從ACCP指南看血栓綜合治療策略

從ACCP指南看血栓綜合治療策略第一頁，共四十頁，2022年，8月28日提綱第七屆ACCP指南概述動脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略展望第二頁，共四十頁，2022年，8月28日國際前瞻性對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對每一章節(jié)的回顧都進行了合理的延展——來自12個國家的70位專家共撰寫了82篇綜述大量的編者評論其觀念并不激進，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念對于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進行判斷——例如：危險因素、特殊藥物、劑量、療程第七屆ACCP血栓栓塞預防指南第三頁，共四十頁，2022年，8月28日第七屆ACCP血栓栓塞預防指南新增建議新增230項分級建議首次發(fā)布對長途旅行血栓栓塞的建議提出了許多新型抗凝藥物第四頁，共四十頁，2022年，8月28日推薦級別的制定第七屆ACCP血栓栓塞預防指南臨床獲益/危險性是否清楚?支持證據(jù)的方法學力度強力度:級別A中等力度:級別B弱力度:級別C是級別1(“推薦”)否級別2(“建議”)

設計力度較弱，但可以得出強有力的結果：級別C+第五頁，共四十頁，2022年，8月28日第六頁，共四十頁，2022年，8月28日提綱第七屆ACCP指南制定背景動脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略展望第七頁，共四十頁，2022年，8月28日

UFH 在抗血小板治療基礎上短期UFH優(yōu)于不用肝素(Grade1A) 根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治療建議第八頁，共四十頁，2022年，8月28日LMWH 急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(Grade1C) 已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應用LMWHs(Grade2C) 應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)NSTEACS治療建議第九頁，共四十頁，2022年，8月28日NSTEACS中LWMH療程的評價NSTEACS患者應早期介入治療如果冠脈干預延遲，可考慮延長LMWH治療作為血運重建的“橋梁”第十頁，共四十頁，2022年，8月28日術后時間血栓及事件發(fā)生率24小時急性血栓0.6％4周亞急性血栓0.5－18％1年因血栓導致MI或死亡的發(fā)病率15.8％韓雅玲。冠心病介入治療的血栓問題及其防治。2004血栓相關疾病防治進展研討會資料匯編，36－39PCI術后血栓發(fā)病率PCI圍術期血栓形成的風險第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按體重調(diào)節(jié)UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)1A）PCI抗栓治療GPIIb/IIIa抑制劑第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日年齡>75歲：華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]心房顫動/心房撲動抗栓治療有危險因素華法林（INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]無危險因素年齡65－75歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0）[證據(jù)級別：1A]年齡<65歲：阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級別：2B]危險因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲中度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日緊急復律心房顫動復律擇期復律UFHIV（2C）持續(xù)<48小時*持續(xù)≥48小時或持續(xù)時間未知華法林3周（1C+）UFHIV或華法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）華法林至少4周（2C）藥物/電復律UFHIV:目標PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）無有抗凝TEE血栓第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日提綱第七屆ACCP指南制定背景動脈系統(tǒng)血栓的防治策略靜脈系統(tǒng)血栓的防治策略新型抗凝藥第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%深靜脈血栓(DVT)病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE)01020304050607080904026810121416距離診斷的時間(天)VTE:威脅生命的疾病

明確診斷的PE的病死率:3個月17%

75%PE死亡發(fā)生于首次住院期間第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日THR術后VTE發(fā)生率未進行血栓預防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有癥狀VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有*Commonestcauseofre-admission已進行血栓預防第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日LMWHs在手術后預防VTE的有效性PreventionofDVTAfterGeneralSurgery*RegimenNo.ofNo.ofNo.ofPatientsIncidence%95%CIRiskTrialsPatientswithDVTReduction%Untreatedcontrols544,3101,0842524-27_Aspirin5372762016-2520ES3196281410-2044Low-doseheparin4710,33978487-868LMWH219,36459566-776IPC2132431-888*Pooleddatafromrandomisedtrialsusingfibrinogentestscanningastheprimaryoutcome.GeertsW.H.etal.Chest2001;119:132S-75S第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日00,51那曲肝素對手術后病死率的影響%ofpatientsTotalmortalityTotalPEOtherThromboemboliceventsOthercausesofdeathNadroparinN=2247PlaceboN=2251P<0.05Thromboembolicmortality0.360.80.090.360.070.440Fraxiparine?0.3ml:theonlyLMWHtoshowsignificantmortalityreductioningeneralsurgeryP<0.05PezzuoliG.etal.Int.Surg.1989;74:205-10 ns第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞的預防一般建議機械性預防高出血危險的患者（證據(jù)級別：1C＋）抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據(jù)級別：2A）為保證正確的使用和最佳的依從性應采取謹慎的態(tài)度（證據(jù)級別：1C+）不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據(jù)級別：1A）第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日中危外科手術患者的血栓預防手術時間<30min,可以活動,無其他危險因素的患者無特殊預防治療,建議活動大型普外手術、泌尿及婦科手術的患者建議盡快采取抗凝治療,如LDH,LMWH,IPC(高出血危險性)建議術后開始(若HFS延遲進行，術前即開始預防),抗凝藥物LMWH,fondaparinux,OVKA(INR2-3),抗凝時間：>10天(2-4周)接受大型骨科手術的患者(THR,TKA,HFS)低危高危第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日下列患者建議采取預防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?/p>

建議預防性應用：低劑量UHF（證據(jù)級別：1A）LMWH（證據(jù)級別：1A）內(nèi)科患者的血栓預防第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日在內(nèi)科患者LMWHs與UFH的比較MismettiP.etal.Thromb.Haemost.2000;83:14-191.00.502.03.54.0TotalDVTTotalPETotalDeathsTotalMajorBleedingsLMWHbetterUFHbetterRR=1.07(0.79-1.45),p=0.661RR=0.83(0.56-1.24),p=0.37RR=0.74(0.29-1.88),p=0.52RR=0.48(0.23-1.00),p=0.049Relativerisk(RR*),LMWHversusUFH,with95%confidenceinterval(9comparativestudies)第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日速碧凝與UFH在老年內(nèi)科患者的比較ForetteB.andY.Wolmark,Press.Med,1995;24:567-571NadroparinUFH101360104251641p=0.01p=0.01nsnsnsnsNumberofpatientsStudywithdrawDSVT*eventsPEMajorhaemorrhageHematomasMinorhaemorrhage*DSVT=DeepandSuperficialVenousThrombosis051015202530354045第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日癌癥患者的血栓預防接受外科手術的癌癥患者建議采取與其當前危險狀態(tài)相匹配的預防性抗栓治療（1A），參照相關外科手術部分的建議)因急性疾病而臥床的癌癥住院患者建議采取與其當前的危險狀態(tài)相適宜的預防性抗栓治療（1A）,參照相關內(nèi)科患者處理的相關建議)長期置入中心靜脈導管的癌癥患者建議無需常規(guī)預防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH（2B）,并反對使用固定計量的華法林（1B）第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日對于大多數(shù)DVT的癌癥患者，建議使用LMWH治療至少3－6個月（1A)對于PE的癌癥患者，推薦LMWH抗凝3到6個月（證據(jù)級別：1A）癌癥患者血栓栓塞的治療第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日01020304050n=61n=31n=30Patients<40yearswithabdominalsurgeryformalignantdiseaseProphylaxisandfollowupperiodof7daysDailyFUTconfirmedbyvenographyifpositiveBleedingcomplicationsControlgroupNadroparin

0.3mlinjectionRandomised,prospective,open-labeltrialFraxiparine?0.3mlefficacityandsafetycomparedtocontrolgroupTotalDVTBloodtransfusionWoundhematomasLocalhematomasatinjectionsite735474203140NadroparinPlacebo%ofpatientsMarassiA.etal.Int.Surg.1993;78:166-70P<0.01nsnsFraxiparine?0.3mlsignificantlydecreasesDVTincidenceincancersurgerypatients

withoutincreasingbleedingriskversuscontrol第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據(jù)級別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據(jù)級別：1A）應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）靜脈血栓栓塞治療第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日DVT患者，不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓（證據(jù)級別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：1A）應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級別：1A）嚴重腎功能衰竭者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級別：2C）靜脈血栓栓塞治療第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日在DVT治療中LMWH與UFH的比較Relativerisk(RR),LWMHversusUFHwith95%confidenceinterval

*TheRRreductionwasonlystatisticallysignificantfornadroparinSymptomaticrecurrentVTE: RR=0.53(0.18-0.73),n=1086,p<0.01*Majorbleeding: RR=0.68(0.31-0.85),n=1512,p<0.005Overallmortality: RR=0.47(0.10-0.69),n=1086,p<0.04120.51.502.5LensingA.W.A.etal.ArchInternMed.1995;155:601-7LWMHbetterUFHbetter(10comparativestudies)第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日Tasmanstudy:門診使用速碧凝預防DVT的有效性和安全性%VTErecurrence*Majorbleeding**Overallmortality***Fraxiparine?In-hospitalUFH6.9%8.6%0.5%2.0%6.9%8.1%KoopmanM.W.M.etal.NEnglJMed.1996;334:682-7*duringthefirst24weeks.Absolutedifference1.7%,infavoroftheFraxiparine?group(95%CI:–3.6%to6.9%)**duringthefirst12weeks.Absolutedifference1.5%,infavoroftheFraxiparine?group(95%CI:–0.7%to2.7%)***duringthefirst24weeks.Absolutedifference1.2%,infavoroftheFraxiparine?group(95%CI:–4.0%to6.3%)第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月（證據(jù)級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2A）調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）靜脈血栓栓塞治療第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級別：1C）接受無限期抗凝患者，應定期評價繼續(xù)治療帶來的風險/獲益（證據(jù)級別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據(jù)級別：1B）

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg（證據(jù)級別：1A）

靜脈血栓栓塞治療第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日腎功能正常急性肺栓塞治療SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）調(diào)整劑量，使aPTT達到和維持適當?shù)难娱L（證據(jù)級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據(jù)級別：1B）。證實為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）第三十五頁，共四十頁，2022年