醫(yī)療核心制度1

醫(yī)療核心制度

2017-1-121、首診負(fù)責(zé)制度病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理。首診負(fù)責(zé)制度一、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請(qǐng)?？茣?huì)診。二、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開(kāi)寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況后雙方交接清楚并雙簽名。首診負(fù)責(zé)制度

因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得患方及科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)、經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房2次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。住院醫(yī)師（一級(jí)醫(yī)生）主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般有上午進(jìn)行。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。主治醫(yī)師（二級(jí)醫(yī)師）三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次，內(nèi)容：科主任、主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（三級(jí)醫(yī)師）三級(jí)醫(yī)師查房制度一、危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。二、凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、疑難、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度三、治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。四、在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。五、對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論?？苾?nèi)會(huì)診會(huì)診分類院間會(huì)診院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診科間會(huì)診4、會(huì)診制度

由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24h內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可到專科檢查。急診會(huì)診:被邀請(qǐng)的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)?？苾?nèi)會(huì)診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。科間會(huì)診

會(huì)診制度

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。醫(yī)務(wù)科向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)后，由醫(yī)務(wù)科主持會(huì)診。院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診由科主任提出，填寫請(qǐng)外院會(huì)診邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。院外會(huì)診會(huì)診制度5、危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任（副）醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛑魅危ǜ保┽t(yī)師不在時(shí)，由上一級(jí)職稱的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或主任（副）醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同開(kāi)展搶救工作。二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。搶救記錄應(yīng)在搶救完后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記并注明，字跡要清晰，不得涂、刮、粘貼，記錄內(nèi)容要扼要、完整、準(zhǔn)確。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑，對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。6、手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師（3年內(nèi)）：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師（3年以上）：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師（3年內(nèi)）：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師（3年以上）：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。7、術(shù)前討論制度一、凡難度較大及大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)，都要認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。要求三級(jí)以上手術(shù)或特殊手術(shù)必需進(jìn)行術(shù)討論。二、全科術(shù)前討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)擬進(jìn)行的大、中手術(shù)，疑難手術(shù)等進(jìn)行討論。討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管的主治醫(yī)師補(bǔ)充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。術(shù)前討論制度四、討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師要充分發(fā)言，全面分析，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解，并有充分的理論依據(jù)，達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，由科主任歸納、總結(jié)，指導(dǎo)、完善制定出治療方案。五、各級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果認(rèn)真記錄于記錄本和病歷中。六、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避免對(duì)病員產(chǎn)生不利的后果。七、手術(shù)前一天醫(yī)師要填寫手術(shù)通知單，由科主任（三級(jí)醫(yī)師）簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。8、查對(duì)制度一、嚴(yán)格三查八對(duì)制度（如執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、有效期）。二、手術(shù)室（接患者入手術(shù)室，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（含左、右）。三、放射線科檢查時(shí)（查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的等）。

9、值班與交接班制度各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

值班與交接班制度

1、病區(qū)值班需有一線（住院醫(yī)師）、二線（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）和三線（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）值班人員2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；若在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)；若需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理，其應(yīng)積極配合；若遇需行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科值班與交接班制度每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。11、病歷管理制度客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整病歷管理制度入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時(shí)限要求主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅尾榉坑涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。門診病歷至少保存15年、住院病歷至少保存30年。時(shí)限要求病歷管理制度病歷管理制度1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委及安徽省《最新病歷書(shū)寫規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。2、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。3、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。

4、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制

。病歷管理制度5、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。7、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。8、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。12、分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度（特級(jí)護(hù)理）由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者

b.各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者

c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者

d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理病房工作模式分級(jí)護(hù)理制度（一級(jí)護(hù)理）隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。分級(jí)護(hù)理制度（二級(jí)護(hù)理）注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。分級(jí)護(hù)理制度（三級(jí)護(hù)理）按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。病情依據(jù)：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。分級(jí)護(hù)理制度護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

13、臨床用血審核制度

1、由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液。2、（血庫(kù)）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，需認(rèn)真核對(duì)后與血站聯(lián)系，備好血液，保證臨床用血量，并需嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查血型，并觀察血液。3、護(hù)士取血時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)（姓名、床號(hào)等）。4、若出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫(kù)）說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。5、輸血科（血庫(kù)）工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存血量賬目清楚，保管10年以上。臨床用血審核制度1.凡內(nèi)科患者血紅蛋白低于60g/L和血球壓積低于20%，手術(shù)及外傷患者血紅蛋白低于70g/L。2、定血型、交叉配血，輸血全套。3、急診用血時(shí)，輸血科可先配血、發(fā)血。事后到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦相關(guān)報(bào)批審批手續(xù)，并備案。4、為保證用血安全有效，要求紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿自取血后30分鐘以內(nèi)開(kāi)始輸注，紅細(xì)胞4小時(shí)內(nèi)輸完（200—300mL）室溫過(guò)高則需在更短時(shí)間內(nèi)輸完、新鮮冰凍血漿30分鐘以內(nèi)輸注結(jié)束，濃縮血小板取血后立即輸注，30分鐘以內(nèi)輸注結(jié)束。血液一經(jīng)血庫(kù)發(fā)出后不得退回，嚴(yán)禁取血后科室室溫長(zhǎng)時(shí)間放置。14、危急值報(bào)告制度

危急值定義：如果患者檢查的結(jié)果極不正常，表明患者可能處于生命危急狀態(tài)，此時(shí)如果能給予及時(shí)的、有效的治療，則患者的生命有可能得到挽救，且能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，反之、患者則有生命危險(xiǎn)，稱為危急值。

危急值報(bào)告工作流程病區(qū)醫(yī)生/值班醫(yī)生病區(qū)護(hù)士（記錄）值班醫(yī)生確認(rèn)危急值后，及時(shí)做出相應(yīng)處理，并認(rèn)真記錄處理措施。必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任、院總值班。值班護(hù)士及時(shí)告知值班醫(yī)生醫(yī)技科各檢查科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值并及時(shí)記錄（報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、向誰(shuí)報(bào)告）醫(yī)技檢查科室通過(guò)電話向所在病區(qū)通報(bào)危急值結(jié)果報(bào)告顯示危急值警報(bào)15、抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物