中醫(yī)門診病歷

中醫(yī)門診病歷中醫(yī)門診病歷中醫(yī)門診病歷

感冒

初診

2012-3-89:00am

主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天

現(xiàn)病史：住院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，既而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較強烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，渾身酸痛不適，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何辦理，經(jīng)歇息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T37.1℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異樣。

協(xié)助檢查：血常例：未見異樣。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：感冒

—風(fēng)熱

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染

診斷計劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。

中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。金銀花9g連翹9g竹葉6g荊芥9g

牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g

桔梗12g蘆根9g

水煎X3劑水煎服日一劑

不適隨訪。

醫(yī)生署名：

咳嗽

初診

2012-3-89:00am

主訴:咳嗽咳痰8天

現(xiàn)病史：住院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，既而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較強烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心

悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(詳細(xì)用藥欠祥)，咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T36.8℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音，心率80次/分，腹部未見異樣。

協(xié)助檢查：血常例：未見異樣。

胸部平片：雙肺紋理增加增粗。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：咳嗽

—風(fēng)熱犯肺

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

診斷計劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。

中醫(yī)治則：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。

桑葉9g菊花9g杏仁6g連翹9g

薄荷3g桔梗12g蘆根9g黃芩9g

水煎X3劑水煎服日一劑

不適隨訪。

醫(yī)生署名：

胃痛

初診

2012-3-89:00am

主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：住院前2天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈連續(xù)性，餐后尤甚，致不思飲食，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(詳細(xì)用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T36.1℃神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，

心率80次/分，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分，無氣

過水音。

協(xié)助檢查：血常例：未見異樣。

血淀粉酶：正常。

超：肝膽胰脾腎未見顯然異樣。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：胃痛

—飲食阻滯

西醫(yī)診斷：急性胃炎

診斷計劃:1.暢情志，平凡飲食。

中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，和胃止痛，方取保和丸加減。

山楂9g神曲9g萊菔子9g半夏9g

茯苓9g陳皮9g連翹9g甘草3g厚樸9g檳榔9g

水煎X3劑水煎服日一劑

不適隨訪。

醫(yī)生署名：

泄瀉

初診

2012-3-89:00am

主訴:上腹脹痛2天

現(xiàn)病史：住院前2天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈連續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，同時出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有黏液，日10余次，泄后腹痛稍緩解，伴肛門灼熱感，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無黑便等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(詳細(xì)用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T36.1℃神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，

心率80次/分，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音10次/分，無氣

過水音。

協(xié)助檢查：血常例：未見異樣。

血淀粉酶：正常。

超：肝膽胰脾腎未見顯然異樣。糞便常例：膿球（++）。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：泄瀉

—傷食

西醫(yī)診斷：急性胃炎

診斷計劃:1.暢情志，平凡飲食。

中醫(yī)治則：消食導(dǎo)滯，方取保和丸加減。

山楂9g神曲9g萊菔子9g半夏9g茯苓9g陳皮9g連翹9g甘草3g厚樸9g黃連5g

水煎X3劑水煎服日一劑

不適隨訪。

醫(yī)生署名：

眩暈

初診2012-3-89:00am

主訴:頻頻頭暈視物旋轉(zhuǎn)2天

現(xiàn)病史：住院前2天起床如廁時忽然出現(xiàn)頭暈視物旋轉(zhuǎn)，較強烈，伴惡心欲嘔，出盜汗，

經(jīng)平臥閉目歇息后緩解，今后上述病情頻頻發(fā)生，以改變體位時多發(fā)，日3-5次，無頭痛

意識阻攔，無四肢麻痹乏力，無耳鳴聽力降落，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(詳細(xì)用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T37.1℃Bp130/80mmHg神清神疲，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈弦滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次/分，律齊，腹部未見異樣。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見異樣，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦征（-）。

協(xié)助檢查：血常例：未見異樣。

顱腦CT：未見異樣。

心電圖：未見異樣。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈

—痰濁上蒙

西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血

診斷計劃:1.避風(fēng)寒，慎起居。中醫(yī)治則：燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術(shù)天麻湯。

半夏9g白術(shù)9g天麻9g陳皮9g

茯苓9g蔓荊子9g生姜3g甘草3g

水煎X3劑水煎服日一劑

不適隨訪。

醫(yī)生署名：

熱淋

初診

2012-3-89:00am

主訴:尿頻尿急尿痛3天

現(xiàn)病史：住院前3天不潔性交后，出現(xiàn)小便次數(shù)增加，日20余次，每次量少，尿道口灼熱刺痛，輕度畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便，無腰酸背痛等，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“藥物口服”(詳細(xì)用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。

既往史：既往體鍵。

體格檢查：T37.2℃神清神疲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，

心率80次/分，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音5次/

分，無氣過水音。

協(xié)助檢查：血常例：未見異樣。

血淀粉酶：正常

尿常例：WBC(+++)RBC(+)PRO(-)。

初步