急診科與重癥醫(yī)學(xué)宋瑰琦

危重病人在急診科與重癥醫(yī)學(xué)科的護理管理安徽省立醫(yī)院宋瑰琦生命體征不穩(wěn)定病情變化快兩個以上的器官、系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及病人生命護理部:分診護士：4人搶救室：護士/搶救床(3：1)人員配置指南與三甲醫(yī)院要求預(yù)檢分診質(zhì)量觀察室質(zhì)量轉(zhuǎn)運交接質(zhì)量觀察室ICU普通病房醫(yī)囑：病人轉(zhuǎn)運至手術(shù)室輸液室積極配合搶救，完善術(shù)前檢查。填寫圍手術(shù)期護理記錄單積極配合搶救，完善必須檢查和治療填寫住院病人轉(zhuǎn)運登記本協(xié)助辦理住院手續(xù)，并攜帶住院單，積極配合治療，完善檢查協(xié)助辦理急診病人觀察手續(xù)，并攜帶急診留院觀察病人觀察登記表積極配合治療，完善檢查患者資料，交于患者或家屬保管電話通知接受科室當(dāng)班護士，告知患者的簡要病情、需手術(shù)患者的手術(shù)部位、手術(shù)方式等整理患者資料，核對需轉(zhuǎn)送的藥物和物品；交待患者或家屬轉(zhuǎn)運注意事項再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SpO2等病情，并核對轉(zhuǎn)運醫(yī)囑根據(jù)病情需要：選擇合適的轉(zhuǎn)運方式；攜帶監(jiān)護儀、呼吸機等急救器械、藥品和物品；派遣合適的護送者妥善固定靜脈針和各種導(dǎo)管；藥物標(biāo)記明顯；上好護欄和輸液架轉(zhuǎn)運病人床尾在前，床頭在后護士立于床頭，向前推嚴(yán)密觀察患者面色、意識、呼吸、氧氣、輸液及急救器械工作情況等發(fā)生病情變化，現(xiàn)場搶救與接受科室護士一起幫助病人過床交接病人核對病人按“十知道”介紹病情交待搶救經(jīng)過，已經(jīng)完成、尚未完成的檢查和治療，以及藥品交接者在轉(zhuǎn)運登記本上簽名完善搶救及相關(guān)記錄；整理搶救室急危重癥患者轉(zhuǎn)運流程急診質(zhì)量持續(xù)改進等級醫(yī)院評審要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法5．3．4．2

有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料。2.查危重患者交接、身份識別、風(fēng)險評估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3.隨機抽查4位護士對知識的掌握情況

等級醫(yī)院評審要求—結(jié)構(gòu)質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法5．3．4．1護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能?！荆谩?．護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1．查科室資料及護士能力情況。2．隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓(xùn)和考核情況。3.查風(fēng)險評估和護士安全防范措施及執(zhí)行情況。4.查4位護士的掌握情況危重患者風(fēng)險評估制度與規(guī)范（一）病危、病重、大手術(shù)術(shù)后患者、特級護理患者、病情變化患者均為危重風(fēng)險患者。（二）危重患者風(fēng)險管理重點在：壓瘡管理、管道滑脫、跌倒墜床、用藥安全、轉(zhuǎn)運交接、病情變化等方面。（三）評估分別根據(jù)我院意識狀態(tài)評分、Braden壓瘡評分量表、管道滑脫危險因素量表、跌倒墜床風(fēng)險評價表，病情變化評估表。嚴(yán)格按要求執(zhí)行，確保病人安全。附各評估表。3.建立由護理部主任-科護士長和護士長參與的護理風(fēng)險三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)評估情況加強對危重病人管理。護士長每日、科護士長每周、護理部每月對危重病人進行質(zhì)量督查。

1）根據(jù)醫(yī)囑或病情變化嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，通過意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫、SPO2等情況觀察。如有二項或以上出現(xiàn)異常提示病情變化。2）當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在的變化，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。2.1迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認ICU所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認呼吸機連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認胸引管開放并引流。2.7檢查心率和心律。2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)2.12確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者差異。2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。3）備好必要的搶救藥品和設(shè)備。ICU管理與持續(xù)改進（1）符合指南的基本要求（2）醫(yī)護人員實行準(zhǔn)入管理（3）設(shè)備藥品達標(biāo)，醫(yī)護人員掌握搶救的技能（4）加強院感染的控制ICU質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）VAP的預(yù)防和發(fā)生率（2）中心靜脈導(dǎo)管感染率（3）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染率（4）重癥患者死亡率（5）重癥患者壓瘡發(fā)生率（6）導(dǎo)管滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數(shù)依據(jù)指南重新修訂了ICU的各種制度和流程護理人員崗位資質(zhì)培訓(xùn)規(guī)范ICU感染監(jiān)控與防范措施，醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性氣管插管口腔護理、導(dǎo)管護理和換藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及流程危重病人的心理護理和疼痛管理簡化修訂ICU護理監(jiān)護表格專科護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)質(zhì)量管理年檢查礎(chǔ)完善修訂ICU?？圃u估單..\評估表.doc專科疾病搶救流程、護理指引約束帶使用管理規(guī)范特殊用藥的管理以及安全標(biāo)識的使用制定與修訂改進與完善1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估---日常管理GCSisassessedandscoredas評定

E_V_M_ifnosedationisused.Ramsayscoreforsedatedpatients

鎮(zhèn)靜病人用Ramsay評分注：Glasgow評分系統(tǒng)使用說明：用以判斷患者的昏迷程度及顱腦損傷的分級，總分15分?；杳猿潭龋?3～15分為輕度昏迷；9～12分為中度昏迷；3～8分為重度昏迷。顱腦損傷的分級：13～15分為輕度；9～12分為中度；3～8分為重度；3分以下為特重度。

Theprocedure步驟No不是YesSponteyeopeningAddresspatient’sname&askhimtoopeneye叫病人的名字和張開眼睛Openeye張開Noeyeopen不張開Applypainstimulus刺激病人Noeyeopen不張開眼睛Openeye張開眼睛4

points

3points1point

2points自動張開是分

2.Verbalresponse(V)言語的反應(yīng)

5pointscaleavailable用五分計算法

Response反應(yīng)

Point分數(shù)

Oriented 正常對話 5 Confusedconversation回答混亂 4 Inappropriatewords 答案不當(dāng) 3 Incomprehensiblesounds答話不清 2 Nil沒有回答 1

Theprocedure步驟Endotrachealintubationortracheostomy插管或氣切的No不Yes是Marked‘T’fortheV紀(jì)錄為‘T’

Askpatient’sownname問病人自己的名字Abletoanswer能答話Askpatient’sorientationsensei.e.place,time問病人對周圍反應(yīng)Oriented正常5points分Unabletoanswer不能答話ConfusedSpeech回答混亂InappropriateWord答案不當(dāng)Mute沒有聲音4points3pointsApplyPainstimulusApplyPainStimulus加刺激IncomprehensibleSound回答不清Mute沒有聲音2points1point

Theprocedure

步驟

Askpatienttoperformmotoractivityabovelevelofneck叫病人移動頸以上部位 Abletodoeitherone可以造到任何一種Unable不能6points分Painfulstimulus加刺激Observeanyupperlimbmovement觀察任何上肢的活動NoMovement沒有活動ElbowjointExtend肘伸直ULmoveswithabnormalflexionofelbows上肢移動并肘部屈曲折ULmovestoChestbutbelowSternum上肢移到胸ULmovesaboveChest上肢活動過頭1point2pointS3pointS4pointS5pointS2.肌力的分級---日常評估級別表現(xiàn)0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力

Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動（可見肌肉輕微收縮）

Ⅱ級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力（肢體能在床上平行移動）Ⅲ級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，不能對抗阻力（肢體可以克服地心吸收力，抬離床面）Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱（肢體能做對抗外界阻力的運動）Ⅴ級正常肌力（肌力正常，運動自如）3.呼吸系統(tǒng)評估--日常評估（1）自主呼吸情況及呼吸型態(tài)。（2）根據(jù)病情選擇應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或其它氧療方式等。（3）氧氣運送情況。（4）人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。（5）呼吸機運行情況。（6）兩肺呼吸音。（7）血氣分析情況。(8)胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。4.心血管系統(tǒng)評估--日常評估（1）心電監(jiān)護連接情況。（2）心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。（3）有創(chuàng)血流動力學(xué)導(dǎo)管通暢度、固定、沖管情況，置管處的觀察和換藥。（4）強心藥遵醫(yī)囑用微量泵輸注。（6）其他靜脈輸入遵醫(yī)囑輸注，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)乃俣取?.營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估--日常評估（1）皮膚完整性及溫度、色澤、腫脹度等評估。（2）進食能力、胃腸引流情況、液體平衡、生化指標(biāo)等情況。(3)評估和記錄壓瘡分期,位置,大小及處理。6.排泄系統(tǒng)評估--日常評估（1）導(dǎo)尿管在位、穩(wěn)固、緊接于量度裝置。（2）液體平衡、生化指標(biāo)等情況（3）異常排尿觀察、記錄及處理。LinesandDraincare–

CentralLine中央導(dǎo)線

Dressingwithtransparentdressing透明敷料的應(yīng)用Dailydressing每天更換DresswithNS

用生理鹽水清洗Coverwith蓋透明紗布

transparentdressingHourlyobserve每小時觀察Reportfor報告異常

abnormalitiesAdvantage好處:easyobservation容易觀察LinesandDraincare-

Central