外科 肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案

肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案（2019年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（張伯禮、薜博瑜主編，人民衛(wèi)生出版社2012年出版）“脅痛”、“黃疸”。以一側(cè)或兩側(cè)肋脅部疼痛、惡寒發(fā)熱以及目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn)的病證。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》（人民衛(wèi)生出版社，2011版）。①反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛，畏寒、高熱史，或伴有黃疸。②B超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。③經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）或磁共振膽胰管造影（MRCP）等影像學(xué)檢查顯示肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張病變，擴(kuò)張膽管內(nèi)有大小不一結(jié)石影。④曾經(jīng)手術(shù)、介入或內(nèi)鏡治療證實(shí)肝膽管結(jié)石。具備第l～2項(xiàng)可診斷，兼有第3、第4項(xiàng)可確診。急性發(fā)作期：出現(xiàn)明顯的腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸，三大癥狀中二者或二者以上者。又可分為梗阻型和膽管炎型。梗阻型表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。膽管炎型表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎，即腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸。血液檢查提示血白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞升高，肝功能檢查呈梗阻性黃疸改變。（二）分期診斷（1）急性發(fā)作期：出現(xiàn)明顯的腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸三大癥狀中二者或二者以上者。又可分為梗阻型和膽管炎型。梗阻型表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。膽管炎型表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎，即腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸。（2）靜止期：無明顯腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸，或僅有輕微腹痛，無黃疸、發(fā)熱惡寒。（三）證候診斷1.肝膽蘊(yùn)熱證：右脅肋灼痛或刺痛，右脅下拒按或痞塊?？砂槲泛l(fā)熱，口干口苦，惡心嘔吐，大便干結(jié)、身目微黃。舌質(zhì)微紅，舌苔薄白或微黃，脈平或弦微數(shù)。2.肝膽濕熱證：右脅肋脹痛，身目發(fā)黃?？砂榘l(fā)熱，納呆嘔惡，小便黃，右脅下痞塊拒按，便溏或大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。3.肝膽熱毒證：右脅脹灼痛，壯熱，右脅下痞塊，身目深黃?？砂闊┛室嫙┰瓴话玻蟊忝亟Y(jié)或熱結(jié)旁流。舌質(zhì)干紅或絳紅或有瘀斑，苔黃厚或焦黑或無苔，脈洪數(shù)。二、治療方法（一）辨證論治（1）肝膽蘊(yùn)熱證治法：疏肝解郁，清熱利膽推薦方藥：大柴胡湯合金鈴子散加減。柴胡、枳實(shí)、延胡、川楝子、白芍、黃芩、生大黃、半夏、生姜等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）肝膽濕熱證治法：清熱利膽，化濕通下推薦方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃芩、茵陳、山梔子、生大黃、白芍、半夏、生姜、枳實(shí)等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（3）肝膽熱毒證治法：瀉火解毒，養(yǎng)陰利膽推薦方藥：黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減。黃連、黃芩、黃柏、山梔、茵陳、大黃等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。（1）針灸治療：選穴：足三里、膽俞、日月、期門、肝俞、大椎、曲池、合谷。方法：毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一日一次，五次一療程。（2）中藥肛門滴注治療：選擇具有清熱解毒、通下利膽作用的中藥經(jīng)肛門滴注治療，尤其對(duì)于暫時(shí)不能進(jìn)食的患者。肛門滴注中藥處方可以同口服中藥湯劑，從肛管中緩慢滴入，每次約150ml～200ml，1～2次/日。（三）內(nèi)鏡治療根據(jù)臨床表現(xiàn)變化及膽道梗阻情況，酌情選用鼻膽管引流、膽管支架等治療。（四）西藥治療依據(jù)《中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》規(guī)范應(yīng)用可做如下處理：（1）針對(duì)癥情相對(duì)較重的肝膽濕熱證型和肝膽熱毒證型患者，可酌情聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。（2）進(jìn)食少或不能進(jìn)食者，予水與電解質(zhì)、營養(yǎng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.一般護(hù)理：發(fā)熱者予物理降溫，或大椎穴推拿。并教育患者出院后的繼續(xù)隨訪、復(fù)查和評(píng)估，為肝膽管結(jié)石靜止期確定性治療的抉擇，提供周密、科學(xué)、合理的前期準(zhǔn)備。2.情志護(hù)理：做好安撫與溝通工作，幫助患者消除緊張與恐懼心理。3.飲食護(hù)理：酌情給予低脂清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。三、療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）擬定。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。有效：臨床癥狀體征顯著緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。無效：臨床癥狀體征不緩解或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查無改善。2.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。（二）評(píng)價(jià)方法中醫(yī)證候變化觀察采用中醫(yī)證候積分法觀察中醫(yī)證候變化：將上述三種中醫(yī)證候所屬的全部主癥、次癥分別分為無、輕、中、重四個(gè)等級(jí)，主癥分別記為0、2