發(fā)癥及處理

主治醫(yī)師第一頁(yè)，共67頁(yè)。背景(bèijǐng)術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致(dǎozhì)患者死亡、致殘手術(shù)效果——不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要。第二頁(yè)，共67頁(yè)。背景(bèijǐng)減少(jiǎnshǎo)并發(fā)癥的措施：1.預(yù)見(jiàn)2.告知3.避免4.救治第三頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前評(píng)估(pínɡɡū)術(shù)前對(duì)病人評(píng)估有利于預(yù)防并發(fā)癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評(píng)估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無(wú)增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；3.評(píng)估全身系統(tǒng)(xìtǒng)情況，有無(wú)對(duì)麻醉和手術(shù)的影響。第四頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前評(píng)價(jià)(píngjià)神外病變術(shù)前評(píng)價(jià)：1.藥物影響：脫水(tuōshuǐ)藥、激素2.病變影響：SAH，垂體瘤第五頁(yè)，共67頁(yè)。術(shù)前評(píng)價(jià)(píngjià)其中全身評(píng)價(jià)(píngjià)包括：1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.泌尿系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)第六頁(yè)，共67頁(yè)。神外手術(shù)(shǒushù)并發(fā)癥發(fā)生率國(guó)外大樣本統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%其中顱腦手術(shù)(shǒushù)24%脊髓手術(shù)(shǒushù)11%REFERENCES：RolstonJD,HanSJ,LauCY,etal.Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011.JNeurosurg2014;120(3):736Y745.doi:10.3171/2013.10.JNS122419.第七頁(yè)，共67頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)顱腦手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)血腫腦水腫顱內(nèi)感染腦積水癲癇(diānxián)腦脊液漏腦梗塞高熱靜脈竇栓塞第八頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)Cerebralhematoma最常見(jiàn)3-7%非計(jì)劃再次手術(shù)主要原因之一2種類(lèi)型(lèixíng)：術(shù)區(qū)血腫遠(yuǎn)處血腫第九頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)Cerebralhematoma術(shù)區(qū)血腫(xuèzhǒng)第十頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)Cerebralhematoma遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)血腫

第十一頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)Cerebralhematoma產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要(zhǔyào)原因有:

(1).術(shù)中止血不徹底

(2).銀夾、動(dòng)脈瘤夾欠牢固(3).顱內(nèi)壓降低過(guò)快、硬膜剝離或頭釘穿透

(4).關(guān)顱時(shí)血壓偏低

(5).術(shù)后病人躁動(dòng)，引起顱內(nèi)壓力升高

(6).腦動(dòng)脈硬化、凝血機(jī)制障礙第十二頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)Cerebralhematoma臨床表現(xiàn)：術(shù)中原因不明的腦膨出術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識(shí)再度惡化術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失：偏癱,失語(yǔ),瞳孔大術(shù)后顱高壓(gāoyā)癥體征改變：頭痛,嘔吐第十三頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)Cerebralhematoma處理:如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT，確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)措施，如脫水藥物和急診(jízhěn)開(kāi)顱手術(shù)

第十四頁(yè)，共67頁(yè)。腦水腫Cerebraledema術(shù)后常見(jiàn)(chánɡjiàn)病因復(fù)雜發(fā)生率不一第十五頁(yè)，共67頁(yè)。腦水腫Cerebraledema顱腦手術(shù)(shǒushù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見(jiàn)于:

(1).術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧

(2).膠質(zhì)瘤部分切除后

(3).術(shù)中失血過(guò)多

(4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動(dòng)脈

(5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇

(6).下丘腦手術(shù)(shǒushù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫第十六頁(yè)，共67頁(yè)。腦水腫Cerebraledema臨床表現(xiàn)：1.術(shù)后3-5d達(dá)到高峰(gāofēng)2.下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹3.維持5-7d，20-30d恢復(fù)正常

第十七頁(yè)，共67頁(yè)。腦水腫Cerebraledema處理原則：①病因治療②維持有效腦灌注(CPP>70mmHg）③積極(jījí)有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內(nèi)壓(ICP<20mmHg)第十八頁(yè)，共67頁(yè)。腦水腫Cerebraledema具體措施：行CT平掃，ICP監(jiān)測(cè)，灌注壓大于40mmHg抬高頭部15-30°，保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通，必要時(shí)氣切、MV加強(qiáng)脫水出現(xiàn)顳葉疝考慮去除骨瓣減壓(jiǎnyā),必要時(shí)清除軟化的腦組織或切除額極，以便內(nèi)減壓(jiǎnyā)。第十九頁(yè)，共67頁(yè)。腦積水Hydrocephalus

術(shù)后腦積水發(fā)生(fāshēng)在1d-6周內(nèi)分為：梗阻性交通性第二十頁(yè)，共67頁(yè)。腦積水Hydrocephalus常見(jiàn)原因：血液(xuèyè)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)顱內(nèi)感染腦內(nèi)外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。腦積水Hydrocephalus臨床表現(xiàn)：術(shù)后梗阻性積水一般急驟兇險(xiǎn)，術(shù)后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高征象或出現(xiàn)術(shù)后正常顱壓性腦積水發(fā)展緩慢，術(shù)后3-6W周或推遲出現(xiàn)，有步態(tài)(bùtài)不穩(wěn)、癡呆、小便失禁癥狀第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。腦積水Hydrocephalus處理：盡早復(fù)查CT確診藥物治療：利尿劑或脫水劑,如乙酰唑胺,雙氫克尿塞,速尿,甘露醇等手術(shù)治療：可采取(cǎiqǔ)腦室外引流、內(nèi)分流、ETV、脈絡(luò)叢電灼凝固等第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。

顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)

Intracranial

infection

發(fā)生率1.8-8.9%開(kāi)顱手術(shù)難度高、手術(shù)復(fù)雜(fùzá)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中頭皮、顱骨和腦膜被開(kāi)放，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加。第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)

Intracranial

infection常見(jiàn)原因：(1)顱內(nèi)異物，如長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或開(kāi)放性手術(shù)(3)脊液漏(4)顱內(nèi)殘留(cánliú)壞死組織及皮下積液(5)合并其他系統(tǒng)疾病(6)抵抗力低下嬰幼兒、老年患者第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)

Intracranial

infection診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直(qiángzhí)癥狀和體征(2)CSFWBC↑、GLU↓、PRO>450mg/L(3)CSF細(xì)菌培養(yǎng)顯陽(yáng)性結(jié)果(4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)

Intracranial

infection常見(jiàn)(chánɡjiàn)細(xì)菌：第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)

Intracranial

infection處理：(1)病因治療如修補(bǔ)(xiūbǔ)腦脊液漏等(2)藥物治療穿透BBB(3)腰穿放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥(4)留置腰大池鞘內(nèi)給藥(5)營(yíng)養(yǎng)支持新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口(shāngkǒu)漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）

第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。常見(jiàn)原因有:

(1).硬膜未縫合或縫合不夠(bùgòu)嚴(yán)密。

(2).拔除切口引流管后未加縫。

(3).術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大,切口裂開(kāi)。(4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。

第三十頁(yè)，共67頁(yè)。腦脊液漏CSFleak氣竇CSF漏漏涉及(shèjí)竇常見(jiàn)于：后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床突-蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識(shí)別和治療常有難度。第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。腦脊液漏CSFleak處理：1.保守治療頭高臥位降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預(yù)防感染2.手術(shù)治療(超過(guò)1月)①經(jīng)顱修補(bǔ)②顱外修補(bǔ)皮膚漏的治療原則以對(duì)癥(duìzhèng)處理為主。必要時(shí)作腦脊液引流降顱內(nèi)壓。第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。腦脊液漏CSFleak預(yù)防：硬膜縫合或硬膜修補(bǔ)縫合氣竇骨蠟嚴(yán)密封閉帽狀腱狀縫合防治(fángzhì)術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。癲癇(diānxián)Seizures顱腦(lúnǎo)外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種:

(1).早期癲癇

(2).晚期癲癇發(fā)作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù)

第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。高熱(gāorè)

Hyperpyrexia術(shù)后高熱多見(jiàn)于:

(1).鞍區(qū)手術(shù)后,下丘腦前部散熱中樞受損

(2).術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染

處理:物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢(sìzhī)酒精擦浴,抗菌素。第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴(yán)重(yánzhòng)的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞原因：凝血機(jī)制(jīzhì)障礙血流動(dòng)力學(xué)改變供血區(qū)血管損傷第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。腦梗塞

CerebralInfarction常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：①術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒②顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)③肢體活動(dòng)障礙④失語(yǔ)⑤視野缺損⑥精神障礙第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞的診斷(zhěnduàn)：CTDSATCD第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。腦梗塞

CerebralInfarction處理：藥物治療手術(shù)(shǒushù)減壓第四十頁(yè)，共67頁(yè)。腦梗塞

CerebralInfarction預(yù)防：①避免血液處于高凝狀態(tài)；②防止血液過(guò)度濃縮、低血容量；③應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物(yàowù)；④保護(hù)血管，大、深腫瘤分塊切除。第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。靜脈(jìngmài)竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis病因復(fù)雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。常見(jiàn)病因：1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠(rènshēn)和產(chǎn)褥期2.遺傳性凝血機(jī)制異常3.血液系統(tǒng)疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。靜脈(jìngmài)竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis診斷：MR或MRV可明確處理:急性期行溶栓治療(zhìliáo)肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療(zhìliáo)的禁忌證介入取栓第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。尿崩癥Diabetes

insipidus中樞性尿崩下視丘-垂體軸異常。主要見(jiàn)于：經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時(shí)性。損傷(sǔnshāng)垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、前交通動(dòng)脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。尿崩癥Diabetes

insipidus臨床表現(xiàn)：尿滲透壓50?150mmol/L尿比重(bǐzhòng)1.000?1.005尿量>250ml/h血清鈉正常或偏高腎上腺素功能正常第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。尿崩癥Diabetes

insipidus鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：皮下注射5U垂體(chuítǐ)后葉素.中樞性尿崩1?2h內(nèi)尿滲透壓加倍限水試驗(yàn)第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。尿崩癥Diabetes

insipidus處理：1.藥物治療彌凝片劑(piànjì)ADH增強(qiáng)劑①安妥明②卡馬西平③雙氫克尿塞2.靜脈補(bǔ)液：基本補(bǔ)液用5%GNS補(bǔ)K+,在原有補(bǔ)液基礎(chǔ)上，根據(jù)尿量增補(bǔ)相應(yīng)液體,常采用0.45%NS第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。

深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis

多見(jiàn)下肢，上肢較少見(jiàn)常發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床血栓脫落(tuōluò)造成肺栓塞強(qiáng)調(diào)早期診治第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis病因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)激素脫水治療腦內(nèi)致血檢形成(xíngchéng)物質(zhì)釋放腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高顱腦手術(shù)可通過(guò)釋放該酶激活凝血機(jī)制，促發(fā)血栓形成(xíngchéng)第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis臨床表現(xiàn)：起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛?；贾珡埩Ω撸軓矫黠@大于對(duì)側(cè)。膚色暗紅，皮溫較對(duì)側(cè)略高?；贾珳\靜脈擴(kuò)張，在下肢可波及(bōjí)下腹壁。上述述癥狀井非特異性表現(xiàn),無(wú)癥狀并不表示無(wú)血栓形成。第五十頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis診斷：超聲多普勒血流檢查首選準(zhǔn)確性在95%靜脈造影(zàoyǐng)確診手段第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis處理：一般處理抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓(xuèshuān)的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊手術(shù)治療如介入取栓直接清除靜脈腔內(nèi)血栓(xuèshuān)最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后2?3d第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis預(yù)防：1)物理方法：早期活動(dòng)、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，上述方法對(duì)深靜脈血栓無(wú)預(yù)防作用。證實(shí)有效的是使用漸進(jìn)性充氣彈力襪早期使用，術(shù)后即刻開(kāi)始，持續(xù)至完全自主活動(dòng)能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20%降至10%第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈(jìngmài)血栓

Deepvenousthrombosis預(yù)防：2)藥物方法：①包括使用能阻止(zǔzhǐ)血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預(yù)防效果不肯定。②小劑量低分子肝素③右旋糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時(shí)使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。與特定(tèdìng)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。與特定手術(shù)(shǒushù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)(shǒushù)第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。與特定手術(shù)(shǒushù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)(shǒushù)并發(fā)癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏術(shù)中立即修補(bǔ)術(shù)后去枕平臥一周，適當(dāng)脫水、白蛋白，放置腰大池引流(yǐnliú)超過(guò)兩周需考慮手術(shù)修補(bǔ)3.鼻中隔穿孔嚴(yán)格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補(bǔ)第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。與特定(tèdìng)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)4.頸內(nèi)動(dòng)脈損傷預(yù)后兇險(xiǎn)，壓迫止血唯一方法，必要時(shí)結(jié)扎頸總并終止手術(shù)可形成假性動(dòng)脈瘤和海綿竇漏5.視力喪失(sàngshī)直接損傷或供血障礙第五十九頁(yè)，共67頁(yè)。與特定(tèdìng)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰，在此處進(jìn)行(jìnxíng)手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。第六十頁(yè)，共67頁(yè)。與特定手術(shù)(shǒushù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)(shǒushù)一般并發(fā)癥：腦水腫和腦挫傷血腫(xuèzhǒng)腦脊液漏顱內(nèi)感染顱底骨質(zhì)缺損第六十一頁(yè)，共67頁(yè)。與特定手術(shù)(shǒushù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)(shǒushù)處理及預(yù)防：處理：腦水腫及血腫同其他部位預(yù)防：1.術(shù)中腰穿充分的腦脊液引流。保持腦組織良好塌陷，可減少牽拉損傷2.打開(kāi)硬膜后，充