腰椎間盤突出的微創(chuàng)療法1

154中心醫(yī)院

許遠海腰椎間盤突出癥1概述腰椎間盤突出癥（lumbardiscrolapse，LDP）介入治療興起于上個世紀六、七十年代。它是伴隨CT、MRI、電子數(shù)碼成像等高新影像技術的出現(xiàn)和膠原酶、人工臭氧激光、射頻機等的研制而發(fā)展的高科技新技術、極大地改變了腰椎間盤原有治療模式，為廣大患者帶來不破壞脊柱的正常結構．創(chuàng)傷小、痛苦少、費用低、療效好的新的治療方法和福音。目前各級醫(yī)院正在廣泛開展并不斷改進，技術日臻成熟并得到廣大患者的歡迎。腰椎間盤突出癥介入療法的分類1.化學療法有膠原酶，木瓜酶、臭氧、高滲鹽水、其它酶類注射等2.經(jīng)皮切吸、超微旋切、椎間盤鏡、椎間孔鏡3.激光，等離子射頻消融、髓核成型術等（2.3屬于物理療法）化學療法原理木瓜酶作用于蛋白多糖聚合體的非膠原蛋白，迅速減少髓核中水溶性蛋白質的分子量和黏稠度、破壞粘蛋白的聚合作用和吸水性，引起髓核脫水收縮，降低椎間盤內壓，因過敏反應較多，現(xiàn)基本棄用。膠原酶則特異性地水解髓核和纖維環(huán)中的Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白，使髓核退化纖維環(huán)溶解萎縮而達到減壓目的；臭氧注入髓核后，其強氧化作用可直接破壞髓核基質中的蛋白多糖和髓核細胞，也可能通過產(chǎn)生·OH破壞蛋白多糖的正常結構，使蛋白多糖功能喪失，合成分泌減少，其后果與木瓜酶類似,此為臭氧治療椎間盤突出癥的主要作用，除此以外，臭氧尚能刺激抗氧化酶過度表達以中和無菌性炎癥反應(椎間盤突出所致)中過量的活性氧(ROS)、促進細胞因子釋放以拮抗炎癥反應、促進血管擴張以利于炎癥消散吸收．炎癥的消散吸收又可減輕神經(jīng)痛。溶盤前后的示意圖突出間盤突出物縮小突出間盤突出物消失溶盤前后的CT圖片盤內的低密度改變只能說明是注入的空氣信號，不等于髓核被氧化；因為注入非臭氧的過濾空氣形成的低密度改變是相同的；不同的是臭氧有氧化髓核的作用，單純空氣沒有。盤內注射O3前后CT圖片盤內注入臭氧后低密度改變正常椎間盤髓核術后1月L3-4臭氧濃度60μg/ml，髄核量減少

臭氧盤內注射術前術后髓核改變射頻消融髓核成型術：主要通過專用雙極射頻汽化棒在椎間盤中將射頻能量通過棒尖端的等離子刀頭發(fā)送，在較低溫度下(約50℃)在棒尖端產(chǎn)生均勻的等離子體薄層，并使其中的帶電粒子獲得足夠動能，從而獲得加速度，打斷髓核組織的有機分子鍵，從而汽化部分椎間盤髓核組織，形成高效精確的汽化融切效果，經(jīng)由冷融切之大分子被分解成元素分子、低分子氣體(氧氣、氮氣、氫氣)。然后再輔助熱凝固技術，加溫至70℃，使膠原蛋白分子螺旋結構收縮，進一步使椎間盤髓核體積縮小達到減容性減壓，繼而解除對硬膜和神經(jīng)根的壓迫以達到治療目的經(jīng)皮激光汽化術：經(jīng)皮激光汽化術主要通過氣化髓核組織，擴大髓核腔的相對空間，使髓核組織凝固、碳化，減低腰椎間盤內壓，促使突出髓核組織回納。器械摘除減壓：即通過特殊器械摘除髓核組織主要方法有經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術；此類方法可通過纖維環(huán)“窗”、摘除椎間盤中心部位的髓核組織以降低椎間盤內壓，促進突出髓核組織回縮，達到間接減壓的目的：椎間孔鏡或椎間盤鏡腰椎間盤摘除術和超旋微切可選擇性摘除突出部位的髓核組織，解除神經(jīng)根壓迫，達到直接減壓的目的。物理療法原理經(jīng)皮椎間盤切吸器超微旋切器CT下可見髓核組織被切吸后留下的空洞椎間孔鏡手術截圖腰椎間盤突出治療方法比較椎間盤突出癥非手術治療復發(fā)率較高，相當一部分患者效果不能持久，但需要特別說明的是70％的患者是通過非手術方法治愈的，特別是骶管硬膜外注射止痛快，有良好效果；外科手術切除創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對較多，患者畏懼治療。膠原酶、臭氧注射、射頻消融治療椎間盤突出癥效果好，費用低，痛苦小，幾乎無創(chuàng)（微微創(chuàng)），不影響腰椎穩(wěn)定性，患者易于接受，目前已在二三級醫(yī)院廣泛應用，有些醫(yī)院形成特色治療，部分民營醫(yī)院形成產(chǎn)業(yè)。椎間孔鏡和超微旋切技術費用高，有一定痛苦，開展醫(yī)院較少。微創(chuàng)治療椎間盤突出癥的幾個階段第一階段：骨科嘗試盤內注射木瓜酶，因副作用大基本停止應用第二階段：主要有骨科經(jīng)皮透視介導椎間盤切吸；麻醉科、疼痛科、神經(jīng)內科等非介導硬膜外置管注射膠原酶；第三階段：影像科等多個相關科室采取透視介導盤內激光、電熱成型、盤內注射膠原酶、側隱窩注射膠原酶、盤內注射臭氧等。第四階段：CT、透視介導盤內射頻、激光汽化、射頻等離子消融、盤內外注射膠原酶、臭氧或射頻臭氧膠原酶聯(lián)合等第五階段：CT、透視介導超微旋切、椎間孔鏡技術現(xiàn)在對微創(chuàng)介入治療的認識非影像介導的硬膜外注射膠原酶不再應用透視介導單純盤內外注射膠原酶直觀性差，風險大，療效有限，弊端多C臂透視或CT介導激光、旋切、經(jīng)皮切吸選擇性差、治愈率不高透視介導椎間孔鏡切吸技術；CT介導射頻、膠原酶、臭氧聯(lián)合選擇性突出物清除目前是效果較好的微創(chuàng)椎間盤突出癥的方法。膠原酶注射相關問題膠原酶對鞘內組織（蛛網(wǎng)膜下腔）有特殊毒性，一旦注入神經(jīng)根袖內或蛛網(wǎng)膜下腔，必將致死致殘。所以必須在嚴格的影像學監(jiān)視下使用，硬膜外或椎間孔注射必須做麻醉試驗確信無腰麻神經(jīng)根麻醉后方可注入膠原酶。低盤內壓椎間盤突出，無選擇性盤內注射膠原酶無治療意義，應選擇性突出物內適量注射，定向定量溶解突出物。包容性高盤內壓椎間盤突出，盤內大量注入膠原酶，會使大量髓核或纖維環(huán)溶解，顯著降低椎間盤高度，影響脊柱穩(wěn)定；并導致椎間孔變小，擠壓神經(jīng)根，引起新的疼痛；因此，不提倡大劑量盤內注射膠原酶，提倡突出髓核內（突出物內）適量注入膠原酶，僅溶解突出的髓核組織而不溶解其它髓核和纖維環(huán)組織，保留其原有的生理功能，維護腰椎的穩(wěn)定性。臭氧盤內外注射相關問題單純盤內注射臭氧，由于氣體特性，臭氧只能分布在壓力低的部位；纖維環(huán)完整盤內壓高時臭氧很難注入，纖維環(huán)破裂時臭氧又容易從盤內溢出；而對嚴重變性、纖維化或形成空泡的椎間盤，盤內壓已經(jīng)很低，無需消融髓核減壓，再注入臭氧既無效也無必要。臭氧恰恰注入突出髓核內（俗稱突出物）并碎裂髓核往往效果較好大量注入臭氧對有完整纖維環(huán)的間盤能撕裂纖維環(huán)破壞腰椎生理結構的穩(wěn)定性，造成醫(yī)源性損害臭氧損害肺泡刺激器官粘膜，不可高濃度、大量注射，不可直接血管內注入。射頻消融相關問題射頻消融髓核減壓效果好，最為安全.盤內射頻消融只適用于高盤內壓椎間盤突出，通過射頻消融降低盤內壓達到治療目的。理論上突出物內射頻消融效果最好，但往往是突出物擠壓著神經(jīng)根或緊臨其它神經(jīng)組織，射頻消融時極易傷及，所以多數(shù)情況下不能做到在突出物內實施射頻，適用病例有限。低盤內壓突出物壓迫神經(jīng)根，只有在突出物內實施射頻消融才有治療意義，如突出物內實施射頻消融有傷及神經(jīng)根可能，射頻不可用。上述三種方法屬微微創(chuàng)介入治療，但單用都有局限性，聯(lián)合選擇性應用，可以揚長避短，提高療效，減少不良反應，并且一針穿刺，能夠疊加實施三種治療，目前最為通用。三種方法對于椎間盤膨出、高盤內壓的突出都適用；而對椎間盤脫出、游離或低盤內壓的椎間盤突出只能用臭氧或酶類；酶類宜選用安全性高的，安全性較低膠原酶，只能在有絕對安全把握下方可使用；低盤內壓的椎間盤突出宜選突出物內膠原酶適量注射。嚴重椎管狹窄或突出物已經(jīng)骨化的椎間盤突出癥上述三種方法都不宜用。提倡CT引導穿刺，盡量不用透視或C臂引導穿刺，堅決避免無影