工業(yè)清洗安全作業(yè)證書年檢表

工業(yè)清洗平安作業(yè)證書單位名稱：填報日期：年月日中國工業(yè)清洗協(xié)會制填表說明一、本表用于《工業(yè)清洗平安作業(yè)證書》年檢。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、本表請如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的工程請?zhí)顚憽岸﨏”尢。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料，請按本表的附錄《工業(yè)清洗平安作業(yè)證書年檢提交材料清單》所列目錄順序，用A4型紙單獨裝訂成冊。七、本表可在協(xié)會網(wǎng)站（.cn）下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（單位法定代表人），身份證號碼：鄭重聲明，本單位填報的《工業(yè)清洗平安作業(yè)證書年檢表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本單位此次《工業(yè)清洗平安作業(yè)證書》年檢，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本單位和本人愿意接受協(xié)會及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處分。單位法人代表：（簽名）（單位公章）年月日一、單位基本情況工業(yè)清洗平安作業(yè)證書編號

單位名稱注冊地址（）營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資金（萬元）清洗作業(yè)專業(yè)設(shè)備資產(chǎn)總值（萬元）清洗業(yè)務(wù)產(chǎn)值（萬元）清洗業(yè)務(wù)利潤（萬元）聯(lián)系人聯(lián)系郵箱工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)類別或主要清洗作業(yè)方式化學(xué)清洗口高壓水清洗口清管器（PIG）清洗口儲罐機械清洗口中央空調(diào)清洗口二、單位主要負責(zé)人簡況單位負責(zé)人姓名性別出生年月職務(wù)職稱平安證書名稱證書編號發(fā)證單位（機關(guān)）發(fā)證時間單位平安負責(zé)人姓名性別出生年月職務(wù)職稱平安證書名稱證書編號發(fā)證單位（機關(guān)）發(fā)證時間三、單位專（兼）職平安員簡況姓名性別出生年月職務(wù)職稱平安證書名稱證書編號發(fā)證單位（機關(guān)）發(fā)證時間姓名性別出生年月職務(wù)職稱平安證書名稱證書編號發(fā)證單位（機關(guān)）發(fā)證時間四、單位工程經(jīng)理簡況

姓名性別出生年月職務(wù)職稱平安證書名稱證書編號發(fā)證單位（機關(guān)）發(fā)證時間姓名性別出生年月職務(wù)職稱平安證書名稱證書編號發(fā)證單位（機關(guān)）發(fā)證時間五、上年度單位內(nèi)部平安培訓(xùn)考試情況（按工程經(jīng)理、專（兼）職平安員、操作人員順序填寫）序號姓名職務(wù)/職稱培訓(xùn)時間培訓(xùn)內(nèi)容考試成績12345678910111213141516171819202122六、企業(yè)清洗作業(yè)平安設(shè)備及防護用品（一）主要生產(chǎn)平安設(shè)備、儀器、機具序號設(shè)備及儀器名稱型號產(chǎn)地出廠日期性能參數(shù)原值凈值自有或租賃123456789（-）個人防護用品序號個人防護用品名稱生產(chǎn)廠家及型號原值序號個人防護用品名稱生產(chǎn)廠家及型號原值1122334455667788《工業(yè)清洗平安作業(yè)證書》年檢提交資料清單《工業(yè)清洗平安作業(yè)證書》年檢須提交以下文件資料（復(fù)印或影印文件）：（一）工業(yè)清洗平安作業(yè)證書年檢申請表（原件）；（二）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；（三）企業(yè)平安負責(zé)人、工程經(jīng)理和專（兼）職平安員的任職文件，職稱證書和平安員證；（四）清洗作業(yè)及作業(yè)輔助人員的工業(yè)清洗平安培訓(xùn)年度考核成績單；（五）上一年度或本年度企業(yè)新增平安生產(chǎn)設(shè)備清單及購置發(fā)