崗前培訓病歷書寫

崗前培訓病歷書寫什么是病歷

?病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。什么是病歷書寫？病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。最基本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整；住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水；門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水；原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范；必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語。一、患者權益與病歷功能

1、病歷涉及的患者權益

——有知情權

——生存權

——隱私權

——財產權2、傳統(tǒng)病歷的作用

——醫(yī)療

——研究

——教學3、病歷的新功能

——醫(yī)療付款

——法律證據(jù)

——醫(yī)療、研究、教學

——醫(yī)院管理及其他二、病歷收發(fā)室在醫(yī)療訴訟中的危險因素1、記錄的及時性——入院記錄或24小時內出入院病人記錄要在24小時內完成；——首次病程記錄在8小時內完成；——主治醫(yī)師查房應在患者入院后48小時內完成；——出院記錄或死亡記錄應在出院或死亡后24小時內完成；——及時記錄各種檢查、操作，包括其過程及結果；——手術記錄在術后6個小時內必須完成；及時填報各種傳染病報表及腫瘤報告。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。2、記錄人的不合法性——入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡講座必須由住院醫(yī)師書寫；——手術記錄原則上應由手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱簽名負責；——由實習醫(yī)師書寫的各項記錄，須經其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名；——出院記錄、死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名；3、不合法的修改記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯別字上，保留原始記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、不合法的出具證明醫(yī)師所簽署的診斷、治療、流行病學等證明或者有關出生、死亡等證明文件必須經過親自診查、調查才可出具；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件，由縣級以上人民政府給予警告或者憑令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任；病歷書寫要點主要內容一、必須做到的部分如：單項否決的乙級病歷14項和丙級病歷1+3項二、能夠做到的部分（需要認真做、大量做）如：病歷書寫的一些基本規(guī)范（硬性要求）三、要努力做好的部分如：有關醫(yī)療事故技術鑒定需要提交的材料類一、必須做到的部分乙級病歷，單項否決：1、涂改、偽造病歷內容或嚴重的拷貝錯誤；2、未在24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）；3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成；4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成

；必須做到的部分乙級病歷，單項否決：5、介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；6、手術無術前討論記錄或手術者未參加討論

；7、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字；8、無麻醉記錄

；9、缺手術安全核查記錄；

必須做到的部分乙級病歷，單項否決：10、缺手術清點記錄

；11、缺病重（病危）患者護理記錄；

12、缺患方簽名的知情同意書；13、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成

；14、首頁主要信息未填寫。必須做到的部分丙級病歷，單項否決：缺入院記錄；存在三項乙級病歷單項否決項目。

二、能夠做到的部分

病歷書寫基本要求如住院病歷有關內容：包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等.三、需要努力做好的部分有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料包括：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（二）各種告知書、記錄單、輔檢報告、…..；（三）搶救急危患者，在規(guī)定時間內補記的病歷資料原件。需要努力做好的部分寫好上述各種記錄的要點—有內涵：1、要體現(xiàn)出診療措施的合理性、及時性、先進性、有效性，合法合規(guī)。2、要重點突出、理由充分、用詞恰當、語句簡煉、旁征博引，反映出書寫人的知識性（廣度）和專業(yè)性（深度），力求體現(xiàn)出個人、學科和醫(yī)院的醫(yī)療技術水平！四、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色：

◆

藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：“取消”并簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計算機打印病歷:符合病歷保存要求。

病歷書寫基本要求3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫基本要求4、修改：不許涂改。修改方法：錯字上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改范圍：不限病歷書寫基本要求5、權限（簽名）:嚴格按照規(guī)范規(guī)定的內容書寫后，由相應醫(yī)務人員簽名。

入院病歷：本院注冊醫(yī)師/實習、試用期醫(yī)務人員；入院記錄等:進修醫(yī)務人員,視勝任情況、由本院認可后；手術記錄（術者P79）、手術同意書(術者、經治醫(yī)、患者P107、P117)……(模仿\代簽名):不可（詳見《山東省病歷書寫規(guī)范》P5及P215等）病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6、日期和時間：◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。

◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。書寫方式：如：2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20

或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆注意：應與醫(yī)療行為相符（避免時間順序矛盾）病歷書寫基本要求7、時限（重要）●門（急）診病歷:患者就診時即時完成；●搶救記錄：搶救結束后6小時內；●首次病程記錄：8小時內；●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內；●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內；●死亡病例討論記錄：7天內；●階段小結：每個月一次；●病程記錄：病危1次↑/每天、病重1次↑/2天、穩(wěn)定1次↑/3天；●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷；●

病案首頁：24小時內。8、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷。●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確●每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等?！窦垙埓笮　①|地：統(tǒng)一

病歷書寫基本要求9、計算機打印病歷（P5、P226）：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入（確認后系統(tǒng)顯示電子簽名）并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并已簽名的病歷不得修改。

病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求（一）入院記錄●

指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內

●書寫要求再次或多次入院記錄：入院后24小時內

24小時內入出院記錄：出院后24小時內

24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內

1、入院記錄書寫內容及要求（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間?！窈喢鞫笠叨雀爬?，一般不超過20個字，導出第一診斷。●一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果?！裰髟V癥狀多項：以時間順序、不超3個?！駮r間盡量準確（避免數(shù)天、多年、近期等模糊概念）。入院記錄書寫內容及要求（3）現(xiàn)病史（重要）：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情，應按時間順序書寫

1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄有無伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4）發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄書寫內容及要求（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜热荩杭韧话憬】禒顩r、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等7項。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中；仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。入院記錄書寫內容及要求（5）個人史，婚育史、月經史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛贰⒃陆浭罚夯橐鰻顩r、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾病）

入院記錄書寫內容及要求（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等

。（7）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀┤朐河涗洉鴮憙热菁耙螅?）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。入院記錄書寫內容及要求（9）初步診斷：指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（難以明確的可用主要癥狀或體征的原因待查，及可能性較大的診斷，如發(fā)熱原因待查，腸結核？）診斷應名稱規(guī)范、全面，盡可能包括：病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病診斷。診斷可分為：初步診斷、最后診斷、補充診斷、更正診斷。入院記錄書寫內容及要求入院記錄書寫內容及要求（10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經治醫(yī)師簽名?；挤胶灻喝纾翰∈酚涗泴賹?，與患者關系：

大都是出于醫(yī)療安全考慮，已有許多醫(yī)療機構實行。入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。含：系統(tǒng)回顧（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內分泌及代謝、神經精神、肌肉骨骼系統(tǒng)）及病歷摘要。不能代替入院記錄,不歸入病案。醫(yī)療告知對象

患者本人

:患者的監(jiān)護人:委托代理人:近親屬或關系人:醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人:《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的?！魺o民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！粝拗菩悦袷滦袨槟芰θ耍悍窒拗菩院蜔o民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞?！舴ǘù砣耍ūO(jiān)護人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人或授權委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人

◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人

◆搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人告知內容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險

有無其他可替代的診療方法

相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容告知的要求

如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知

山東省衛(wèi)生廳

關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家：手術指導者手術者麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

按照《臨床輸血技術規(guī)范》操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應回報單

特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療特殊檢查（治療）范圍

《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。使用自費藥品/耗材/診療項目/服務設施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書自動出院或轉院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………

《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號．醫(yī)師開具處方應當使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量：應當使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片：以劑為單位。給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。3、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。常規(guī)醫(yī)囑開出時間同日、時開寫的多項醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑轉科、進行手術、分娩時重整醫(yī)囑4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑的內容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。

(4)藥物敏感試驗。

(5)臨時應用的藥物。

(6)會診、搶救、出院、轉科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫五、輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗報告：疾病診斷的構成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

二、中華人民共和國侵權責任法

第七章醫(yī)療損害責任第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。三、《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

第八條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的