執(zhí)業(yè)藥師沖刺班-藥學(xué)專業(yè)知識-陳愛民說課講解

2014年執(zhí)業(yè)藥師考試(kǎoshì)考前沖刺輔導(dǎo)藥學(xué)綜合知識與技能

陳愛民第一頁，共100頁。沖刺方法1.1周之內(nèi)完成全面的突擊復(fù)習(xí)2.知識點(diǎn)散，講課內(nèi)容是在“散”基礎(chǔ)上“總結(jié)”。3.完成2-3套真題，提高(tígāo)做題技巧四點(diǎn)注意：1.100分，務(wù)必重視復(fù)習(xí)備考2.考卷中10-20分常識、實(shí)踐性的綜合考查題，需要各學(xué)科的知識。因此?？荚囯y度加大，所以更需要掌握大綱中的知識點(diǎn)。3.細(xì)心沉穩(wěn)原則4.堅(jiān)持就是勝利第二頁，共100頁。第一章藥學(xué)服務(wù)一、藥學(xué)服務(wù)：向公眾提供服務(wù)。以期提高藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜性、改善和提高人類生活質(zhì)量1.教育背景、專業(yè)知識、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和能力、職業(yè)道德、交流溝通能力、藥歷書寫、投訴應(yīng)對。藥歷：SOAP:主訴、檢查、評價、治療方案(fāngàn)中國：基本情況、病歷摘要用藥記錄、用藥評價2.具體工作：很多處方調(diào)劑：藥師直接面向患者的工作崗位；是對藥物治療最基礎(chǔ)的保證；是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容；是溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶用藥咨詢：1.患者：所有與藥品相關(guān)的問題（書面容易理解不帶數(shù)字）2.醫(yī)師用藥咨詢：新藥信息、合理用藥信息ADR、藥物相互作用3.護(hù)士用藥咨詢：藥物溶劑、藥物配伍第三頁，共100頁。1.藥歷的作用A.客觀記錄藥師為保證患者合理用藥(yònɡyào)所采取的措施

B.藥師解決臨床相關(guān)問題的技術(shù)檔案

C.開展個體化藥物治療的重要依據(jù)

D.保證患者用藥(yònɡyào)安全、經(jīng)濟(jì)、有效

E.便于藥師開展藥學(xué)服務(wù)2.下列哪些是用藥(yònɡyào)咨詢中不是護(hù)士通常咨詢的問題

A.新藥信息

B.注射藥物用法

C.注射藥物溶媒

D.配制體積、濃度

E.注射藥物滴速第四頁，共100頁。第二章處方調(diào)劑（8-15分）一、處方1.醫(yī)師開具、藥師審核調(diào)配、患者用藥依據(jù)2.技術(shù)性、經(jīng)濟(jì)性、法律性3.分類：法定處方/醫(yī)師處方/協(xié)定處方普通門診處方——白色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色麻和精處方——淡紅色（右上角標(biāo)注(biāozhù)“麻、精一”）精二類藥品處方——白色（右上角標(biāo)注(biāozhù)“精二”）第五頁，共100頁。二、處方書寫1.每張?zhí)幏较抻?名患者的用藥。

2.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。3.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

4.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

5.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。6.中藥飲片處方的書寫，一般(yībān)應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列第六頁，共100頁。2.處方常見(chánɡjiàn)外文的縮寫服藥次數(shù)劑型給藥途徑q.h每小時Aq水劑H.皮下的q.4h每4小時Cap膠囊im.肌內(nèi)注射q.d.每天Inj.注射劑iv.靜注q.n每晚Liq液體iv.gtt.靜滴b.i.d.每日2次Mist合劑p.o.口服t.i.d.每日3次Sol.溶液O.D.右眼q.i.d.每日4次Tab片劑O.S.左眼q.o.d.隔日1次ung.軟膏劑O.L.左眼p.r.n.必要時a.c.餐前O.U.雙眼s.t.立即p.c.餐后

3.容易混淆(hùnxiáo)的中文藥名他巴唑（甲巰咪唑，抗甲狀腺藥）；地巴唑（抗高血壓藥）第七頁，共100頁。三、處方審核審核內(nèi)容：越全越好（1）審核處方用藥與臨床診斷的相符性①非適應(yīng)證用藥②超適應(yīng)證用藥③撒網(wǎng)式用藥④非規(guī)范用藥

⑤盲目聯(lián)合用藥（2）審核劑量(jìliàng)、用法的正確性（3）審核選用劑型與給藥途徑的合理性（4）審核是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象

（5）審核對規(guī)定必須做皮試的藥物抗毒素、抗菌藥物(yàowù)、維生素、凝血酶、性激素降糖藥（常含格列本脲）：消渴丸、消糖靈膠囊、降壓(jiànɡyā)藥（常含氫氯噻嗪）：降壓(jiànɡyā)避風(fēng)片、脈君安片、珍菊降壓(jiànɡyā)片（珍菊避風(fēng)脈君安）抗感冒藥（常含對乙酰氨基酚）青鏈碘局生要皮試（1分）第八頁，共100頁。審核結(jié)果：合理處方（四、處方點(diǎn)評）不合理處方不規(guī)范處方①該寫的沒寫；②不按照要求寫；③寫得不清楚；④未寫臨床診斷，⑤未按規(guī)定開具(kāijù)抗菌藥物不規(guī)范處方不適宜(shìyí)處方超常處方第九頁，共100頁。不適宜處方:“不適宜”，“無正當(dāng)理由不首選”、“重復(fù)給藥”、“配伍禁忌”——出現(xiàn)用藥錯誤，不是書寫問題超常處方1）無適應(yīng)證用藥2）無正當(dāng)理由開具高價藥的3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的4）無正當(dāng)理由為同一患者(huànzhě)同時開具2種以上藥理作用機(jī)制相同藥物的適應(yīng)癥不適宜是醫(yī)生水平問題無適應(yīng)癥用藥是醫(yī)生道德問題1）適應(yīng)證不適宜的；（有適應(yīng)癥，但需慎用等）2）遴選的藥品不適宜的；（某些適應(yīng)癥對了，但所選藥物不是最優(yōu)選擇，可能忽略了潛在不良反應(yīng)、患者個體情況等。）3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；5）用法、用量不適宜的；（注意與不規(guī)范處方第7條中“藥品用量、規(guī)格(guīgé)、劑量等書寫不規(guī)范或不清楚”、第八條中“應(yīng)用遵醫(yī)囑等含糊字句”區(qū)分）6）聯(lián)合用藥不適宜的；7）重復(fù)給藥的；（包括同時應(yīng)用含相同成分藥品的）；8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；9）其他用藥不適宜情況的。第十頁，共100頁。3.有關(guān)重復(fù)用藥的敘述正確的是（）A.重復(fù)用藥是指兩種或兩種以上同類藥物，同時或序貫應(yīng)用，導(dǎo)致藥物作用重復(fù)

B.重復(fù)用藥易發(fā)生藥品不良反應(yīng)和用藥過量

C.一藥多名現(xiàn)象是導(dǎo)致重復(fù)用藥的原因之一

D.西藥與中成藥合用不會發(fā)生重復(fù)用藥現(xiàn)象

E.西藥與中成藥合用會發(fā)生重復(fù)用藥現(xiàn)象4.處方用藥不適宜的情況包括A.諾氟沙星治療消化性腹瀉B.鹽酸小檗堿用于降糖C,二甲(èrjiǎ)雙胍用于減輕體重D.克拉霉素聯(lián)合阿奇霉素治療上呼吸道感染E.人血白蛋白用于營養(yǎng)第十一頁，共100頁。五、藥物的配伍（1）藥物相互作用對藥效學(xué)的影響①作用相加或增加療效SMZ+TMP、鐵＋維生素C、亞胺培南＋西司他丁、左旋多巴＋卡比多巴、青蒿素+乙胺嘧啶/磺胺多辛②減少不良反應(yīng)普萘洛爾+硝酸甘油/硝苯地平=增效減毒③敏感化作用：一種(yīzhǒnɡ)藥物可使受體對另一種(yīzhǒnɡ)藥物的敏感性增強(qiáng)。排鉀利尿藥+強(qiáng)心苷利血平、胍乙啶可增加使腎上腺素受體敏感性④拮抗作用：甲苯磺丁脲+氫氯噻嗪嗎啡+納洛酮⑤增加毒性和藥品不良反應(yīng)：肝素氨基糖苷類第十二頁，共100頁。（2）藥物相互作用對藥動學(xué)的影響①影響吸收▲絡(luò)合——金屬離子▲減慢排空，增加吸收——抗膽堿藥可延緩胃排空，增加藥物吸收。

▲加快排空，影響吸收——胃動力藥可促進(jìn)胃腸排空，減少吸收。②影響分布阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛③影響代謝肝藥酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平肝藥酶抑制劑：氟康唑）、紅霉素、異煙肼、西咪替?。?）藥物的體外配伍禁忌青霉素+巴比妥類、維生素類——混濁、沉淀、變色、活性降低(jiàngdī)。（青巴維）甘露醇+頭孢類、鹽溶液、抗腫瘤藥——混濁、沉淀、變色、活性降低(jiàngdī)。（甘露頭孢鹽抗瘤）（4）化學(xué)藥與中成藥的聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)可能為全選題第十三頁，共100頁。A.磺胺甲惡唑與甲氧芐啶合用B.亞胺培南與西司他丁鈉合用

C.青蒿素與乙胺嘧啶合用D.甲氧氯普胺與硫酸鎂合用

E.左旋多巴與芐絲肼合用

5.后者延緩前者(qiánzhě)抗藥性產(chǎn)生的合用為（）6.后者可提高前者(qiánzhě)血藥濃度并降低外周性心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的合用為（）7.后者可保護(hù)前者(qiánzhě)不在腎臟被破壞，保證藥物有效性的合用為（）8.后者與前者(qiánzhě)有協(xié)同利膽作用的合用為（）A.保護(hù)藥物免受破壞B.促進(jìn)機(jī)體利用C.敏感化作用

D.拮抗作用E.增加毒性作用9.鐵劑與維生素C合用屬于（）10.排鉀利尿劑可使血漿鉀離子濃度降低，此時應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物，容易發(fā)生心律失常屬于（）11.納洛酮與嗎啡合用屬于（）12.氨基糖苷類抗生素與萬古霉素合用（）第十四頁，共100頁。六、用藥指導(dǎo)(zhǐdǎo)：1.提高依從性簡化治療方案、改善服務(wù)態(tài)度加強(qiáng)用藥指導(dǎo)(zhǐdǎo)、改進(jìn)藥品包裝2.藥品服用的適宜時間2-3分①利尿劑宜清晨服用。②平喘藥——多數(shù)臨睡前服用，氨茶堿宜早晨7時服用③抗過敏藥——睡前服用④鈣劑——尤其睡前服用最好⑤降糖藥——餐中服用（二甲雙胍，阿卡波糖，格列美脲）；其余降糖藥多為餐前服藥。⑥胃粘膜保護(hù)劑——餐前服用⑦糖皮質(zhì)激素類藥物最適合清晨給藥⑧他汀類調(diào)血脂藥夜間服藥比白天更有效⑨非甾體抗炎藥餐后服用⑩維生素B2餐后服用第十五頁，共100頁。3.服用藥品的特殊提示(1)服后宜多飲水的口服藥物平喘利膽抑蛋白

痛風(fēng)結(jié)石(jiéshí)電解質(zhì)；

雙磷磺胺氨基苷(2)服后宜限制飲水的口服藥物胃藥、止咳藥、心絞痛藥、抗利尿劑(3)酒—遇癲癇高壓失常降療效茶—金屬、蛋白、四環(huán)素、紅霉素和生物堿咖啡—長期飲用誘發(fā)骨質(zhì)疏松脂肪或蛋白質(zhì)-–減少鐵吸收、促進(jìn)脂溶性藥物吸收第十六頁，共100頁。13.有關(guān)依從性的說法錯誤的是（）

A.依從性僅限于藥物的治療

B.患者如缺乏依從性可能會干擾臨床試驗(yàn)結(jié)果

C.采用緩釋或控釋制劑給藥有利于提高患者的依從性

D.藥師加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo)(zhǐdǎo)，可提高其依從性

E.依從性差的患者有可能會發(fā)生藥物中毒A.宜睡前服用、B.宜清晨服用、C.宜餐后服用

D.宜餐前服用、E.宜餐中服用14.辛伐他汀15.呋塞米16.格列本脲17.復(fù)方鋁酸鉍18.服用抗痛風(fēng)藥物別嘌醇時應(yīng)（）A.忌飲酒B.大量飲水C.忌大量飲水D.宜多食脂肪餐E.忌吸煙第十七頁，共100頁。七、藥學(xué)計(jì)算1.給藥劑量的計(jì)算①老年人：60歲以上一般給予成人劑量的3/4；初始劑量更少，為成人劑量的1/2～1/3②兒童用藥(yònɡyào)劑量計(jì)算a）根據(jù)兒童年齡計(jì)算：①Fried's公式：嬰兒藥物劑量=月齡×成人劑量／150②Young‘S公式：小兒藥物劑量=（年齡×成人劑量）/（年齡+12）不太實(shí)用，很少被兒科醫(yī)師采用第十八頁，共100頁。（b）按體重計(jì)算：每公斤體重的劑量與成人是相同的。①若已知某種藥每千克體重的劑量：直接乘以兒童體重

②若不知每千克體重劑量：小兒劑量=成人劑量/70×小兒體重（kg）

優(yōu)點(diǎn)——簡單易記缺點(diǎn)(quēdiǎn)——對年幼兒劑量偏小；而對年長兒，特別是體重過重兒，劑量偏大。c）按體表面積計(jì)算：每平方米體表面積的劑量是相同的。①若已知某種藥每平方米體表面積的劑量：直接乘以個人的體表面積即可。

②若不知每平方米體表面積的劑量：

▲兒童劑量=成人劑量/1.73m2×小兒體表面積（m2）

▲小兒體表面積=（體重×0.035）+0.1（體重小于或等于30kg者）

▲體重大于30公斤者，體重每增加5公斤，體表面積在1.15m2（30kg兒童的體表面積）的基礎(chǔ)上增加0.1m2

第十九頁，共100頁。第三章常用醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)及其臨床意義3-5分一、指標(biāo)參考范圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)：4.0～10.0中性粒細(xì)胞：50%～70%紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(jìshù)：4.09/3.68～5.74血紅蛋白:131/113/120～172/151/140血小板計(jì)數(shù)(jìshù):100/101～300/320血沉:0～15/20血清尿素氮:3.2～7.1血糖:3.9～6.1第二十頁，共100頁。二、臨床意義一）、血常規(guī)1).白細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.WBC:增多——主見于細(xì)菌性感染減少——主見于病毒性感染2.嗜酸性酸多——皮膚、過敏(guòmǐn)、寄生蟲酸少——傷寒、副傷寒、大創(chuàng)傷、長期用腎上腺皮質(zhì)激素3.嗜堿性：增多——慢性粒細(xì)胞白血病減少——過敏(guòmǐn)性疾病、腎上腺皮質(zhì)激素4.淋巴細(xì)胞：增多——傳染病/血液病/免疫排斥減少——長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素5.單核細(xì)胞：增多——亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎第二十一頁，共100頁。2）紅細(xì)胞：增多—腎癌、腎上腺瘤減少—繼發(fā)性貧血、慢性(mànxìng)炎癥3）血紅蛋白：增多—缺氧減少—缺鐵性、巨幼細(xì)胞性貧血4）血小板計(jì)數(shù)：增多—創(chuàng)傷減少—骨髓疾病/再障、巨幼、惡性貧血（磺胺藥—白細(xì)胞、血小板減少）5）血沉：增快—炎癥、組織損傷及壞死/惡性腫瘤/高膽固醇第二十二頁，共100頁。二）尿常規(guī)1.尿PH：升高—草酸鹽和磷酸鹽結(jié)石癥、腎小管性酸中毒降低—尿酸鹽和胱氨酸結(jié)石2.尿比重：增高—濾過功能差：急性腎病降低—濃縮功能差：慢性腎病3.尿蛋白：多粘灰黃氯丙嗪、甲氨蝶啶蛋白尿4.膽紅素：肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸注意——溶血性黃疸，無尿膽紅素陽性。5.尿隱血(yǐnxuè)----引起肌紅蛋白陽性的藥物---他汀類6.尿肌酐:增加—糖尿病/甲退/肢端肥大/傷寒減少—肌萎縮/肌營養(yǎng)不良/腎病/甲亢7.尿酸:增高—痛風(fēng)/甲亢/高嘌呤8.尿淀粉酶:增高—急性胰腺炎發(fā)作/胰頭癌第二十三頁，共100頁。三）大便常規(guī)1.外觀稀糊狀或水樣糞便——感染或非感染性腹瀉、急性胃腸炎膿血便——細(xì)菌性痢疾（以膿為主）、阿米巴痢疾（以血為主、暗紅色果醬色）米泔水樣便——霍亂、副霍亂鮮血便——下消化道出血(chūxiě)柏油便——上消化道出血(chūxiě)白陶土便——阻塞性黃疸細(xì)條便----直腸癌藥物引起黑色—解熱鎮(zhèn)痛藥、橘紅—利福平、紅色—抗凝血藥2.糞隱血（消化道潰瘍、消化道腫瘤）3.糞膽原正常糞便中糞膽原檢查呈陽性4.糞便細(xì)胞顯微鏡檢查白細(xì)胞增多、吞噬細(xì)胞增多——各種腸炎、痢疾檢出紅細(xì)胞——細(xì)菌性痢疾第二十四頁，共100頁。四）肝功能急性肝病ALT、慢性肝病AST五）腎功能1.血清尿素氮增高：①反應(yīng)各種類型的腎功能不全，尤其是慢性、嚴(yán)重性腎病。②不能作為腎病早期的診斷指標(biāo)(zhǐbiāo)③易受影響。2.血肌酐增高：各種類型腎病:腎小球?yàn)V過功能下降3.肌酐清除率第二十五頁，共100頁。六）生化(shēnɡhuà)1.淀粉酶：增高—是診斷急性胰腺炎的重要、決定性指標(biāo)2.磷酸激酶：增高—作為急性心肌梗死的早期診斷指標(biāo)3.血糖：糖化血紅蛋白：反映測定前1-2月內(nèi)的平均血糖水平4.膽固醇、5.甘油三酯、6.低密度脂蛋白、7.高密度脂蛋白第二十六頁，共100頁。七）乙肝兩對半一、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）二、乙型肝炎病毒表面抗體(kàngtǐ)（HBsAb）三、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）四、乙型肝炎病毒e抗體(kàngtǐ)（HBeAb）五、乙型肝炎病毒核心抗體(kàngtǐ)（HBcAb）可出現(xiàn)(chūxiàn)于乙肝患者發(fā)病的各個時期，也可出現(xiàn)(chūxiàn)于無癥狀的病毒攜帶者感染了是保護(hù)性抗體，其陽性表明(biǎomíng)機(jī)體對乙肝病毒具有免疫力：病情恢復(fù)期、曾經(jīng)感染過、接種過疫苗病毒在復(fù)制：急性、慢性肝炎的發(fā)病期發(fā)病或恢復(fù)時是判斷病毒復(fù)制活躍（急性乙肝、慢性活動性乙肝）的重要指標(biāo)第二十七頁，共100頁。19.大便呈橘紅色與服用下列哪種藥物有關(guān)

A.番瀉葉B.利福平C.保泰松

D.華法令E.鉍制劑A.米泔水樣便B.乳凝便C.柏油便D.細(xì)條便E.白陶土便

20.直腸癌易出現(xiàn)21.霍亂易出現(xiàn)22.兒童(értóng)消化不良易出現(xiàn)23.上消化道出血易出現(xiàn)24.阻塞性黃疸易出現(xiàn)第二十八頁，共100頁。第四章常見病癥的自我藥療一、發(fā)熱1.臨床表現(xiàn)體溫升高、脈搏(màibó)加快、伴有感冒癥狀WBC高細(xì)菌性WBC低病毒性持續(xù)高熱、鐵銹痰是肺炎持續(xù)高熱、無寒戰(zhàn)是傷寒2.藥物治療非處方藥：對乙酰氨基酚、阿司匹林處方藥：安乃近、驚厥+地西泮3.用藥與健康提示①純屬對癥治療/②胃腸刺激、餐后服/③出血傾向者禁用/④有交叉過敏反應(yīng)/⑤自用藥不超3天第二十九頁，共100頁。二、頭疼1.先兆癥狀：急性感染性發(fā)熱——最常見2.藥物治療：非處方藥：對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬處方藥：反復(fù)—麥角胺、三叉—卡馬西平3.用藥與健康提示①精神緊張加用谷維素、維生素B1（缺乏可致丙酮和乳酸堆積②對慢性鈍痛效果好，對創(chuàng)傷性劇痛和痙攣性絞痛效果差；③有胃腸道刺激性，餐后服用(fúyònɡ)④阿司匹林有抗凝血作用，可致阿司匹林哮喘，出血傾向者、支氣管哮喘者慎用。第三十頁，共100頁。三）咳嗽1.臨床表現(xiàn)：感冒所伴隨咳嗽多為輕咳或干咳百日咳：多發(fā)生于兒童，為陣發(fā)性劇烈痙攣性咳嗽，當(dāng)痙攣性咳嗽終止(zhōngzhǐ)時伴有雞鳴樣吸氣吼聲，病程長----噴托維林肺結(jié)核：低熱、消瘦、有黃綠色痰液肺炎所伴隨咳嗽：高熱、吐鐵銹色痰2.藥物治療：非處方藥：苯丙哌林>右美沙芬>噴托維林處方藥：劇烈干咳伴胸痛，可待因；大量痰液，司坦、氨溴索來祛痰3.用藥與健康提示第三十一頁，共100頁。四）消化不良1.藥物治療非處方藥：①對食欲減退者--B1、B6、酵母片②對胰腺、胃腸、肝膽疾病引起的消化酶不足者--胰酶片、多酶片）③對偶然性消化不良或進(jìn)食蛋白食物過多者--乳酶生④對中度功能性消化不良或餐后伴有上腹痛、上腹脹---多潘立酮處方藥：蠕動不足—莫沙比利膽汁分泌不足--復(fù)方阿嗪米特腸溶片(餐后)2.用藥與健康提示①乳酶生和酵母片不宜口服與抗菌藥同服，二者過量可致腹瀉。②胃蛋白酶在弱酸性環(huán)境(huánjìng)，消化力最強(qiáng)。③胰酶在堿性中活性好，胰酶可降低阿卡波糖、吡格列酮的降糖療效第三十二頁，共100頁。五）腹瀉1.臨床表現(xiàn)（略）2.藥物治療：非處方藥治療①感染性腹瀉，首選小檗堿，也可藥用炭和鞣酸蛋白②消化不良性腹瀉，用治療消化不良的藥③激惹性腹瀉，用蒙脫石，也可合用微生態(tài)制劑④腸道菌群失調(diào)性腹瀉，補(bǔ)充微生態(tài)制劑處方藥治療①細(xì)菌感染性腹瀉用沙星②病毒性腹瀉用洛韋③腹痛嘔吐用山莨菪堿、顛茄(diānqié)④激惹性腹瀉用硝苯地平⑤非感染性腹瀉——抗動力藥：首選洛哌丁胺、地芬諾酯也可以。第三十三頁，共100頁。六）便秘臨床表現(xiàn)與藥物1.意識性便秘--刺激性瀉藥：比沙可啶，睡前吞服2.功能性便秘--容積性瀉藥，乳果糖，安全性好3.痙攣性病變--膨脹性瀉藥：聚乙二醇、CMC-Na4.低張力性便秘--潤滑性瀉藥：甘油栓、開塞露5.藥物性便秘--容積性瀉藥：硫酸鎂、歐車前親水膠年老體弱多病的慢性(mànxìng)便秘者——需長期規(guī)律應(yīng)用兒童——一般直腸給藥，不宜應(yīng)用緩瀉藥一般緩瀉藥可在睡前給藥第三十四頁，共100頁。七）痛經(jīng)非處方(chǔfāng)用藥：對乙酰氨基酚、山莨菪堿處方(chǔfāng)藥:黃體酮、可待因、阿托品八）鼻黏膜腫脹非處方(chǔfāng)用藥：偽麻黃堿、氯苯那敏處方(chǔfāng)藥：盡早應(yīng)用抗菌藥紅霉素等發(fā)熱、鼻塞滴鼻3天；頭痛(tóutòng)、痛經(jīng)5天，其余7天。第三十五頁，共100頁。常見疾病的自我藥療一）口腔潰瘍免疫力低下非處方用藥：①口服維生素B2和維生素C②甲硝唑含漱劑、口頰片③西地碘含片（華素片）④地塞米松粘貼片（最多1日3片、不得超過1周）處方藥：硝酸銀灼燒、口服激素健康提示(tíshì)：①氯己定，有刺激性，可使牙齒著色；與陰離子表面活性劑配伍禁忌，含漱后30分鐘方可刷牙。②甲硝唑含漱劑和地塞米松粘貼片可引起繼發(fā)性真菌感染。第三十六頁，共100頁。二）咽炎急性：常伴有發(fā)熱慢性：不發(fā)熱，病程長，反復(fù)發(fā)作，不易治愈非處方用藥：①首要(shǒuyào)是口服抗炎中成藥：復(fù)方青果沖劑、清咽丸、雙黃連口服液、穿心蓮片或金蓮花片②外用藥與口腔潰瘍基本相同處方藥（抗菌素和激素；輕噴，重口服。）健康提示，同潰瘍。加大量喝水第三十七頁，共100頁。三）感冒與流感感冒與流感的區(qū)別：①感冒由副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒感染；不會造成大流行。②流感由流感病毒各型感染；發(fā)病急驟，全身癥狀重；可造成大流行。非處方(chǔfāng)用藥：（依照癥狀，對癥下藥）①發(fā)熱——解熱鎮(zhèn)痛②鼻塞——口服含偽麻黃堿的制劑，苯甲唑啉滴鼻收縮鼻黏膜③打噴嚏、流鼻涕——抗過敏④咳嗽——含右美沙芬的制劑處方(chǔfāng)藥（抗病毒藥：金剛烷胺、奧司他韋、扎那米韋）神經(jīng)(shénjīng)氨酸酶抑制劑健康提示1.首先明確抗生素對感冒和流感均無作用2.明確藥物禁忌癥抗過敏----嗜睡鼻黏膜收縮劑---青光眼、高血壓3.病程1周、無癥狀者不用或少用藥(yònɡyào)4.注意休息、多飲用白開水、1周用藥(yònɡyào)無效者去醫(yī)院第三十八頁，共100頁。貧血類型病因表現(xiàn)治療缺鐵性貧血缺乏鐵，血紅蛋白合成減少，但紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不少少伴有神經(jīng)癥狀、反甲鐵（Fe2+）惡性貧血（巨幼紅細(xì)胞貧血）缺乏葉酸、VB12，紅細(xì)胞分裂受阻，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，出現(xiàn)畸形的巨幼紅細(xì)胞伴神經(jīng)癥狀（神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮葉酸+VB12四環(huán)素、胰酶牛奶(niúnǎi)、咖啡VC四）缺鐵性貧血(pínxuè)第三十九頁，共100頁。五）蛔蟲病多見于5～15歲兒童血常規(guī)檢查可見嗜酸性粒細(xì)胞增多非處方用藥：（阿苯達(dá)唑、枸櫞酸哌嗪）①達(dá)唑、咪唑---殺蟲②哌嗪、嘧啶---驅(qū)蟲處方藥：左旋咪唑、依維菌素①要空腹服用，不能長時間用藥，否則影響人體(réntǐ)糖代謝。②蛔蟲游走，可加用塞嘧啶、左旋咪唑以快速驅(qū)蟲。③麻痹肌肉的塞嘧啶和枸櫞酸哌嗪互相拮抗，不可合用。第四十頁，共100頁。六）膿皰瘡是由細(xì)菌感染（首為金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)；其次為溶血性鏈球菌）引起的一種皮膚病，具有傳染和化膿性。愈后無瘢痕（區(qū)別于痤瘡）藥物治療：膿皰期：錳酸鉀液或0.1%苯扎溴銨溶液清洗。然后涂敷0.25%～0.5%聚維酮碘溶液、2.5%碘甘油。（注意用藥順序）結(jié)痂期應(yīng)先去痂，再按上法治療，亦可涂敷0.5%克林霉素軟膏、復(fù)方新霉素軟膏、莫匹羅星軟膏、桿菌肽軟膏等，任選其一。第四十一頁，共100頁。七）尋常痤瘡（粉刺）雄性激素增高、皮脂分泌(fēnmì)旺盛①首選過氧苯甲酰，輕、中度也可用維A酸；（非抗生素）②炎癥突出或感染，加用紅霉素和克林霉素（抗生素）。提示：1.過氧苯甲酰—禁用于急性及皮膚破裂者2.VA酸—增加光敏性，白天禁用，皮膚癌3.外用抗生素療程4～8周第四十二頁，共100頁。八）凍傷（瘡）1度（紅斑型）2度（水皰型）3度（壞疽型）非處方用藥①癥狀很輕——紫云膏；②1度凍瘡——樟腦、肌醇煙酸酯；③1-2度凍瘡——辣椒、氧化鋅、凍瘡膏。④水泡、糜爛——依沙吖啶氧化鋅糊劑；⑤潰爛、感染——高錳酸鉀清膿后，用紅霉素、林可霉素。（與膿皰(nónɡpào)瘡?fù)摒W嚴(yán)重——加用氯苯那敏或賽庚啶，抗過敏。⑦煙酸、VE口服——來配合。第四十三頁，共100頁。九）蕁麻疹與變態(tài)（過敏）反應(yīng)有關(guān)，為Ⅰ型過敏反應(yīng)分為(fēnwéi)熱性、冷性、巨大、人工一般性蕁麻疹——氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪（組胺H1受體阻斷劑）巨大蕁麻疹——賽庚啶（組胺H1受體阻斷劑，作用強(qiáng)，另可阻斷膽堿受體）局部用藥——薄荷酚洗劑、爐甘石洗劑推薦口服第2代抗組胺藥西替利嗪、氯雷他定第四十四頁，共100頁。十）過敏性鼻炎變應(yīng)性炎癥反應(yīng)（鼻塞、鼻癢、流涕、打噴嚏）非處方用藥（提前用藥）口服——首選氯雷他定，也可用其他抗過敏藥，與過敏性鼻炎相同滴鼻——唑啉類、麻黃堿類（與鼻粘膜腫脹相同）。十一）陰道炎（10天、曲古霉素）真菌性陰道炎——豆渣、奶酪樣白帶，陰道壁有白色(báisè)膜狀物---首選硝酸咪康唑、可用克霉唑、益康唑、小蘇打水滴蟲性陰道炎——泡沫狀白帶，陰道壁和宮頸有出血點(diǎn)---首選甲硝唑、可用替硝唑和制霉菌素；連續(xù)用藥不宜超過10d，常同服復(fù)方維生素B，幫助粘膜修復(fù)第四十五頁，共100頁。十二）手足淺表性真菌感染（手、足癬）水皰型——酊劑、溶液劑、軟膏劑鱗屑型和角化型——軟膏劑、霜劑間擦型、糜爛型——溶液劑、酊劑擦洗無滲出后，用粉劑或軟膏劑?？蛇x藥物——復(fù)方苯甲酸、十一烯酸、克霉唑、咪康唑、水楊酸、硼酸、特比萘芬，外用涂擦婦女妊娠時并不禁忌在皮膚上局部(júbù)應(yīng)用克霉唑在體、股癬尚未根治前，禁止應(yīng)用糖皮質(zhì)激素制劑第四十六頁，共100頁。十三）沙眼病原體：沙眼衣原體（不是沙眼支原體）外用制劑——乙?；前?、硫酸鋅、酞丁安、紅霉素酞丁安對輕度沙眼療效好，紅霉素對沙眼、結(jié)膜炎、角膜炎均有效。十四）急性結(jié)膜炎①急性卡他性結(jié)膜炎——抑菌、殺菌：四環(huán)素、金霉素、紅霉素、利福平、桿菌肽眼膏、酞丁安、磺胺醋酰鈉②流行性結(jié)膜炎——抗病毒(bìngdú)：碘苷、酞丁安、阿昔洛韋③流行性出血結(jié)膜炎——抗病毒(bìngdú)：羥芐唑、利巴韋林（出血立馬便坐）④過敏性結(jié)膜炎——抗過敏：可的松、氫化可的松、色甘酸鈉（連用不超2周）⑤春季卡他性結(jié)膜炎——抗過敏：同過敏性結(jié)膜炎（酞丁安對沙眼衣原體、病毒(bìngdú)、細(xì)菌均有較好抑制作用。第四十七頁，共100頁。第五章十二種疾病的藥物治療（15-20分）一、高血壓（3-7分）主要并發(fā)癥——心、腦、腎、視網(wǎng)膜治療目標(biāo)——減少高血壓對靶器官損害治療原則：1）采用最小有效劑量2）要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)3）針對(zhēnduì)高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥4）聯(lián)合治療5）需長期堅(jiān)持治療，不要隨意停藥或頻繁改變治療方案，血壓平穩(wěn)控制1～2年第四十八頁，共100頁。合理用藥1.明確最佳的首選藥治療2.注意劑量個體化最小有效劑量，1個月增量3.給藥方案要科學(xué)(kēxué)①一日1次的長效降壓藥要早7點(diǎn)服用；氨氯拉西復(fù)方平、依那纈沙索他爾②一日2次的長效降壓藥要在早7點(diǎn)和下午14-16點(diǎn)服用；③具有血壓晝夜節(jié)律者，降壓藥不宜于睡前或夜間服用1）老年人：要逐步降低血壓2）妊娠高血壓：只適合β受體阻斷劑洛爾類和鈣通道阻滯劑地平類3）司機(jī)等：ARB（沙坦類）應(yīng)注意服藥與工作間隔時間：服用后可引起頭昏、步履蹣跚第四十九頁，共100頁。合并癥的治療①高血壓合并冠心病或心力衰竭—ACEI和β-R阻斷劑。②高血壓合并糖尿病或慢性腎病—ACEI和ARB③高血壓合并左心室肥厚—ARB和CCB④高血壓合并高脂血癥—首選β-RB，次選α-RB。⑤老年人收縮、舒張壓均高、脈壓差大—CCB藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳2.注意監(jiān)護(hù)腎毒性①ACEI和ARB（高血壓伴腎病的首選藥）可能引起腎衰②血肌酐升高30%以上，提示腎缺血，應(yīng)停藥3.規(guī)避服用可使血壓升高的藥物①非甾體抗炎藥②人促紅素③抗鼻粘膜充血藥和感冒藥④抗腫瘤藥替尼類⑤抗菌藥——利福平、異煙肼4.適量補(bǔ)充(bǔchōng)葉酸和維生素B12使腦卒中風(fēng)險顯著下降5.降壓同時聯(lián)合應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥第五十頁，共100頁。25.對于多數(shù)高血壓患者而言，長效抗高血壓藥的最佳服藥時間為（）A.清晨7時B.睡前C.夜間D.晚7時E.中午A.β受體阻斷劑和血管緊張素B.ACEI或ARBC.硝普鈉或硝酸甘油D.利尿劑或醛固酮受體拮抗劑E.α受體阻斷劑或利尿劑26.對高血壓合并(hébìng)心力衰竭者宜選用（A）27.對高血壓合并(hébìng)糖尿病者宜選用（B）28.對高血壓危象者宜選用（C）第五十一頁，共100頁。二、高脂血癥(2-3分)血脂：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL)、游離脂肪酸（FC）治療原則首先采用飲食療法.膳食(shànshí)控制；其次消除惡化因素（吸煙.飲酒.肥胖）最后考慮藥物治療：藥物選擇①TC升高,首選他汀類；其他均首選貝丁酸。②TC和TG均衡升高：加用膽酸鰲合劑③HDL-ch低下：還可首選阿昔莫司④防止脂質(zhì)浸潤沉積：吡卡酯.泛硫乙胺第五十二頁，共100頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)①有橫紋肌溶解的危險，必須監(jiān)測肝毒性和肌肉毒性。②與貝丁酸類合用，肌病危險增加，必須合用時應(yīng)采用中等劑量合用.早晨晚上交替服用或隔日(ɡérì)交替服用；③煙酸.肝藥酶CYP3A4抑制劑（環(huán)孢素.伊曲康唑.酮康唑.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，環(huán)孢依曲酮康唑）也可增加肌病危險，慎重?、苡盟幤陂g不喝酒.⑤他汀晚上用藥、貝丁酸早晨用藥效果好第五十三頁，共100頁。三、糖尿?。?-5分）臨床表現(xiàn)：多食、多飲、多尿、體重減輕主要并發(fā)癥：心、血、腎、眼、足/急性(jíxìng)并發(fā)癥/合并感染治療原則——費(fèi)用／效益比值治療理念——首要保護(hù)和逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞功能，盡早地采用藥物治療藥物治療：胰島素代表藥物:超短效：門冬胰島素、賴浦胰島素餐前10分鐘短效：普通胰島素餐前30分鐘中效：低精蛋白鋅胰島素餐前60分鐘長效：精蛋白鋅胰島素早餐前60分鐘超長效：甘精胰島素、地特胰島素睡前60分鐘雙時相胰島素：預(yù)混胰島素①單純餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首選α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）②餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高：首選胰島素增敏劑（列酮）③空腹.餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高：磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑第五十四頁，共100頁。特殊人群①病情急.初次發(fā)現(xiàn)、年輕、I型、妊娠和哺乳期、有急性病癥——胰島素②老年人——瑞格列奈（諾和龍）③兒童二型肥胖(féipàng)——雙胍④依從差——一日1次，格列美脲根據(jù)并發(fā)癥選藥：①糖尿病伴高血壓——合用他汀類和普利。②糖尿病伴冠狀動脈疾病.吸煙.左心肥厚.55歲以上——合用他汀類③糖尿病伴腎病——首選格列喹酮規(guī)避合用升高血糖的藥品甲腺腎腺利尿劑，非甾腫瘤精神病，沙星血糖升第五十五頁，共100頁。29.患者男，65歲，患2型糖尿病12年，前來就診，血壓156/98mmHg，消瘦，顏面及雙下肢輕度可凹形水腫，檢查尿蛋白（++）。血清肌酐130umol/L。對其宜選用的藥品是（）A.二甲雙胍+氨氯地平B.二甲雙胍+福辛普利C.格列喹酮+氨氯地平D.格列喹酮+福辛普利E.格列美尿+氫氯噻嗪A.他汀類B.膽酸螯合劑+貝丁酸類C.膽酸整合劑D.貝丁酸類E.酯酶抑制劑30.對總膽固醇血癥者應(yīng)首選(shǒuxuǎn)的血脂調(diào)節(jié)藥是（A）31.對高三酰甘油血癥者應(yīng)首選(shǒuxuǎn)的血脂調(diào)節(jié)藥是（D）32.治療膽固醇和三酰甘油酯均高者宜選用（B）第五十六頁，共100頁。四、痛風(fēng)臨床表現(xiàn)：形成痛風(fēng)結(jié)石，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥和疼痛治療與合理用藥（1）抑制粒細(xì)胞浸潤藥秋水仙堿（首劑量(jìliàng)加倍）（2）非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸（3）抑制尿酸生成藥別嘌醇、奧昔嘌醇（4）促進(jìn)尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆痛風(fēng)急性期禁用別嘌醇、鎮(zhèn)痛不能選用阿司匹林第五十七頁，共100頁。五、消化性潰瘍幽門螺桿菌感染治療與根治方案①抗HP的一線方案（三聯(lián)療法）PPIs+2種抗菌藥②抗HP的二線方案（四聯(lián)療法）PPIs+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)H2受體阻斷劑：餐后、睡前服；產(chǎn)生幻覺(huànjué)、定向力障礙質(zhì)子泵抑制劑：腸溶制劑；疲乏、嗜睡第五十八頁，共100頁。六、慢阻肺治療原則--對癥治療①排痰化痰②鎮(zhèn)靜催眠吸入型糖皮質(zhì)激素①預(yù)防用藥，堅(jiān)持使用，不要(bùyào)隨意停②不適于急性哮喘；急性發(fā)作應(yīng)合并用腎上腺素β2受體激動劑③劑量要適當(dāng)，分起始和維持劑量，一般連用2年結(jié)白三烯受體阻斷劑不宜用于急性哮喘，不可單獨(dú)使用一般連續(xù)應(yīng)用4周急性發(fā)作應(yīng)合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑（同吸入型糖皮質(zhì)激素）茶堿類有興奮中樞和心臟的作用，急性心肌梗死者和驚厥者禁用第五十九頁，共100頁。七、骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松——“三聯(lián)藥物”治療：鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松——激素替代治療：鈣制劑+維生素D+雌激素（或雌激素受體調(diào)節(jié)劑）腎上腺糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松鈣制劑+維生素D+雙膦酸鹽抗癲癇藥所致的骨質(zhì)疏松長期口服維生素D雙膦酸鹽的合理使用：①第1代依替膦酸鈉，是唯一的可導(dǎo)致骨軟化的抗骨質(zhì)疏松藥。②可導(dǎo)致食管炎、糞便潛血、消化潰瘍者禁用；早晨空腹給藥，足量水送服，服后30min內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床。③對高鈣血癥者禁用。④多價陽離子（抗酸劑、鐵劑）影響其吸收。⑤不宜與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥和氨基糖苷類抗生素合用(héyòng)，容易誘發(fā)低鈣血癥。第六十頁，共100頁。八、抑郁癥臨床表現(xiàn):憂郁/焦慮/猜疑/自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)紊亂/軀體癥狀。晨重晚輕①單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺②三環(huán)類：去甲替林、阿米替林、馬普替林、丙米嗪、多塞平③選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：氟西汀、帕羅西汀、曲舍林④5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑：洛西汀、文拉法辛1.盡可能單一用藥（不是聯(lián)合用藥）2.一般4～6周方可顯效通過(tōngguò)乳汁，致畸性第六十一頁，共100頁。九、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢初治患者的三階段治療：①首選抗甲狀腺藥：丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑、卡比馬唑。②初治階段——以控制(kòngzhì)癥狀為準(zhǔn)確定合適劑量③減藥階段——癥狀減輕、指標(biāo)接近正常，每2-3周遞減藥量1次，持續(xù)2-3個月④維持階段——甲狀腺功能正常后，采用維持量，避免間斷，維持?jǐn)?shù)年或更長時間；有應(yīng)激，酌情增量，穩(wěn)定后再遞減碘劑僅用于甲亢危象和甲狀腺次全切除的術(shù)前準(zhǔn)備，有銅腥味，腎功受損者慎用可硫脲類引起白細(xì)胞減少、致畸。對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢者、甲狀腺癌患者禁用。第六十二頁，共100頁。十一、結(jié)核病異煙肼（H）；利福平（R）；吡嗪酰胺（Z）；鏈霉素（S）乙胺丁醇（E）對氨基水楊酸鈉（P）①短程化療方案:2SHRZ/4HR②標(biāo)準(zhǔn)方案:2HSP（E）/10HP（E）（12）遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”的原則。（2）采用全程督導(dǎo)服藥，提高用藥(yònɡyào)的依從性（3）提倡短程療法①鏈霉素和對氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大②利福平和異煙肼?lián)p傷肝、腎，注意監(jiān)測③SHER具有抗生素后效應(yīng)，可間歇治療十二、艾滋病是人類細(xì)胞免疫缺陷病毒（HIV）侵入人體后，破壞T4細(xì)胞，引起人體細(xì)胞免疫嚴(yán)重缺陷治療：雞尾酒療法第六十三頁，共100頁。第六章藥學(xué)監(jiān)護(hù)（10-15分）一、抗菌藥物的治療監(jiān)護(hù)一）治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者2.盡早查明感染病原3.合理綜合選藥二）預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科：預(yù)防術(shù)后感染接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5~2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大于1500ml，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)所括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時；接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時選一代頭孢。過敏針對(zhēnduì)革蘭陽性球菌可選克林霉素，針對(zhēnduì)桿菌可用氨曲南第六十四頁，共100頁。聯(lián)合用藥指征①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；④長程治療，病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌?。虎萦捎谒幬飬f(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少(jiǎnshǎo)。⑥聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合：第六十五頁，共100頁。（三）特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用的基本原則1.腎毒性、腎功減退者避免應(yīng)用的抗菌藥物——替考拉寧萬古素，抗真菌氨基苷2.腎功減退者禁用——四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬3.青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類較安全，可應(yīng)用于老年人、新生兒和兒童；4.腎毒性的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲(qùjiǎ)萬古霉素對于老年人、新生兒和兒童均盡量避免使用。5.氟喹諾酮類避免用于18歲以下兒童無需(wúxū)減量第六十六頁，共100頁?？咕幬锏闹委煴O(jiān)護(hù)點(diǎn)1.所選藥物的抗菌譜務(wù)必(wùbì)使其與所感染的微生物相對應(yīng)。2.無明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物3.重視抗菌藥物的相互作用與配伍禁忌青霉素、頭孢類要現(xiàn)用現(xiàn)配、鹽水配、不與酸堿、鈣離子共配頭孢曲松鈉與環(huán)丙沙星注射液混合后會出現(xiàn)混濁氨基糖苷類+氨基糖苷類耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)-肌肉阻滯。氨基糖苷類與克林霉素聯(lián)合用藥，可引起神經(jīng)-肌肉阻斷作用。氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；氨基糖苷類與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。4.滴注速度亞胺培南／西司他?。阂?-2h為宜①阿奇霉素——胃腸道反應(yīng)，20-30滴/分鐘②氟喹諾酮類——胃腸道反應(yīng)，滴注時間>1h③兩性霉素B——避光緩慢靜滴>6h第六十七頁，共100頁。二、腎上腺糖皮質(zhì)激素的治療監(jiān)護(hù)1.用藥原則①大劑量沖擊療法——用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克(xiūkè)②一般劑量長期療法——頑固性慢性疾?、坌┝刻娲煼āI上腺功能減退④隔日療法——慢性頑固性疾病2.監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.做到能不用就不用，能少用就少用2.逐漸減量至停用。切不可大量長期應(yīng)用，也不可驟然停藥3.感染時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)權(quán)衡利弊4.規(guī)避禁忌證和慎用患者（嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥/活動性消化性潰瘍?。┨瞧べ|(zhì)激素在體內(nèi)的分布，以肝中最多嚴(yán)重肝功能不全者，不宜服用潑尼松治療，而宜選用不需肝臟代謝能直接發(fā)揮藥物作用的潑尼松龍（氫化潑松）第六十八頁，共100頁。三、維生素的治療監(jiān)護(hù)VA—顱內(nèi)壓增高，VB—頭痛，神經(jīng)衰弱VC—腹瀉，VD—骨骼硬化VE—乳腺發(fā)育妊娠(rènshēn)哺乳缺葉酸；肝腎不好缺維C；嚴(yán)重肝病缺維K，小孩夜驚哭鬧缺維D維生素一般均為餐后服用（1）維生素B6可消除左旋多巴的治療作用（2）廣譜抗生素可抑制腸道細(xì)菌，使維生素K合成減少（3）維生素C可破壞維生素B12第六十九頁，共100頁。四、非甾體抗炎藥的治療監(jiān)護(hù)用藥原則熱：先查明原因，后用藥痛：對鈍痛有效，對銳痛無效餐后服藥、選用腸溶劑避免兩種或兩種以上非甾體抗炎藥同時服用定期檢查肝、腎功能發(fā)熱時，應(yīng)首選對乙酰氨基酚阿司匹林、吲哚美辛等易透過胎盤屏障，誘發(fā)畸胎堅(jiān)持(jiānchí)階梯式增加用藥量直至達(dá)到最好療效和階梯式漸次減量。第七十頁，共100頁。五、抗凝血藥和抗血小板藥的治療監(jiān)護(hù)1.華法林：1.一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再用2.華法林維持劑量存在較大個體差異，可通過基因檢測法制定個體用藥方案.2.肝素：1.監(jiān)護(hù)肝素所致的出血，對抗藥物(yàowù)—硫酸魚精蛋白2.長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松3.低分子肝素具有抗栓作用強(qiáng)，皮下注射易吸收，副作用小。不可肌內(nèi)注射。（同肝素）4.阿司匹林普通制劑早上6-8點(diǎn)服用，腸溶制劑晚餐后30-60min服用5.氯吡格雷對腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用（INR）控制在2.0-2.5第七十一頁，共100頁。六、抗心力衰竭藥監(jiān)護(hù)（強(qiáng)心擴(kuò)管擴(kuò)冠利尿）（一）利尿劑1.有尿潴留或有尿潴留歷史者方可應(yīng)用利尿劑；2.呋塞米是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥3.小劑量開始逐漸(zhújiàn)加量4.靜脈給予利尿劑應(yīng)用增加腎血流量的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺5.利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用（二）醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)防止高鉀正在使用胰島素的糖尿病患者，絕對不能使用醛固酮拮抗劑（三）β受體阻斷劑的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)可能加重尿潴留和心衰癥狀；因此利尿劑與β受體阻斷劑合用，應(yīng)注意密切監(jiān)測液體潴留和心力衰竭惡化情況（四）強(qiáng)心苷的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)①地高辛首選用于并發(fā)房顫的心衰患者，或其他治療無效的竇性心衰患者；②安全范圍窄，藥動學(xué)易受影響，需要藥物監(jiān)測；③可引起的不良反應(yīng)有心律失常、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第七十二頁，共100頁。七、抗心律失常藥的治療監(jiān)護(hù)治療的原則①盡量避免聯(lián)合用藥②避免同時應(yīng)用同一類藥物；③聯(lián)合用藥時應(yīng)減少各藥的劑量選藥原則室上性快速心律失常首選β受體阻斷劑、維拉帕米、地爾硫卓；房性心動過速、房撲和房顫均可選用上述三藥監(jiān)護(hù)：（1）胺碘酮較少引起心律失常，但影響甲狀腺功能、有肺損害作用；高度親脂性，可在多器官沉積，導(dǎo)致角膜碘沉積、中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)病變，皮膚對光線過敏，皮膚變成藍(lán)灰（2）奎尼丁+胺碘酮（或普羅帕酮）：心動過速第七十三頁，共100頁。八、抗癲癇藥的治療監(jiān)護(hù)①失神性小發(fā)作——首選乙琥胺②強(qiáng)直陣攣性大發(fā)作——首選苯妥英鈉③復(fù)雜部分性發(fā)作——首選卡馬西平④失張力發(fā)作和青少年肌陣攣發(fā)作的首選丙戊酸避免使用鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類和地西泮?？拱d癇藥的不良反應(yīng)有急性和慢性兩種；急性神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，與藥物劑量(jìliàng)濃度有關(guān)；長期不良反應(yīng)是骨軟化和骨質(zhì)疏松，需補(bǔ)充維生素D①懷孕婦女能不用就不用，必須用，則盡量單一用藥，最小有效劑量(jìliàng)，監(jiān)測血藥濃度，前3個月加用葉酸；②苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平可致維生素K缺乏，妊娠最后1個月藥口服維生素K,防止出血依從性不好是抗癲癇藥治療失敗最常見的原因第七十四頁，共100頁。九、免疫抑制劑的治療監(jiān)護(hù)（一）環(huán)孢素治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)1.環(huán)孢素屬于鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，可選擇性抑制免疫反應(yīng)2.環(huán)孢素室溫放，忌冷凍；乳汁分泌，忌哺乳(bǔrǔ)3.環(huán)孢素主要由肝臟代謝，肝功能障礙調(diào)整劑量；腎衰竭和透析者不需調(diào)整4.升高環(huán)孢素血藥濃度——阻滯鈣抗真菌，紅替丁糖激素5.降低環(huán)孢素血藥濃度——具有藥酶誘導(dǎo)作用的利福平、環(huán)孢素不良反應(yīng)——腎毒性、肝毒性、高血壓、高血脂、高血鉀；糖皮質(zhì)激素合用高血糖；還有震顫多毛癥（二）他克莫司免疫抑制作用強(qiáng)于環(huán)孢素，尤其適用于肝移植2.服用前后需禁食1h3.對兒童患者，通常需用成人推薦劑量的1.5-2倍才能達(dá)到與成人相同的血藥濃度4.強(qiáng)效藥酶抑制劑5.避免與有腎毒性藥物聯(lián)用第七十五頁，共100頁。十、抗腫瘤藥的治療監(jiān)護(hù)1.用藥原則聯(lián)合應(yīng)用2.抗代謝藥葉酸類不良反應(yīng)——抑制骨髓、導(dǎo)致自發(fā)性出血、嚴(yán)重感染；甲氨蝶呤尚有腎毒性、肝毒性和神經(jīng)毒性作用巰嘌呤的主要毒性是骨髓抑制3.植物來源生物堿長春堿的優(yōu)點(diǎn)在于神經(jīng)毒性小，長春新堿對骨髓抑制作用較小，而長春瑞濱的神經(jīng)毒性和骨髓抑制作用均居中。三尖杉酯堿---尿酸增多紫杉醇易發(fā)生過敏反應(yīng)4.鉑類化合物抗腫瘤藥具有腎毒性，可通過大量輸液和利尿取消；卡鉑腎毒性較少，順鉑腎毒性較大可致停藥后惡化的外周運(yùn)動和感覺神經(jīng)病變；可致血中鉀鎂鈣磷減少(jiǎnshǎo)‘不能與鋁制品接觸第七十六頁，共100頁。治療藥物(yàowù)監(jiān)測（2-3分）至少5個半衰期以后取樣熒光免疫法——目前我國臨床TDM最常應(yīng)用的方法治療藥物監(jiān)測歌心律失常又癲癇(diānxián)鎮(zhèn)靜催眠強(qiáng)心苷抗瘤平喘抑免疫狂躁抑郁氨基苷最后還有華法林第七十七頁，共100頁。第七章特殊人群的用藥指導(dǎo)（10分）一、兒童1.新生兒：體表面積大、胃排空時間長不用肌注實(shí)例：氯霉素——灰嬰綜合征；新生霉素——高膽紅素血癥；磺胺藥、硝基呋喃類藥——新生兒出現(xiàn)溶血2.嬰幼兒期：鎮(zhèn)靜劑，年齡越小，越耐受禁用：嗎啡、吲哚美辛、左旋多巴、依他尼酸、苯海拉明、甲氧氯普胺3.兒童期：新陳代謝旺盛實(shí)例：四環(huán)素——牙齒(yáchǐ)著色變黃；氟喹諾酮類藥——軟骨損害第七十八頁，共100頁。二、老年人1.藥動學(xué)特點(diǎn)老年人用藥，效應(yīng)增強(qiáng)，不良反應(yīng)增加；但對于一些維生素、鐵劑、鈣劑等吸收減少2.藥效學(xué)特點(diǎn)：①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、抗凝藥、利尿劑、降壓藥敏感性增強(qiáng)；②對β受體激動劑與阻斷劑敏感性降低。1.不用或少用藥物2.抗菌藥物劑量一般不必調(diào)整3.從小(cóngxiǎo)劑量開始，逐漸增加4..注意藥物對老年人其他疾病的影響5.提高老年人用藥依從性第七十九頁，共100頁。三、孕婦1.最易發(fā)生先天性畸形----受精后3周至3個月2.畸形：甲氨蝶呤：可致顱骨和面部畸形、腭裂等；氮芥類：引起泌尿生殖系異常，指趾畸形；3.神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害妊娠期婦女服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉、抗組胺藥或其他抑制中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)的制劑，可抑制胎兒神經(jīng)的活動，并改變腦的發(fā)育4.溶血：磺胺藥、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥、大劑量維生素K5.噻嗪類利尿藥：可引起死胎哺乳期：1.小分子、溶解度好，易進(jìn)入乳汁2.游離狀態(tài)才能進(jìn)入乳汁華法林、青霉素不從乳汁排泌；紅霉素易從乳汁排泌（二）哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng)1.選藥慎重權(quán)衡利弊2.適時哺乳。3.非用不可，選好替代第八十頁，共100頁。四、駕駛員1.嗜睡：感冒過敏了，鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠偏頭痛，質(zhì)子泵2.出現(xiàn)眩暈或幻覺：（1）右美沙芬（2）解熱鎮(zhèn)痛藥（3）抗病毒藥3.模糊或辨色困難：布洛芬、吲哚美辛、阿托品、麥角堿、硝酸甘油、抗癲癇藥4.定向力障礙的藥物：哌替啶、xx替丁1.開車前4h慎用2.改用替代藥咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定第八十一頁，共100頁。五、運(yùn)動員（禁用）1.精神刺激劑：麻黃堿、可卡因、苯丙胺心力衰竭和呼吸衰竭2.合成類固醇：甲睪酮、苯丙酸諾龍均會誘發(fā)高血壓、冠心病、心肌梗死3.利尿劑：呋塞米、依他尼酸、螺內(nèi)酯4.麻醉鎮(zhèn)痛劑可待因、哌替啶、芬太尼呼吸困難和藥物依賴。5.β受體阻斷劑：普萘洛爾6.肽激素類：人生長激素、人促紅素或重組(zhònɡzǔ)人促紅素、促性腺激素肝功能和心臟功能衰竭，并將引起糖尿病。第八十二頁，共100頁。六、肝功能不全①代謝性肝損傷——抑郁(yìyù)癲癇精神病、甲亢避孕抑免疫、甲基多巴巴比妥。②急性實(shí)質(zhì)性肝損傷——癲癇抑郁(yìyù)利尿異煙肼③慢性實(shí)質(zhì)性肝損傷——甲基多巴、氨基酚④藥物引起的脂肪肝——異煙肼、甲氨蝶呤七、腎功能不全①一般規(guī)律：排泄減慢、作用增強(qiáng)、毒性增強(qiáng)②排泄較正常人快的藥物：苯妥英鈉、苯巴比妥、普萘洛爾③評價腎功能，調(diào)整劑量：內(nèi)生肌酐清除率>血肌酐>尿素氮第八十三頁，共100頁。第八章臨床常見中毒物質(zhì)與解救（8-10分）（一）、中毒的一般處理1.吸入性中毒脫離中毒環(huán)境2.皮膚沖洗時間達(dá)15～30min3.消化道吸收中毒：4-6h內(nèi)、洗胃液不超過500ml、驚厥未被控制之前禁止洗胃、強(qiáng)腐蝕劑中毒患者禁止洗胃、揮發(fā)性烴類化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃引起脂質(zhì)性肺炎（二）加速毒物排泄的方法1.導(dǎo)瀉：硫酸鈉或硫酸鎂鎮(zhèn)靜藥與催眠藥中毒時，避免使用硫酸鎂導(dǎo)瀉2.洗腸：用1%微溫鹽水、1%肥皂水，或藥用炭3.利尿：靜脈補(bǔ)液后靜脈注射呋塞米4.血液凈化：血液透析、腹膜透析（三）中毒后藥物的拮抗1.物理性拮抗劑——藥用炭等可吸附中毒物質(zhì)，蛋白、牛乳(niúrǔ)可沉淀重金屬2.化學(xué)性拮抗劑——如弱酸中和強(qiáng)堿，弱堿中和強(qiáng)酸3.生理性拮抗劑第八十四頁，共100頁。一、特殊解毒劑二巰丙醇——砷二巰丁二鈉——砷、汞、鉛、銻谷胱甘肽主要用于解救(jiějiù)丙烯腈中毒、氟化物中毒

一氧化碳中毒、重金屬中毒依地酸鈣鈉、青霉胺——銅亞甲藍(lán)(美蘭）——氰化物中毒乙酰胺-----有機(jī)氟中毒第八十五頁，共100頁。二、巴比妥類：①1：5000高錳酸鉀洗胃(xǐwèi)②5%碳酸氫鈉堿化尿液③中樞興奮劑：尼可剎米鎮(zhèn)靜藥和催眠藥中毒，避免用硫酸鎂導(dǎo)瀉苯二氮卓-----氟馬西尼----特異性藥物三、抗癲癇藥①苯妥英鈉——20ug/mL：導(dǎo)瀉、對癥②卡馬西平——12ug/Ml：無特效藥，利尿③丙戊酸鈉——200ug/mL第八十六頁，共100頁。四、有機(jī)(yǒujī)物中毒1.有機(jī)(yǒujī)磷類（1）洗胃:敵百蟲不用碳酸氫鈉；硫磷不用高錳酸鉀,然后給予硫酸鎂導(dǎo)瀉（2）應(yīng)用解毒劑①阿托品②氯磷定中毒超3天或慢性中毒，酶老化，復(fù)活劑無效2.有機(jī)(yǒujī)氮類--甲脒類：維生素C、亞甲藍(lán)3.有機(jī)(yǒujī)硫--沙蠶毒素類：洗胃：硫代硫酸鈉解毒劑，半胱氨酸、二巰丙醇、二巰丁二酸鈉4.有機(jī)(yǒujī)氯類2%碳酸氫鈉溶液洗胃使用10%硫酸亞鐵溶液口服第八十七頁，共100頁。五、擬除蟲菊酯類3%的碳酸氫鈉溶液弱堿性溶液清洗，再用清水洗吸人中毒可給予乙酰半胱氨酸霧化吸入15min。2.敵枯雙中毒：特效(tèxiào)解毒劑：煙酰胺3.百草枯：利尿大劑量維生素B1、C、E采用透析療法預(yù)防腎衰第八十八頁，共100頁。六、滅鼠藥1.香豆素類：洗胃禁用碳酸氫鈉溶液特效解毒劑——維生素K1;大劑量維C促進(jìn)止血2.硫脲類半胱氨酸能降低本類藥毒性。3.有機(jī)氟類特殊解毒劑乙酰胺肌內(nèi)注射七、其他類1.異煙肼中毒B62.亞硝酸鹽中毒1%亞甲藍(lán)、維生素C和葡萄糖注射液。3.瘦肉精中毒監(jiān)測血鉀，適量補(bǔ)鉀；口服(kǒufú)或者靜脈滴注β受體阻斷劑第八十九頁，共100頁。第九章藥品的臨床評價考點(diǎn)：I期----初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評價—20-30II期----治療作用的初步評價階段--300III期----擴(kuò)大臨床試驗(yàn)階段（批準(zhǔn)(pīzhǔn)試生產(chǎn)后進(jìn)行）IV期----上市后藥品臨床再評價階段>2000幾個名詞1.限定日劑量