急性胸痛的鑒別與診斷

急性胸痛的鑒別與診斷急性胸痛的病因十分復(fù)雜，容易引起誤診和漏診。在診斷過(guò)程中，應(yīng)該盡早對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，要迅速診斷危及生命的高危胸痛，先穩(wěn)定生命體征，做出及時(shí)有效的處理。急性胸痛的診斷思路

首先考慮和排除危及生命的急癥。最常用的思維方式是重點(diǎn)排除法，即首先通過(guò)常規(guī)問(wèn)診、查體和必要的檢查方法采集信息，建立病例特點(diǎn)，考慮最有可能的重點(diǎn)疾病譜，然后由重到輕逐一排除，直到確定診斷。如果病人的特征非常典型，則可以通過(guò)確診性的檢查和必要的排除檢查確診。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)心電圖是胸痛診斷中的常規(guī)項(xiàng)目，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時(shí)，心肌標(biāo)記物和D-二聚體也是必查項(xiàng)目。急性胸痛的臨床評(píng)估急診醫(yī)師經(jīng)常需要面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病情，有時(shí)很難快速明確診斷。有效的對(duì)患者的一般情況做出正確的評(píng)估十分重要。01.評(píng)估的內(nèi)容?●患者目前是否有循環(huán)或呼吸衰竭需要及時(shí)對(duì)癥處理；?●患者當(dāng)前臨床情況是否穩(wěn)定，有無(wú)諸如急性冠脈綜合癥(ACS)、肺栓塞(APE)或主動(dòng)脈夾層等威脅生命的危險(xiǎn)因素；?●如果危及患者的危險(xiǎn)因素較輕，那么讓患者去門診治療是否足夠安全，抑或需要更進(jìn)一步的檢查和觀察來(lái)指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。那么哪一些患者需要及時(shí)和更進(jìn)一步的檢查呢？

下列主訴的患者應(yīng)當(dāng)給予進(jìn)一步評(píng)估以除外心源性病因：

胸痛，胸前區(qū)壓迫感、緊縮感和沉重感；疼痛放射至頸部、下頜、肩膀、背部或手臂；消化不良或燒心感，或胸部不適的同時(shí)伴有惡心、嘔吐；持續(xù)的呼吸短促；頭暈、眼花、意識(shí)喪失。02.問(wèn)診問(wèn)診應(yīng)該包括患者胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素，有無(wú)放射性疼痛及其部位，是否有呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗等伴隨癥狀，這些對(duì)各類胸痛的鑒別都至關(guān)重要。另外對(duì)于患者的年齡、性別及各類危險(xiǎn)因素也要十分留意。值得注意的是，相當(dāng)一部分患者可能無(wú)胸痛的主訴或胸部不適并不十分明顯，而是由于呼吸困難、乏力、腹部不適、惡心、嘔吐、出冷汗、暈厥等原因來(lái)醫(yī)院就診，常常會(huì)造成這類患者的誤診或漏診，需要我們十分小心的對(duì)待。03.體檢一般的體格檢查，包括脈搏、血壓、呼吸、體溫等可以幫助評(píng)估患者的一般情況，判斷其是否有循環(huán)、呼吸衰竭等短期內(nèi)威脅生命的并發(fā)癥，從而指導(dǎo)用藥，糾正生命體征和避免危險(xiǎn)因素的發(fā)展。

常見(jiàn)的急性高危胸痛01.急性心肌梗死(AMI)20min內(nèi)確立診斷：心肌細(xì)胞由于長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血引起任何大小的壞死均定義為心肌缺血(MI)，心臟組織因冠脈阻塞而死亡。

目前，全球統(tǒng)一定義用“1+1模式”取代2/3診斷MI。

補(bǔ)充：

傳統(tǒng)2/3診斷指：?●?缺血性心痛病史；?●心電圖動(dòng)態(tài)變化：ST-T改變，病理Q波出現(xiàn)；?●血清心肌壞死壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化。（以上3條中有兩條即可診斷AMI。）

現(xiàn)在全球統(tǒng)一定義（“1+1模式”）：第一個(gè)“1”為心肌壞死標(biāo)記物[肌鈣蛋白I(TnI)、肌鈣蛋白T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]作為必須條件，再加“1”指4項(xiàng)中任一項(xiàng)，即：??●心肌缺血性癥狀；?●新出現(xiàn)病理性Q波；?●ST-T改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)，存活心肌丟失或室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；?●經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療(PCI)后。由于cTn幾乎具有100%的特異性和高度的敏感性，是較CK-MB更為敏感的和特異的診斷心肌壞死的標(biāo)記物，故生物學(xué)標(biāo)記物首推cTn，其次才是CK-MB。現(xiàn)有技術(shù)能夠檢出＜1g的壞死心肌。由于cTn反應(yīng)迅速，可以反映顯微鏡下才能見(jiàn)到的小病灶MI，使過(guò)去不能診斷的小病灶MI得到明確診斷。MI診斷敏感性增高，能發(fā)現(xiàn)更多的MI，診斷的特異性增高，會(huì)減少M(fèi)I假陽(yáng)性患者的比例。10min內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)，通過(guò)病史、體檢、ECG及初次心臟標(biāo)記物檢測(cè)。20min內(nèi)確立診斷，綜合上述結(jié)果可確定AMI；ECG+心臟標(biāo)記物正常，15min后ECG復(fù)查，6~9h，12~24h心臟標(biāo)記物復(fù)查。

AMI一旦確立診斷，應(yīng)按照相關(guān)指南規(guī)范及時(shí)治療。早期再灌注治療是改善心室功能和提高存活率的關(guān)鍵。02.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層CT是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)有：?●突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛，且常伴有血管迷走樣反應(yīng)，如休克；?●類似“動(dòng)脈栓塞”表現(xiàn)（有時(shí)候夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈有關(guān)，從腦卒中、心梗、小腸梗死到脊柱的血供受影響引起的下肢輕癱或截癱、肢體缺血等）；●有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史；

?●主動(dòng)脈CT掃描可以確診，CT掃描可以顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間的夾層等征象，從而確診主動(dòng)脈夾層的存在。

盡早開(kāi)始藥物治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；迅速控制血壓，將血壓降到維持足夠腦、心、腎血流灌注的最低水平，可用亞寧定（烏拉地爾）、硝普鈉；控制心律和減慢左室收縮的速率，應(yīng)用β受體阻滯劑；主動(dòng)脈近端的急性?shī)A層撕裂均有手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)。03.急性肺栓塞(APE)急性肺栓塞特異性ECG改變可以有助于診斷。

肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率和病死率高。肺栓塞是常見(jiàn)而又易誤診的急癥，誤診率達(dá)20%，病死率高，發(fā)病1h內(nèi)猝死率11%，總死亡率32%，快速做出正確診斷十分重要。

英國(guó)2006年APE規(guī)范化診療流程建議：對(duì)任何呼吸困難、胸痛、咯血和咳嗽的患者均要考慮APE可能。

首發(fā)表現(xiàn)常為低氧血癥，甚至?xí)炟?。大面積PE（肺栓塞）出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺等。及時(shí)ECG呈急性右心室負(fù)荷的特征性表現(xiàn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上Q波出現(xiàn)及T波倒置。D-二聚體可以有助于診斷。UGG及肺增強(qiáng)螺旋CT亦能提供診斷依據(jù)。

大塊PE有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以采取溶栓、外科手術(shù)取栓、介入導(dǎo)管碎栓等，雖經(jīng)過(guò)抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)PE或有抗凝治療禁忌癥的患者，可以安裝下腔靜脈濾器。04.張力性氣胸張力性氣胸可以嚴(yán)重危及心肺功能。臨床表現(xiàn)為：??●突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可以放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥；?●憋喘癥狀尤為明顯，80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯；?●如果胸痛癥狀在左側(cè)可出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI，但氣胸引流后ECG恢復(fù)正常；?●體檢氣胸發(fā)生側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)），叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失；?●胸