《肝細胞癌肝切除術(shù)后復發(fā)預防和治療中國專家共識(2020版)》要點

《肝細胞癌肝切除術(shù)后復發(fā)預防和治療中國專家共識（2020版）》要點肝細胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率約84萬/年，位居各種惡性腫瘤發(fā)病率的第7位。我國為HCC高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率占全世界的50%以上。最新統(tǒng)計資料表明，HCC在我國的腫瘤相關(guān)性死亡中位居第二位，僅次于肺癌。肝切除術(shù)仍是目前HCC治療最常用的潛在根治性治療手段，但文獻報道的術(shù)后5年復發(fā)率＞70%。有效預防與及時合理治療復發(fā)，對降低病死率，提高總體生存率具有重大意義。HCC術(shù)后復發(fā)的定義HCC術(shù)后復發(fā)是指根治性肝切除術(shù)后HCC的再次發(fā)生。HCC復發(fā)的臨床診斷主要根據(jù)既往肝切除治療史，以及再次發(fā)生腫瘤的臨床特征符合國家衛(wèi)健委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》（以下簡稱為《2019規(guī)范》）或歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）HCC診療指南的診斷標準。利用切除或穿刺獲得的腫瘤組織可做出病理學診斷。建議：（1）復發(fā)性HCC的診斷主要基于根治性肝切除術(shù)后再次發(fā)生腫瘤，如符合《2019規(guī)范》或EASL的臨床診斷標準，即可做出臨床診斷；組織病理學檢查提供確定性診斷（證據(jù)等級：高；建議等級：強烈建議）。3.33.3外科操作（2）HCC根治性切除定義為完全切除術(shù)前影像學和術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結(jié)節(jié)，肝切緣病理學檢查陰性，無大體血管和膽管侵犯，無淋巴結(jié)或肝外遠處轉(zhuǎn)移，多數(shù)AFP陽性病人，術(shù)后2個月內(nèi)該標記物降至正常水平，影像學檢查無新發(fā)腫瘤（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。HCC術(shù)后復發(fā)的類型多數(shù)（68%?96%）病人肝切除術(shù)后HCC復發(fā)發(fā)生在肝內(nèi)，即肝內(nèi)復發(fā);少數(shù)可轉(zhuǎn)移至肝外組織或臟器，即肝外轉(zhuǎn)移，但常同時合并有肝內(nèi)復發(fā)。建議：（1）HCC肝內(nèi)復發(fā)存在單中心和多中心兩種起源，分別與早期和遠期復發(fā)相關(guān)（證據(jù)等級：高；建議等級：強烈建議）。（2）臨床上一般可將術(shù)后2年內(nèi)的復發(fā)定義為早期復發(fā)，2年之后的復發(fā)定義為遠期復發(fā)（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。HCC術(shù)后復發(fā)的高危因素腫瘤分期病人及肝臟相關(guān)特征建議：（1）HCC肝切除術(shù)后早期復發(fā)的高危因素主要包括腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)性腫瘤（腫瘤結(jié)節(jié)2個或以上）或存在衛(wèi)星灶、腫瘤包膜侵犯或缺失、MVI、術(shù)前腫瘤破裂、腫瘤細胞低分化、術(shù)前AFP水平升高和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）；遠期復發(fā)的危險因素主要包括男性、肝硬化、HBV-DNA高水平、HBeAg陽性、白蛋白＜45g/L、ICGR15＞13%等（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（2）早期HCC的術(shù)后復發(fā)風險可分為低、中、高三級。單發(fā)腫瘤直徑＜2cm，無MVI和衛(wèi)星灶為低風險；單發(fā)腫瘤直徑之2cm，腫瘤中或高分化，無MVI或衛(wèi)星灶為中度風險；單發(fā)腫瘤伴有MVI、衛(wèi)星灶或腫瘤低分化3個危險因素中的至少1個，或腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)為2?3個，每個結(jié)節(jié)直徑43cm為高風險（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）；（3）鼓勵開展復發(fā)相關(guān)生物標記物尤其是液態(tài)活檢研究，以建立更準確和動態(tài)化的術(shù)后復發(fā)風險預測工具。HCC術(shù)后復發(fā)監(jiān)測建議：（1）對于復發(fā)高風險的病人，術(shù)后2年之內(nèi)每2個月復查1次超聲和AFP,每3個月復查1次增強CT或MRI、胸部平片或CT平掃,2年之后時間可適當延長；對于中、低風險的病人，復查的時間間隔可適當延長（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（2）對超聲、AFP或其他臨床征象懷疑的復發(fā)轉(zhuǎn)移者，及時行增強CT或MRI或其他相關(guān)影像學檢查（證據(jù)等級：中；建議等級：強烈建議）；（3）對AFP陰性者建議檢測PIVKA-等其它他標記物（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。HCC肝切除的輔助治療新輔助治療經(jīng)動脈化療栓塞經(jīng)動脈放射栓塞放射治療系統(tǒng)治療降期治療建議：（1）不推薦TACE作為可切除的初發(fā)和復發(fā)性HCC的新輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（2）有條件開展TARE的單位可考慮術(shù)前應用該治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）對可切除HCC合并PVTT，可考慮行術(shù)前三維適形放射治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（4）對不可切除HCC可嘗試使腫瘤降期或增加剩余肝臟體積，方法包括TACE、TARE、PVE、TACE聯(lián)合PVE和ALPPS（證據(jù)等級：中；建議等級：強烈建議）。（5）鼓勵開展靶向藥物聯(lián)合免疫檢測點抑制劑，以兩種藥物聯(lián)合其他治療用于HCC的新輔助或降期治療的多中心臨床研究。術(shù)后輔助治療主要指HCC根治性切除術(shù)后的復發(fā)預防措施。經(jīng)肝動脈化療栓塞內(nèi)照射治療肝動脈或門靜脈灌注化療放射治療靶向藥物治療免疫治療系統(tǒng)性化療抗病毒治療維生素類化合物中藥和其他輔助性治療建議：（1）推薦TACE用于復發(fā)高危病人的術(shù)后輔助治療，例如合并MVI、多發(fā)性腫瘤、腫瘤直徑＞5cm，尤其是兩種以上因素合并存在者（證據(jù)等級：高；建議等級：強烈建議）；有條件的單位可行輔助性內(nèi)照射治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（2）推薦核苷類藥物或干擾素用于HBV相關(guān)性HCC術(shù)后抗病毒治療（證據(jù)等級：高；建議等級:強烈建議）；尚不推薦DAAs用于HCV相關(guān)性HCC術(shù)后抗病毒治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）推薦槐耳顆粒用于HCC術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強烈建議）。（4）推薦放療用于肝切緣較窄合并MVI病人的術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。（5）推薦胸腺肽a或過繼性免疫治療用于HCC術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（6）推薦HAIC、PVC和系統(tǒng)性化療用于復發(fā)高危病人的術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。（7）尚不推薦索拉非尼和維生素類化合物用于術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。鼓勵開展靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、系統(tǒng)性化療、HCV相關(guān)性HCC的DAAs抗病毒治療等的輔助治療研究。HCC術(shù)后復發(fā)的治療局部或區(qū)域性治療再次肝切除和消融治療補救性肝移植經(jīng)動脈化療栓塞放射治療建議：（1）以國家衛(wèi)健委《2019規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容作為復發(fā)性HCC治療選擇的基礎。（2）對同時適合肝切除和消融治療的病人，推薦再切除用于復發(fā)性HCC直徑>3cm，AFP>200ug/L,肝切除技術(shù)上可行，剩余肝體積足夠的病人；消融治療用于復發(fā)性HCC直徑43cm的病人（證據(jù)等級：高；建議等級：強烈建議）。（3）推薦消融治療聯(lián)合TACE用于復發(fā)性HCC分期相對較晚但仍直徑45cm的病人（證據(jù)等級：高；建議等級：強烈建議）。（4）對不適合再切除、消融等治療，或其他治療失敗的、腫瘤分期相對較早的復發(fā)性HCC,推薦補救性肝移植（證據(jù)等級:高；建議等級：一般建議）。（5）對不適合再切除、消融治療或補救性肝移植的復發(fā)性HCC病人，推薦TACE或TARE治療（證據(jù)等級：中；建議等級：強烈建議）。（6）對不適合再切除和消融治療，或TACE不能控制的復發(fā)性HCC，可考慮放射治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（7）對復發(fā)性HCC伴門靜脈或下腔靜脈癌栓，或肝外轉(zhuǎn)移者，放射治療可緩解癥狀和延長生存（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。系統(tǒng)性治療靶向藥物和免疫檢查點抑制劑治療系統(tǒng)性化療中藥和姑息性治療建議：（1）索拉非尼和侖伐替尼用于分期較晚的復發(fā)性HCC；對于一線靶向藥物治療后疾病進展者，推薦瑞戈非尼治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強烈建議）。（2）對全身情況和肝功能較好的病人，推薦靶向藥物與TACE等的聯(lián)合治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）對全身情況和肝功能較好的病人，系統(tǒng)性化療如使用FOLFOX4方案對部分晚期復發(fā)性HCC具有較好療效（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（4）抗病毒藥物、中藥制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑等治療可改善預后（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。目前的相關(guān)證據(jù)較多來自于初發(fā)性HCC，多種治療對復發(fā)性HCC的有效性證據(jù)尚不充分。鼓勵對復發(fā)性HCC進行靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、系統(tǒng)性化療、中藥制劑和其它治療聯(lián)合的多中