特發(fā)性性早熟女孩骨齡評價診斷試驗研究第四組

特發(fā)性性早孩骨齡評價的診斷性試驗研 寧剛 2 3 4 向承發(fā) 11.大學華西第二醫(yī)院放射科(610041);2.大學華西醫(yī)院放射科;3.大學華西第二醫(yī)院兒科;4.大學華西第二醫(yī)院生殖內分泌科【目的探討骨齡測定對診斷特發(fā)性性早熟(idiopathicprecociouspuberty)的診斷價值和實用性。方法參照“金標準”選擇特發(fā)性性早熟患兒55,正常對照83腕部X線,由專人用TW2法盲法分期,骨齡結果分為RUS(RadiusUlnaandShortbones)(13骨)骨齡、腕骨(7齡和20骨齡3為>P97>P90>P75>P505個工作點,并對該診斷性試驗進行評價,比較TW2法骨齡的3個系統(tǒng)對性早熟患兒的診斷價值,并幫助選擇正常臨界點結果13P9001836異度01916)7P90敏感度01746異度0191620齡的P90感度01746異度1964)P75敏感度01982,特異度01783)43條ROC曲線的曲線下面積(A)13骨齡A13019390101995%CI(01902,01977)7骨骨齡A701899±0102895%CI84501954)20骨齡A20019580101495%CI(01930,01986)3條曲線下面積無統(tǒng)學差異(F2.03P0.13性為89128性為8013測定值為0168(u=6.87,P<0.01)。結論13骨骨齡和20骨骨齡診斷性早熟有高度準確性;“13骨骨齡P90”工作點為綜合考慮了敏感度和特異度之后的最佳工作點,故建議將此點作為骨齡診斷性早熟【】測定,骨骼;特發(fā)性性早熟;診斷性試驗;ROC曲DiagnosticTestofAssessmentofBoneAgeinGirlswithIdiopathicPrecociousPubertyNINGGang1,ZHOUXiang-2,WUKang-min3,XIEShu-xiang4,XIANGCheng-fa3,CHENXi-jian1.1.Dept.ofRadiology,TheSecondWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.Dept.ofRadiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;3.Dept.ofPediatrics,TheSecondWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;4.Dept.ofReproductiveEndocrinology,TheSecondWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China ObjectiveToexploretheaccuracyandpracticabilityofboneageassessmentforthediagnosisofidiopathicprecociouspuberty(IPP).Methods Accordingtothe“GoldStandard”,weselected55girlswithIPPforthestudygroup,and83normalgirlsforthecontrolgroup.Weretrospectivelyyzedthefirstlefthand-wristradiographsatthefirstt.Boneageswereassessedbyusingasingle-blindmethodaccordingtotheRUS(RadiusUlnaandShortbones),carpaleand20bonesmethod(TW2).Eachhad5decisionthresholds(>97thpercentile,>90thpercentile,>75thpercentile,>50thpercentileand≤50thpercentile).ThediagnosticvaluesfromRUS,carpaleand20bonesmethodsassessingboneagewereyzedtoidentifythebestdecisionthreshold.Results ①Bothsensitivityandspecificityofthefourdecisionthresholdswererelativelyhigher,including>90thpercentileofRUS(sensitivity0.836,specificity0.916),>90thpercentileofcarpale(sensitivity0.746,specificity0.916),>90thand>75thpercentileof20bone(sensitivity0.746,specificity0.964andsensitivity0.982,specificity0.783,respectively).②Areaunderreceiveroperatorcharacteristiccurve(AUR):AURofRUS01939±01019(95%CI0.902to0.977),AURofcarpale0.899±0.028(95%CI0.845to0.954),AURof20bone0.958±0.014(95%CI0.930to.Nosignificantdifferencewasfound(F=2.03,P=0.13).③Agreementassessment-observerreliabilitywas89.28%,andbetween-observerreliabilitywas80.3%(Kappa0.68,u=6.87,P<0.01).Conclusions RUSand20bonesmethodshavehighaccuracyforthediagnosisofidiopathicprecociouspuberty.Consideringsensitivityandspecificity,wethinkthat>90thpercentileofRUSisthebestde-cisionthreshold. 】Agedeterminationbyskeleton;Idiopathicprecociouspuberty;Diagnostictest;ROCcurveidopahicpreociusubety,IP)早常類型,占早0%～90%;由丘腦垂-的前動,致兒格發(fā)和骼育速,骺合前出童高成矮育線,約/3的兒最高足15cm12。期斷早治,以制早癥群抑第性及,緩成速,緩骺的合,善最高,保護功[23]斷試是疾進診的驗法,括像查實46果價重價值并操簡便捷[～9]齡實際增多才診性熟,文用對比較認大于2歲上診1,];也用對比較,早患骨較均增高56.4[]兩均受兒一素影用床病的法,多診性驗行學價試以齡分為礎,探骨測對斷發(fā)早斷值其用。①8歲以前有發(fā)育、生長、腋毛生長等一項或多項第二性征出現(xiàn),或10歲以前出現(xiàn)初潮,隨訪半年到1年呈進行性發(fā)育,且無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;②盆腔B超檢查提示、體積增大,可見有出現(xiàn),同時排除腫瘤;③促激素釋放激素(GnRH)刺激試驗了解下丘腦垂體功能狀態(tài),生成素(LH)和刺激素(FSH)高于基礎值2倍以上,同時LH/FSH>1;④頭顱X線平片、CT或MRI檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質變①+②即可臨床診斷,③可排除假性性早熟,④可排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質變研究對象代表性、有效性；最好能包括各型病例及易于的病例病例組選擇1995年1月至2002年8月在我院兒科或婦科內分泌門診就診時確診的、資料較齊全的特發(fā)性性早熟病例對照組選擇本院同期因以下幾種情況而接受骨齡檢查者:①10歲以 者;10者8～10者8～10采用WHO推薦使用的N病例組納入標準①女童,<8育Tanner不低于B28有陰毛生長和/或腋毛生長;③<10歲,有;追蹤半年到1年有進行性改變。病例組排除標準滿足2①有結核性腦膜炎或性腦膜炎病史者;②初診或追蹤隨訪期間有顱內高壓癥狀及顱內占位體征,頭顱XCTMRI病變腫瘤;③腹部、盆腔B超或CT檢查提示腎上腺或占位病變;④骨齡較,結合檢查,提示甲狀腺功能低下者;⑤乳腺腫瘤;⑥手腕部骨骼畸形或質量不佳導致讀片者。本研究主要研究骨齡測定診斷特發(fā)性性早價值及實用性,設定其敏感度(sensitivity,Sen)應(specificity,Spe70式(1)、(2病例組樣本含量=(1)對照組樣本含量設α=β=0105ZαZβ1196(雙側),Δ=0.10;計算得病例組至少應有49少應有81例。每例患者拍攝左手腕部X片1[7～9\〗位:左掌輕壓暗盒軸線上,手腕及前臂在同一平面;拇指與食指呈30度角2～5指稍分開;②恒定的焦片距:76～85cm;③中心線在第3掌骨頭,向遠端至指尖,向近端至尺橈骨遠端3～4cm;④保護:將鉛皮或鉛衣從床沿拉到受照者膝關節(jié)以上;⑤條件:電壓45～50kV,電流300mA,時間20～30ms。采用TW2[7],分析兩組患兒初診時拍攝的第一張左手腕部X片共138份,20骺分為9期分值總分為1000數(shù)(percentileP)TW2法骨齡有3個系統(tǒng):①RUSRadiusUlnaandShortbones(13齡:由橈骨遠端135指骨共1113組成腕骨(7齡:由7骨骨骺核組成20包括13骨和7腕骨共20顆骨骺核。本研究采用TW2骨齡評分法中國南方人骨齡及其骨齡百分位標準[8]。 滿足首先,病例組和對照組共138張左手腕部X線片由專人將號碼和日期用膠布封貼,隨意混勻后編序號。然后,固定一名醫(yī)生評判每一張左手腕部X線片的20個待測骨骺核的期別,3個月后再測定1次,日期、身高、體重、發(fā)育日期或日期等),將數(shù)據(jù)輸入計算機,利用自行研制的“骨齡測定及成年身高預測軟件診斷系統(tǒng)”[9]TW2 標準,測出患兒的RUS(13骨)骨齡、腕骨(7骨)骨齡、0數(shù)果分為5大于第97P97②骨齡大于第90P90)于第75分位P75)組;④骨齡大于第50(>P50)組等于第50≤P50)采用MicrosoftExcel2000件和SPSS1110理,計量資料用xs表示,顯著性檢驗依數(shù)據(jù)類型選用u比較TW2法骨齡的3價值擇正常臨界點,使用MicrosoftExcel2000度、特異度、準確度、陽性和陰SPSS1110軟件計算ROC誤(SE)95%CI[5,6,10]計算同一醫(yī)生對對照組83份左手腕部X間隔3同的骨骺數(shù)÷判斷的骨骺核總數(shù)復性,以及3之間骨骺核分期的一致率即可比性;病例組前后兩次判斷的Kappa值計算及其u檢驗[4]。病例組共納入特發(fā)性性早熟病例55例,3.2～9.9(7.55±1.90)歲其中8歲前發(fā)育者36例發(fā)育1.5～7.9(6.07±1.72)歲;10歲前者20例,5.0～9.75(8.75歲,其中一例7.5歲乳腺發(fā)育,9.2歲。身高、體重≥P95者分別為23例和17例,在P75～之間者分別為22和22P25～P75分別為714例,而P25別為3和2對照組共納入83例,包括:①10歲以后者14例,平均11.45±1.05歲;②8～10歲體重偏輕者25例(<P25),平均9.2±0.67歲;③8～10歲體重正常者32例(P25～P75),平均9.11±0.74歲;④8～10歲體重偏重者12例(>P75),平均9.61±0.66歲,其中9例≥P90。個骨齡系統(tǒng)各自5見表1表2表1和表2所列指標中,敏感度、特異度、陽性似然比和似然比以及Youden指數(shù)為穩(wěn)定指標,準確度為相對穩(wěn)定指標,而陽性預測值和預測值屬于不穩(wěn)定指標[4]。ROC以表1(1Spe)坐標敏感度(Sen)3個骨齡系統(tǒng)的ROC曲線見附圖。表 Table Resultofboneageandmainindexesofdiagnosticaac9100b0713d001-0ac410b07腕骨d001-0ac100b032020-d001-0

診斷界值Diagnostica:真陽性(true-positive);b:假陽性(false-positive);c:假(false-negative);d:真(true-negative);Sen:敏感度(sensitivity);Spe:特異度(specificity);Sen=a/a+c,Spe=d/b+d.表 Table Commonindexesofdiagnostic骨齡Bone指標診斷界值Diagnostic>>>>130+--+--0-腕骨0+--+---2020-0+--+---Acc:準確度(accuracy);+PV:陽性預測值(positivepredictivevalue);-PV:預測值(negativepredictivevalue);+LR:陽性似然比(positivelikelihoodratio);-LR:似然比(negativelikelihoodratio).Youden’sindexSen(1-Spe),Acc=a+d/a+b+c+d,+PV=a/a+b,-計算3條曲線下面積(A)分別為:RUS(13ROC曲線下面積(A130.939,標準誤(SE)0.01995%CI0.9020.977)7ROC積(A70.899SE0.028,95%CI0.8450.954);20骨法骨齡曲線下面積(A20)為0.958SE0.014,95%CI300.9863義F2.03P=0.13)附圖性早熟患兒3價的ROCFigROCcurvesof3diagnostictestsfor83骨骺核1079骨骺核581,一醫(yī)生相隔3前后兩次判斷一致的分別為98491.20和49885.71重復性89.28%。3位醫(yī)生兩兩之間骨骺分期的一致率(可比性)分別為79.2%、83.278.4%,平均80.3%。Kappa55后相隔3見表3表 55例性早熟患兒的骨齡測定結Table RepeatedreadingofX2rayf of55patientswith第二次檢查Thesecond合Thefirst5031028合計9Kappa值=(PA-Pe)/(1Pe)PA致率(PA際觀察一致數(shù)數(shù)),從表3可計算得PA為0.8;Pe為期望一致率,即兩次檢查結果由于偶然機造成的一致率,從表3可計算得Pe0.38。由此計算Kappa為0.68(u=6.87,P<0.01),提示骨齡檢查呈中度一致性。 的絕對界限;一般認為8歲以前出現(xiàn)乳腺增大、生長、腋毛生長等任何一項或多項第二性征,開始于10早熟[1～3]。女性性早熟約占全部女性的0.2[1]。特發(fā)性性早熟是真性性早熟最常見的類型,約占女性性早80%～90%[1,2]。本病病因不明,其發(fā)病機制可能是由于某些尚不明確的原因使下丘腦神經(jīng)內分泌功能失調,其生理發(fā)動點體促激素(Gn)過早分泌增加所致[2,3,11];尤其是垂體促生成素(LH)脈沖性釋放的頻率和數(shù)量增加[3\〗。LH、刺激素、睪酮、雌二醇升高,并有周期性變化[3,11,12]。血液中類固醇激素的升高可刺激生長激素和胰島素樣生長因子21分泌,生長激素結合蛋白明顯升高[14],從而促進性早熟患兒身高、體重加速生長,即骨骼成熟相應加速,骨齡提前,骨骺閉合提前,成年身高偏矮[1,9,12,15]。本研究病例組初診時身高偏高者占8271%,且身高、體重均與骨齡呈正相關。學,能比較準確地估計的成熟程度,是小兒生長發(fā)育和內分泌和療效觀察的一項不可缺少的指標[9。全世界最常用的TW2骨齡評分法是英國人TannerWhitehouse[7]50年代英國倫敦中產(chǎn)階層小兒2700人(其中橫向觀察2200人,結合500人)為對象縱向研究20多年而得;骨骺核分期標準較為客觀,易于掌握,重復性及可比性(一致性)較好。本研究骨骺核分期重復性(觀察者內一致性)平均89.28%,腕骨分期的一致性(85.71%)較長骨骨骺核(91.2%)稍差,與文獻[8,9]基本一致;可比性(觀察者間一致性均80.3Kappa值為0.68(01)中度一致性[6]由于種族及地區(qū)差異標準化的骨齡結果更適合中國的兒童[9]骨2 等[8]經(jīng)標準化制訂的TW法中國南方人標準23個骨齡系統(tǒng)中,RUS(13骨)骨齡代表長骨發(fā)育水平,一般認為長骨對水平升高較為敏感;腕骨(7骨)骨齡代表圓骨骨齡,對敏感性稍差;20骨骨齡:包括13顆長短管狀骨和7顆腕骨共20顆骨骺核,代表骨骼整體發(fā)育水平由表1可見,診斷性試驗3套骨齡系統(tǒng)對診斷性早敏感度和特異度都比較高的有以下4個點,RUS(13骨)骨齡的>P90點(Sen=0.836,Spe=0.916)、腕骨(7骨)骨齡的P90Sen0.746Spe0.916以及20的P90(Sen0.746Spe0.964)和>P75點(Sen=0.982,Spe=0.783),詳見表4。表 4個可能工作點的重要參數(shù)比Table Comparisonofimportantparameter指重要工作點Important13腕骨20>>>>1-1-Youden’s-3套骨齡系統(tǒng)的診斷性試驗結果顯示,每一工作點敏感度和特異度高低不同,漏診率即假率(1Sen)和誤診率即假陽性率(1-Spe)也大小不等,敏感度最高的是20骨骨齡的>P75點(98.2%),但該點誤診率為21.720P90點(96.4率為25.4Youden值范圍在1,1)間,其值越接近1,診斷價值越大[5],20P點和RUS(13的90Youden大,分別0.7650.752(LR)為(0+LR診斷疾病的能力越強LR力越好[5]。由表4LR大的是20骨齡的P90點(20.7)LR的是20骨骨齡的P75點(0.02)。因此,要由此決定哪一種骨齡系統(tǒng)的哪為了更全面地評價幾種檢查方法的診斷價值,每種檢查方法各個診斷界值,須引入ROC曲線。ROC曲線先ROC條]20年,被廣泛地應用于臨床科