授課用-青春發(fā)育和兒童性早熟課件

青春發(fā)育和兒童性早熟青春發(fā)育和兒童性早熟青春發(fā)育青春發(fā)動(dòng)

在下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（GnRH）、垂體分泌的促性腺激素（Gn）及性腺分泌的性激素（睪酮和雌激素）共同作用下完成青春發(fā)育過(guò)程青春發(fā)動(dòng)包括①腎上腺皮質(zhì)發(fā)育，先于性腺2～3年；②下丘腦-垂體發(fā)動(dòng)；③性腺發(fā)育。青春發(fā)育青春發(fā)動(dòng)下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控下丘腦-垂體-性腺軸的變化：?jiǎn)?dòng)青春發(fā)動(dòng)的內(nèi)分泌變化下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控下丘腦-垂體-性腺軸的變化：?jiǎn)?dòng)青青春期下丘腦對(duì)性激素負(fù)反饋敏感性↓FSH↑促性腺釋放激素（GRH）↑LH↑男女孩雄，雌激素分泌有明顯差異雄↑雌↑在此之前腎上腺去氫異雄酮先增高性激素必須經(jīng)過(guò)靶組織的細(xì)胞內(nèi)受體進(jìn)入細(xì)胞核后才能發(fā)生效應(yīng)。青春期開始后，性器官對(duì)性激素的敏感性增強(qiáng)，促進(jìn)第二性征的發(fā)育。青春期腎上腺皮質(zhì)發(fā)育（亦稱腎上腺功能初現(xiàn)）：

先于性腺發(fā)育2年，女孩約6～7歲，男孩約7～8歲其他激素：

生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)因子與性激素協(xié)同促進(jìn)身高的增長(zhǎng)泌乳素（PRL）具有促進(jìn)乳房成熟的作用甲狀腺激素對(duì)生殖生理有直接的影響。青春發(fā)動(dòng)的內(nèi)分泌變化青春發(fā)動(dòng)的內(nèi)分泌變化性激素和青春期生長(zhǎng)★骨齡加速先于線性生長(zhǎng)加速停止生長(zhǎng)后骨骺融合雄激素雌激素（絲裂原）軟骨細(xì)胞GHR↑蛋白合成↑軟骨細(xì)胞增殖抑制GHIR生長(zhǎng)板老化(BA↑)生長(zhǎng)減速停止生長(zhǎng)骨骺融合GH-IGF-1↑線性生長(zhǎng)↑芳香化性激素和青春期生長(zhǎng)★骨齡加速先于線性生長(zhǎng)加速停止生長(zhǎng)后骨青春期性腺和性器官發(fā)育卵巢:

青春期開始后迅速增長(zhǎng)，月經(jīng)初潮時(shí)，卵巢重量為成熟期的30%。到性成熟期，卵巢大小約4×3×1cm，重量約5～6g女性一生中約排出400～500成熟卵子并具有受精能力，成熟卵泡的直徑達(dá)16mm以上子宮:子宮出生時(shí)1.9g,青春期在雌激素作用下逐漸長(zhǎng)大青春期性腺和性器官發(fā)育卵巢:睪丸

青春前保持嬰兒狀態(tài)，一般容積不超過(guò)3ml,長(zhǎng)徑不足2cm.約10歲開始發(fā)育，當(dāng)體積達(dá)10ml時(shí)，可有55.3%出現(xiàn)首次遺精。成人睪丸平均容積，長(zhǎng)平均，寬平均。青春發(fā)育完成后，每天大約產(chǎn)生2億個(gè)精子。陰莖、陰囊

青春前增長(zhǎng)很少，一般睪丸容積超過(guò)3ML預(yù)示青春期啟動(dòng)開始

青春期性腺和性器官發(fā)育睪丸青春期性腺和性器官發(fā)育

Tanner分期

Tann

青春發(fā)育臨床分期

分期乳房（B）陰毛（PH）I期未發(fā)育，乳房平坦青春前狀態(tài)，無(wú)陰毛。II期乳房開始呈芽胞樣隆起，沿大陰唇上長(zhǎng)出少量稀疏、其外緣在乳暈內(nèi)或略超出乳暈直的淺毛。乳暈略增大，可觸及乳結(jié)輕觸痛。III期乳房、乳暈進(jìn)一步增大，毛色加深，增粗，乳暈著色，乳房和乳暈變長(zhǎng)并卷曲向上在同一丘面上，乳頭開始增大擴(kuò)展至恥骨聯(lián)合。IV期乳房乳暈繼續(xù)增大，乳暈在乳房上毛色、粗細(xì)和長(zhǎng)度形成第二個(gè)隆起，乳暈已似成人狀，明顯著色，乳頭更大陰毛增多，但分布范圍較成人小，僅限陰阜V期成熟期，乳房發(fā)育完成，成人狀，呈倒三角形。乳暈第二個(gè)隆起消失青春發(fā)育臨床分期I期未發(fā)育，乳房平坦

分期外生殖器（G）陰毛（PH）I期青春前期，睪丸長(zhǎng)徑<2.5cm，容積<3ml。青春前狀態(tài)，無(wú)陰毛。II期睪丸和陰囊開始增大，長(zhǎng)徑2.5～3cm,陰唇上長(zhǎng)出少量稀疏、直的睪丸容積4～8ml。陰囊皮膚變紅。淺毛薄而松，陰莖略增大。III期睪丸進(jìn)一步增大，長(zhǎng)徑3.5～4.0cm，毛增粗，變長(zhǎng)并卷曲容積10～15ml色加深，陰囊增大，向上擴(kuò)展至恥骨聯(lián)合色澤增深，出現(xiàn)皺褶，陰莖繼續(xù)增長(zhǎng)增組。。VI期睪丸長(zhǎng)徑4.0～4.5cm，容積15～20ml，陰毛增多，毛的色素陰囊色澤更深和皺褶增多，粗和長(zhǎng)度似成人，但分布，陰莖進(jìn)一步增粗增長(zhǎng)，龜頭發(fā)育。未達(dá)和大腿臍V期睪丸長(zhǎng)徑>4.5cm，容積達(dá)25ml，陰毛繼續(xù)生長(zhǎng)增多，外生殖器發(fā)育完成增厚，向上擴(kuò)展至臍部、成人狀股內(nèi)側(cè)

大腿呈成人狀的菱形。青春發(fā)育臨床分期分期睪丸prader模具容積睪丸prader模具容積體態(tài)的發(fā)育正氮平衡肩胛帶軟骨細(xì)胞增殖反應(yīng)雌激素脂肪合成骨盆帶軟骨細(xì)胞增殖反應(yīng)高濃度促進(jìn)骨骺融合雄激素男性身材較高、肩部較寬、肌肉發(fā)達(dá)女性身材較矮、臀部較寬、體脂豐滿體態(tài)的發(fā)育正氮平衡肩胛帶軟骨細(xì)胞增殖反應(yīng)雌激素脂肪合成骨盆帶女孩外觀的變化女孩外觀的變化男孩外觀變化男孩外觀變化女性：乳房、陰毛、腋毛第二性征男性：陰毛、腋毛、胡須、變音、喉結(jié)月經(jīng)和遺精：月經(jīng)初潮年齡首次遺精年齡至16歲與身材一樣個(gè)體差異很大授課用_青春發(fā)育和兒童性早熟課件

性成熟的評(píng)定

標(biāo)志小兒生長(zhǎng)發(fā)育的主要階段。性發(fā)育男性：睪丸、副睪、前列腺、陰莖和陰囊

性器官女性：卵巢、子宮、輸卵管和陰道性成熟的評(píng)定性征和性機(jī)能的一般順序：女性體型改變、骨盆加寬乳房發(fā)育陰毛腋毛出現(xiàn)月經(jīng)來(lái)潮排卵男性睪丸增大、陰莖增粗體型改變（肩部增寬、胸部豐滿）陰毛、腋毛和胡須發(fā)育喉結(jié)發(fā)育、聲音變粗遺精、產(chǎn)生精子

性征和性機(jī)能的一般順序：

性早熟是一種以性成熟表現(xiàn)提前出現(xiàn)為特征的發(fā)育異常。

女孩在8歲前，男孩在9歲前呈現(xiàn)第二性征者為性早熟女：男＝4～5：1

定義性早熟是一種以性成熟表現(xiàn)提前出現(xiàn)為特征的發(fā)育異常。

促性腺激素釋放激素依賴性（GnRH-dependent）性早熟(真性)，又稱中樞性性早熟（centralprecociouspubertyCPP）或完全性非促性腺激素釋放激素依賴性（GnRH-independent）性早熟（假性）,又稱外周性性早熟性早熟分類不完全性性早熟：CPP的變異，提早或部分的中樞性青春發(fā)動(dòng)促性腺激素釋放激素依賴性（GnRH-depend外周性性早熟按副性征性質(zhì)同性性早熟：副性征與其真實(shí)性別一致者異性性早熟：副性征與其真實(shí)性別不一致（矛盾性性早熟）授課用_青春發(fā)育和兒童性早熟課件

中樞性性早熟（GnRH依賴性）外周性性早熟（非GnRH依賴性）2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腫瘤先天性：腦積水,視中隔發(fā)育不全2.性腺腫瘤：卵巢顆粒-泡膜細(xì)胞瘤囊腫、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤等睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤等。異位分泌的獲得性：腦膿腫、放化療后、炎癥HCG的腫瘤外傷等3.外源性含雌激素的藥物、化妝品腫瘤：分泌LH的腺瘤、膠質(zhì)瘤、食物星狀細(xì)胞瘤等3其他4.其他：綜合征如多發(fā)性骨纖維發(fā)原發(fā)性甲狀腺功能減低育異常（McCune-Albriht`S）;異位產(chǎn)生促性腺分泌的腫瘤肝胚細(xì)胞瘤等

不完全性（部分）性早熟：?jiǎn)渭冃匀榉吭绨l(fā)育、單純性陰毛早發(fā)育、單純性早初潮

性早熟病因中樞性性早熟（GnRH依賴性）外周性性早GnRH依賴性性早熟（中樞性性早熟）

特發(fā)性ICPP器質(zhì)性

病因分類特發(fā)性ICPP器質(zhì)性病因分類頭部腫瘤：下丘腦膠質(zhì)瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤，星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，松果區(qū)神經(jīng)纖維瘤，生殖細(xì)胞瘤，其他有視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，顱咽管瘤等中樞神經(jīng)的其他疾?。焊腥荆X炎、腦膿腫），蛛網(wǎng)膜囊腫，外傷，手術(shù)，腦積水等。

中樞系統(tǒng)器質(zhì)性病變中樞系統(tǒng)器質(zhì)性病變.特發(fā)性或體質(zhì)性性早熟

下丘腦提前分泌GnRH，激活性腺軸，使垂體分泌Gn以致性腺發(fā)育，從而導(dǎo)致外生殖器發(fā)育和第二性征出現(xiàn)。.特發(fā)性或體質(zhì)性性早熟中樞性性早熟未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的特發(fā)性CPP占女孩CPP80~90%中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變占男孩CPP60~80%部分未治療的甲狀腺功能減低

中樞性性早熟非GnRH依賴性性早熟（外周性性早熟）

發(fā)病年齡越小，器質(zhì)性病變的可能性越大。

同性性早熟異性性早熟非GnRH依賴性性早熟（外周性性早熟）發(fā)病年齡不依賴于HPGA的激活自發(fā)性的分泌性激素的腫瘤或組織增生等產(chǎn)生性激素或攝入外源性性激素引起不同性征發(fā)育不依賴于HPGA的激活先天性疾病：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良伴性早熟（McCuneAlbright綜合征）家族性高睪酮血癥腫瘤：腎上腺皮質(zhì)腫瘤性腺腫瘤外源性性激素外周性性早熟先天性疾?。合忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）外周性性McCuneAlbright綜合征：先天性，全身性，多發(fā)性骨纖維性發(fā)育不良疾病.

由三聯(lián)征組成：一個(gè)或多個(gè)內(nèi)分泌腺自主性功能亢進(jìn)多發(fā)性骨纖維異樣增殖邊緣不整形的皮膚咖啡色色素斑。McCuneAlbright綜合征：又稱部分性性早熟（partialprecociouspuberty）、正常變異型青春發(fā)育。屬于CPP的變異，是提早的和部分性的中樞性青春發(fā)動(dòng)。單純?nèi)榉吭绨l(fā)育單純陰毛早發(fā)育單純?cè)绯醭辈煌耆孕栽缡煊址Q部分性性早熟（partialprecociouspu單純性乳房早發(fā)育：無(wú)乳頭、乳暈增大或色素著，不伴其它性征。FSH和E2一過(guò)性升高，X線骨齡正常，超聲檢查卵巢、子宮大小正常。單純性陰毛早發(fā)育：由腎上腺產(chǎn)生雄激素過(guò)早所致。單純性早初潮：較少見，大多數(shù)女孩僅為1～3次陰道出血。不完全性性早熟單純性乳房早發(fā)育：無(wú)乳頭、乳暈增大或色素著，不伴其它性不臨床表現(xiàn)GnRH依賴性性早熟：特發(fā)性性早熟（CPP）

第二性征在青春發(fā)育前出現(xiàn)，發(fā)育程序與正常時(shí)基本相似。女孩：最早征象是乳房發(fā)育，繼之陰毛、腋毛出現(xiàn)，月經(jīng)來(lái)潮并具生育能力男孩：最早征象是雙側(cè)睪丸對(duì)稱性增大,睪丸增大與實(shí)際年齡不相符，繼之陰囊皺褶增加，陰莖增大，陰毛、腋毛胡須生長(zhǎng)，聲音低沉，排精等身體的線性生長(zhǎng)加速，但由于身高隨性早熟迅速發(fā)育，骨骺過(guò)早閉合，最終身材較矮小。臨床表現(xiàn)GnRH依賴性性早熟：特發(fā)性性早熟（CPP）臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤引起的中樞性性早熟：

多數(shù)為男孩。性早熟常是早期僅有的表現(xiàn)，隨之可有顱內(nèi)壓增高和腫瘤壓迫視神經(jīng)的癥狀、癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤引起的中樞性性早熟：男孩子的雄激素可以到正常成年男性的低限值或者一半左右在同一丘面上，乳頭開始增大擴(kuò)展至恥骨聯(lián)合。III期睪丸進(jìn)一步增大，長(zhǎng)徑3.色澤增深，出現(xiàn)皺褶，陰莖繼續(xù)5cm，容積15～20ml，陰毛增多，毛的色素屬于CPP的變異，是提早的和部分性的中樞性青春發(fā)動(dòng)。女孩在1歲前，極少在2歲左右出現(xiàn)早熟，多見乳房早發(fā)育GnRH依賴性性早熟（中樞性性早熟）異位產(chǎn)生促性腺分泌的腫瘤肝胚細(xì)胞瘤等性早熟是一種以性成熟表現(xiàn)提前出現(xiàn)為特征的發(fā)育異常。性早熟常是早期僅有的表現(xiàn)，隨之可有顱內(nèi)壓增高和腫瘤壓迫視神經(jīng)的癥狀、癲癇發(fā)作等陰莖進(jìn)一步增粗增長(zhǎng)，龜頭發(fā)育。部豐滿）陰毛、腋毛和胡須發(fā)育喉結(jié)發(fā)育、GnRH依賴性性早熟：特發(fā)性性早熟（CPP）GnRH依賴性性早熟（中樞性性早熟）臨床表現(xiàn)GnRH非依賴性性早熟

外周性性早熟分為同性性早熟和異性性早熟分泌雄激素的病變?cè)谀泻⒈憩F(xiàn)為同性性早熟，在女孩表現(xiàn)為異性性早熟（如CAH）

睪丸腫瘤時(shí)陰莖、睪丸均增大，以單側(cè)為主。

男孩子的雄激素可以到正常成年男性的低限值或者一半左右臨床臨床表現(xiàn)外源性雌激素的攝入則乳暈色素加深，小陰唇著色，陰道分泌物增多，卵巢不大，子宮增大伴內(nèi)膜增厚。卵巢腫瘤除上述表現(xiàn)外，影象學(xué)檢查可確診。臨床表現(xiàn)外源性雌激素的攝入女孩子在兩歲之前軸系是不穩(wěn)定的，可以間斷性地分泌雌激素。3其他4.未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的特發(fā)性CPP自發(fā)性的分泌性激素的腫瘤成人睪丸平均容積，長(zhǎng)平均，寬平均。女孩8歲前，開始出現(xiàn)第二性征盆腔超聲波檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，視野，有無(wú)皮膚色素沉著、多毛等陰莖進(jìn)一步增粗增長(zhǎng)，龜頭發(fā)育。陰囊色澤更深和皺褶增多，粗和長(zhǎng)度似成人，但分布，約10歲開始發(fā)育，當(dāng)體積達(dá)10ml時(shí)，可有55.甲低發(fā)生性早熟的首發(fā)癥狀外服雌/孕激素中樞系統(tǒng)器質(zhì)性病變不依賴于HPGA的激活中樞神經(jīng)的其他疾病：感染（腦炎、腦膿腫），蛛網(wǎng)膜囊腫，外傷，手術(shù)，腦積水等。臨床表現(xiàn)

不完全性性早熟：

單純性乳房早發(fā)育

常見的類型單側(cè)或雙側(cè)乳房發(fā)育，大部分患兒病程呈自限性須隨訪部分病人可能轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行孕栽缡臁?/p>

女孩子在兩歲之前軸系是不穩(wěn)定的，可以間斷性地分泌雌激素。臨臨床表現(xiàn)

單純性陰毛早發(fā)育

女孩多見注意排除腎上腺的疾患

單純性早初潮

注意McCune-Albright綜合癥（纖維性骨營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥）甲低發(fā)生性早熟的首發(fā)癥狀外服雌/孕激素陰道異物卵巢新生物等鑒別。臨床表現(xiàn)單純性陰毛早發(fā)育

男孩子的雄激素可以到正常成年男性的低限值或者一半左右

女孩子在兩歲之前軸系是不穩(wěn)定的，可以間斷性地分泌雌激素。對(duì)雌激素比較敏感的孩子，就會(huì)出現(xiàn)比較明顯的乳房發(fā)育。

女孩在1歲前，極少在2歲左右出現(xiàn)早熟，多見乳房早發(fā)育

有一些男孩子在半歲前會(huì)出現(xiàn)陰莖的勃起，睪丸的增大，甚至出現(xiàn)一過(guò)性的粉刺，有個(gè)體差異小青春期（微小青春期）小青春期（微小青春期）

胎兒在母體中的雌激素水平很高，臍帶剪斷嬰兒和母體很快嬰兒體內(nèi)就會(huì)建立起下丘腦——垂體——性腺的軸系，軸系雖然還不太穩(wěn)定，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)還是比較完備的這個(gè)時(shí)期，垂性腺激素以及男孩子的雄性激素以及女孩子的雌性激素都可以有一個(gè)明顯的升高，

稱小青春期或微小青春期持續(xù)時(shí)間比較短，類似青春發(fā)育過(guò)程

小青春期（微小青春期）小青春期（微小青春期）

診斷與檢查病因診斷很重要病史：第二性征出現(xiàn)的時(shí)間、是否進(jìn)行性、出現(xiàn)的先后順序，有無(wú)生長(zhǎng)加速；外用藥和營(yíng)養(yǎng)品；中樞感染外傷史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀生長(zhǎng)和智力發(fā)育情況；家族（特別是父母）青春發(fā)育年齡等診斷與檢查體檢各項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的側(cè)量如身高、身體比例和體重性征發(fā)育按Tanner分期進(jìn)行評(píng)價(jià)男孩注意睪丸和陰莖發(fā)育是否協(xié)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，視野，有無(wú)皮膚色素沉著、多毛等體檢輔助檢查：

性腺軸激素檢測(cè)（FSH、LH、E2、T）水平升高至青春期水平對(duì)CPP診斷意義

GnRH(LHRH)激發(fā)試驗(yàn)根據(jù)LH峰值和LH/FSH比值判斷

HCG（絨毛膜促性腺激素）有助于發(fā)現(xiàn)分泌HCG腫瘤

輔助檢查：骨齡測(cè)定判斷生理成熟狀態(tài)盆腔超聲波檢查子宮和卵巢形態(tài)，卵巢容積和結(jié)構(gòu)睪丸超聲檢查

頭顱CTH和MRI對(duì)所有CPP男孩和6歲以前發(fā)生性早熟或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征的女孩應(yīng)進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查骨齡測(cè)定CT或MRI檢查：除外腦部占位性病除外腎上腺皮質(zhì)病變

血清，尿液激素檢測(cè)：T3，T4，TSH，17a-OHP，17KS等，HCGCT或MRI檢查：除外腦部占位性病

女孩8歲前，開始出現(xiàn)第二性征男孩9歲前開始出現(xiàn)第二性征的發(fā)育生長(zhǎng)加速：生長(zhǎng)速率＞6cm/年性激素或促性腺激素水平進(jìn)入青春期水平GnRH激發(fā)試驗(yàn)骨齡提前2歲以上盆腔B超：子宮增大，卵巢容積＞1ml，卵泡