麻醉質(zhì)量控制專家識

李早香麻醉科質(zhì)量控制專家共識2023/1/171基本要求麻醉科制度與規(guī)范建設麻醉前質(zhì)量控制麻醉過程中質(zhì)量控制麻醉后質(zhì)量控制妥善處理與麻醉相關的醫(yī)療安全不良事件慢性疼痛治療和重癥監(jiān)測治療的醫(yī)療安全管理建立質(zhì)量控制和改進管理制度2023/1/172前言麻醉科作為臨床二級學科，承擔著臨床麻醉、急救復蘇、重癥監(jiān)護、疼痛治療等臨床工作和相應的教學、科研任務。業(yè)務場所包括手術室內(nèi)和手術室外。隨著醫(yī)學發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機構中的重要作用凸顯，在醫(yī)療安全的保障、運行、效率方面發(fā)揮著樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起主導作用。2023/1/173基本要求總體要求成立科室質(zhì)量與安全工作小組：科主任為質(zhì)量控制與安全管理第一責任人，應有專人負責麻醉質(zhì)量控制相關報表登記。定期召開質(zhì)量控制小組會議，并有開展工作的會議記錄。定期開展麻醉質(zhì)量評估，將麻醉并發(fā)癥的預防與控制指標作為科室質(zhì)量安全管理與評價的重點內(nèi)容。2023/1/174基本要求總體要求建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺，并以此作為麻醉質(zhì)量控制的技術平臺。麻醉質(zhì)控小組對涉及麻醉質(zhì)量的相關指標建立月、年度統(tǒng)計檔案，并促進各項指標不斷改進提高麻醉質(zhì)量控制工作應涵蓋麻醉及其相關的工作場所，包括手術室內(nèi)、手術室外，PACU、麻醉準備室等2023/1/175基本要求人員要求人員資質(zhì)：從事臨床麻醉及相關工作的醫(yī)護人員應有相應的資格證、執(zhí)業(yè)證和相關崗位培訓的合格證書，定期考核合格按照醫(yī)療機構的分級，實行相應的麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，并落實到每一位麻醉醫(yī)師，無超權限操作情況。定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權，并有相關記錄2023/1/176基本要求人員要求技術力量配備：麻醉醫(yī)師及相關人員的數(shù)量須與麻醉科開展的業(yè)務范圍、手術醫(yī)師數(shù)量、手術臺數(shù)、年手術量和手術臺周轉(zhuǎn)等情況相適應?？傮w上，手術室內(nèi)麻醉應按照麻醉科主治（含主治）以上與手術醫(yī)師（術者）數(shù)量之比不低于1：3配備，每臺手術的麻醉均需合理配備有效技術力量以保證麻醉的安全和質(zhì)量。麻醉醫(yī)師連續(xù)工作時間應小于8小時2023/1/177基本要求人員要求崗位職責與人員培訓：麻醉科應建立并履行各級各類人員崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。應有相應的設施、資金和時間用于專業(yè)培訓。應有各級人員培訓方案，包括崗前培訓、住院醫(yī)師培訓、繼續(xù)教育培訓、新藥使用培訓、新技術培訓、新設備培訓等2023/1/178基本要求設備及耗材管理要求設備管理：麻醉科應有專人（可兼職）負責麻醉科儀器設備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒。貴重儀器應建立使用檔案。所有儀器設備應定期檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時備用。按要求對設備、設施進行質(zhì)量檢查，應有任何情況下設備出現(xiàn)故障時的應急預案和措施，確?；颊甙踩?。2023/1/179基本要求設備及耗材管理要求設備管理：麻醉科應有專人（可兼職）負責麻醉科儀器設備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒。貴重儀器應建立使用檔案。所有儀器設備應定期檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時備用。按要求對設備、設施進行質(zhì)量檢查，應有任何情況下設備出現(xiàn)故障時的應急預案和措施，確?；颊甙踩?。2023/1/1710基本要求設備及耗材管管理要求（設設備配備）基本設備（必必備項目）A每一個手術間間及手術室外外麻醉應配備備以下基本設設備和設施：：高流量供氧氧源及吸氧裝裝置、麻醉機機、多功能監(jiān)監(jiān)護儀（至少少可監(jiān)測血壓壓、心率、心心電圖、脈搏搏血氧飽和度度），氣道管管理工具、吸吸引器、簡易易人工呼吸器器、應急照明明設施等。全全身麻醉需配配備呼氣末二二氧化碳監(jiān)測測儀；兒童和和嬰幼兒須配配備專用的氣氣管插管裝置置、可用于小小兒的麻醉機機和監(jiān)護儀。。BPACU基本設備：麻麻醉機（或呼呼吸機）吸引引器，監(jiān)護儀儀，急救車、、氣道管理工工具，除顫儀儀等2022/12/2911基本要要求設備及及耗材材管理理要求求（設備配配備））急救設設備：：每一一個麻麻醉治治療區(qū)區(qū)域均均應配配備急急救設設備并并保證證功能能完好好，包包括搶搶救車車、困困難氣氣道處處理工工具、、除顫顫儀等等。專用設設備：：有創(chuàng)創(chuàng)監(jiān)測測設備備，心心輸出出量監(jiān)監(jiān)測，，體溫溫監(jiān)測測、血血糖監(jiān)監(jiān)測，，血細細胞監(jiān)監(jiān)測，，肌松松監(jiān)測測，麻麻醉氣氣體監(jiān)監(jiān)測，，TEE，神經(jīng)經(jīng)刺激激儀、、可視視喉鏡鏡，纖纖支鏡鏡等麻醉耗耗材管管理要要求建建立麻麻醉耗耗材管管理制制度，，指定定專人人管理理2022/12/2912基本要要求麻醉藥藥品管管理制定麻麻醉藥藥品管管理制制度，，實行行基數(shù)數(shù)管理理。對對藥品品領用用、存存儲、、標識識、發(fā)發(fā)放、、回收收實施施監(jiān)管管。藥藥品管管理應應有醫(yī)醫(yī)院職職能部部門的的督導導、檢檢查、、總結結、反反饋記記錄，，并有有改進進措施施。建立藥藥品使使用管管理制制度搶救藥藥品應應有專專人負負責，，所有有藥品品要定定期檢檢查有有效期期建立藥藥品安安全監(jiān)監(jiān)測制制度，，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)嚴重重、群群發(fā)不不良事事件應應及時時報告告并記記錄2022/12/2913麻醉科科制度度與規(guī)規(guī)范建建設麻醉科科制度度麻醉科科應建建立完完善的的管理理制度度，保保證日日常工工作有有序、、高效效運行行。各各項制制度裝裝訂成成冊，，便于于查閱閱和執(zhí)執(zhí)行。。2022/12/2914麻醉科制制度與規(guī)規(guī)范建設設麻醉科制制度重點制度度應包括括（但不不限于））：麻醉醉醫(yī)師分分級授權權管理制制度、三三級醫(yī)師師負責制制度、主主麻醫(yī)師師負責制制度、麻麻醉前訪訪視與討討論制度度、患者者知情同同意制度度、麻醉醉風險險評估制制度、麻麻醉前準準備和檢檢查制度度、病歷歷書寫規(guī)規(guī)范管理理制度、、麻醉管管理制度度、手術術安全核核查制度度、死亡亡和疑難難危重病病例討論論制度、、麻醉科科院內(nèi)感感染管理理制度、、麻麻醉不良良事件上上報制度度、人員員培訓和和準入制制度、儀儀器設備備維修保保養(yǎng)制度度、麻醉醉用具消消毒毒保管制制度、藥藥械準入入制度、、新技術術和新項項目準入入制度、、藥品管管理制度度、手術術室外麻麻醉管管理制度度、疼痛痛質(zhì)量管管理制度度等2022/12/2915麻醉科制制度與規(guī)規(guī)范建設設麻醉科技技術規(guī)范范麻醉科應應有相關關操作的的技術規(guī)規(guī)范和管管理制度度規(guī)定各級人員員應在技技術規(guī)范范指導下下開展相相關臨床床工作建立規(guī)范范的培訓訓制度，，并有相相關培訓訓記錄。。麻醉科應應不斷完完善各項項技術操操作和臨臨床管理理規(guī)范2022/12/2916麻醉科制度與與規(guī)范建設流程管理建立麻醉科相相關工作流程程，以促進科科室高效運行行。包括（但但不限于）門門診流程、會會診流程、暫暫停手術流程程、接臺手術術流程、急診診手術流程、、術后鎮(zhèn)痛管管理流程等不斷完善和優(yōu)優(yōu)化各項流程程2022/12/2917麻醉科制度與與規(guī)范建設重點環(huán)節(jié)控制制對于涉及麻醉醉安全隱患的的重點環(huán)節(jié)須須加強管理和和控制，降低低麻醉風險。。重點環(huán)節(jié)主主要包括：麻麻醉誘導期、、麻醉清醒期期、送返患者者、麻醉交接接班、手術室室外麻醉等環(huán)環(huán)節(jié)2022/12/2918麻醉前質(zhì)量控控制麻醉前安排接到手術通知知單后，根據(jù)據(jù)麻醉醫(yī)師的的資質(zhì)、手術術種類、麻醉醉難易程度、、患者狀況、、麻醉醫(yī)師的的技術水平業(yè)業(yè)務能力合理理安排2022/12/2919麻醉前質(zhì)量控控制麻醉前評估麻醉醫(yī)師于手手術前對患者者情況及手術術風險進行評評估，分析可可能發(fā)生的問問題和防治方方法，對患者者麻醉風險進進行分級，擬擬定麻醉方案案，并填寫麻麻醉前訪視單單急診患者根據(jù)據(jù)病情由有資資質(zhì)的的麻醉醉醫(yī)師決定術術前評估內(nèi)容容和時間非住院手術患患者在門診完完成術前評估估，并預約手手術日期2022/12/2920麻醉前質(zhì)量量控制麻醉前評估估擇期手術疑疑難病例，，手術科室室應提前請請麻醉科會會診或共同同進行術前前討論麻醉醫(yī)師應應與患者或或家屬溝通通，說明擬擬定的麻醉醉方法、監(jiān)監(jiān)測方法、、有創(chuàng)操作作、術后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛方法、、自費項目目，可能發(fā)發(fā)生的并發(fā)發(fā)癥和意外外，以及所所有采取的的預防措施施和麻醉備備選方案等等。指導患患者如何配配合麻醉，，并告知注注意事項，，簽署麻醉醉知情同意意書2022/12/2921麻醉前質(zhì)量量控制上報及討論論制度術前訪視患患者若發(fā)現(xiàn)現(xiàn)特殊疑難難情況，及及時向上級級醫(yī)師匯報報術前準備不不充分、需需補充或復復查必要的的項目，麻麻醉醫(yī)師應應向手術醫(yī)醫(yī)師提出建建議，推遲遲或暫停手手術，完善善術前準備備對高?；蚵槁樽硖幚硎謴碗s的的病例，麻麻醉科應于于術前向醫(yī)醫(yī)務科報告告，必要時時醫(yī)務科組組織有關科科室共同進進行術前討討論2022/12/2922麻醉前質(zhì)量控控制麻醉前準備麻醉方案準備備根據(jù)據(jù)手術要求、、患者身體狀狀況、本單位位設備條件并并考慮患者權權益，選擇合合適的麻醉方方式，制定麻麻醉計劃，包包括意外和處處理情況預案案2022/12/2923麻醉前質(zhì)量控控制麻醉前準備患者準備根根據(jù)手術術要求和麻醉醉方案對患者者進行麻醉前前準備工作。。麻醉藥品和相相關物品的準準備麻醉設備準備備手術安全核查查制度、手術術風險評估制制度與工作流流程2022/12/2924麻醉過程中質(zhì)質(zhì)量控制具有主治醫(yī)師師及以上專業(yè)業(yè)技術職稱任任職資格的麻麻醉科醫(yī)師才才能獨立實施施麻醉，不具具備獨立從事事臨床麻醉工工作資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)師應在上級級醫(yī)師指導下下開展相應的的工作實施麻醉時，，嚴格執(zhí)行行診療規(guī)范和和技術操作常常規(guī)。任何情況下均均應保證患者者氣道通暢和和有效通氣，，包括自主呼呼吸和人工通通氣應按照術前擬擬定的計劃實實施麻醉。麻麻醉實施前變變更麻醉方式式、方法應有有科學依據(jù)。?？剖覒獙ψ冏兏樽矸桨赴傅牟±M行行定期回顧、、總結和分析析，并有持續(xù)續(xù)改進措施2022/12/2925麻醉過程中的的質(zhì)量控制對所有接受麻麻醉的患者全全程監(jiān)測脈搏搏氧飽和度、、心電圖、無無創(chuàng)或直接動動脈血壓術中嚴密監(jiān)測測患者，關注注手術進程，，隨時與術者者保持有效溝溝通建立緊急搶救救情況下使用用口頭醫(yī)囑的的制度和相關關流程切實執(zhí)行手術術中用血的相相關制度與流流程，嚴格掌掌握術中輸血血適應癥，有有手術用血前前評估和用血血后療效評估估。合理安全全輸血，積極極開展自體輸輸血2022/12/2926麻醉過程中質(zhì)質(zhì)量控制建立防范患者者墜床的相關關制度。尤其其是在特殊體體位下和麻醉醉恢復期應密密切看護患者者，防止墜床床。出現(xiàn)麻醉并發(fā)發(fā)癥或意外情情況，應按麻麻醉前準備的的預案采取必必要的救治措措施，并馬上上通知上級醫(yī)醫(yī)師，全力保保證患者安全全。應按照《病歷歷書寫基本規(guī)規(guī)范》、《麻麻醉記錄單》》（衛(wèi)生行業(yè)業(yè)標準WS329-2011）、《手術安安全核查制度度》要求填寫寫麻醉知情同同意書、麻醉醉術前訪視記記錄、手術安安全核查表、、麻醉記錄和和麻醉后訪視視記錄等醫(yī)療療文書臨床科研項目目中使用的醫(yī)醫(yī)療技術應嚴嚴格執(zhí)行相關關管理制度并并履行審批流流程使用新開展的的技術、手段段和新藥前，，應嚴格執(zhí)行行新技術管理理規(guī)定，先培培訓，并有發(fā)發(fā)生風險和并并發(fā)癥的處理理預案2022/12/2927麻醉醉后后質(zhì)質(zhì)量量控控制制恢復復場場所所的的選選擇擇所有有患患者者麻麻醉醉后后均均應應在在適適當當場場所所進進行行恢恢復復危重重患患者者或或術術后后需需要要較較長長時時間間連連續(xù)續(xù)監(jiān)監(jiān)測測生生命命體體征征的的患患者者應應轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送送至至重重癥癥監(jiān)監(jiān)護護室室進進行行恢恢復復其他他患患者者麻麻醉醉后后應應在在PACU進行行恢恢復復部分分非非全全麻麻患患者者，，手手術術結結束束后后即即達達到到出出PACU標準準，，可可直直接接送送返返病病房房觀觀察察2022/12/2928麻醉醉后后質(zhì)質(zhì)量量控控制制PACU管理理應按按床床位位數(shù)數(shù)配配備備有有資資質(zhì)質(zhì)的的麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師和和經(jīng)經(jīng)過過專專業(yè)業(yè)培培訓訓的的麻麻醉醉護護士士建立立健健全全PACU各項項規(guī)規(guī)章章制制度度，，應應有有患患者者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出標標準準與與流流程程由負負責責麻麻醉醉的的醫(yī)醫(yī)師師向向PACU人員員交交班班，，并并對對患患者者入入室室情情況況進進行行共共同同評評估估。。交交班班內(nèi)內(nèi)容容包包括括：：生生命命體體征征、、術術中中情情況況、、及及術術后后可可能能出出現(xiàn)現(xiàn)的的意意外外情情況況PACU醫(yī)師師和和護護士士繼繼續(xù)續(xù)對對患患者者進進行行生生命命體體征征監(jiān)監(jiān)測測患者者在在離離開開PACU前，，應應有有麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師進進行行評評估估，，符符合合離離開開PACU條件件，，由由相相關關人人員員負負責責送送離離手手術術室室記錄錄患患者者在在術術后后恢恢復復階階段段的的生生命命體體征征、、階階段段性性評評估估情情況況以以及及患患者者進進、、出出PACU的時時間間，，并并作作為為病病歷歷的的一一部部分分，，與與病病歷歷共共同同保保存存2022/12/2929麻醉后質(zhì)質(zhì)量控制制患者轉(zhuǎn)入入重癥監(jiān)監(jiān)護室注注意事項項手術結束束前，由由麻醉醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)患者情情況與手手術醫(yī)師師協(xié)商決決定是否否進入重重癥監(jiān)護護室轉(zhuǎn)入重癥癥監(jiān)護室室的患者者由麻醉醉醫(yī)師、、外科醫(yī)醫(yī)師、手手術室護護士共同同轉(zhuǎn)送。。轉(zhuǎn)送途途中應連連續(xù)監(jiān)測測生命體體征，一一旦出現(xiàn)現(xiàn)意外情情況由麻麻醉醫(yī)師師和外科科醫(yī)師共共同負責責處理患者平穩(wěn)穩(wěn)轉(zhuǎn)運至至重癥監(jiān)監(jiān)護室后后繼續(xù)監(jiān)監(jiān)測生命命體征，，由麻醉醉醫(yī)師和和外科醫(yī)醫(yī)師分別別向重癥癥監(jiān)護室室醫(yī)師和和護士交交班后，，由重癥癥監(jiān)護室室醫(yī)師和和護士負負責患者者的后續(xù)續(xù)治療與與恢復2022/12/2930麻醉后后質(zhì)量量控制制術后隨隨訪麻醉醫(yī)醫(yī)師根根據(jù)不不同情情況對對患者者進行行術后后隨訪訪。術后隨隨訪重重點關關注麻麻醉后后恢復復情況況、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛效效果和和并發(fā)發(fā)癥術后出出現(xiàn)并并發(fā)癥癥及時時有效效處理理，并并執(zhí)行行上報報制度度填寫麻麻醉術術后隨隨訪記記錄，，記錄錄生命命體征征、麻麻醉恢恢復情情況、、鎮(zhèn)痛痛效果果和并并發(fā)癥癥及處處理情情況2022/12/2931麻醉后后質(zhì)量量控制制術后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛管管理建立術術后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛管管理相相關制制度和和規(guī)范范應有專專人或或?qū)嵤┦┬g后后鎮(zhèn)痛痛的麻麻醉醫(yī)醫(yī)師進進行管管理術后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛隨隨訪重重點為為鎮(zhèn)痛痛效果果及相相關并并發(fā)癥癥。應應及時時調(diào)整整藥物物劑量量，在在確保保鎮(zhèn)痛痛效果果的同同時預預防和和處理理相關關并發(fā)發(fā)癥2022/12/2932妥善處處理麻麻醉相相關醫(yī)醫(yī)療安安全（（不良良）事事件建立主主動報報告醫(yī)醫(yī)療安安全（（不良良）事事件的的制度度與可可執(zhí)行行的工工作流流程建立網(wǎng)網(wǎng)絡醫(yī)醫(yī)療安安全（不良良）事事件直直報系系統(tǒng)及及數(shù)據(jù)據(jù)庫麻醉科科工作作人員員對不不良事事件報報告制制度知知曉率率應達達到100%需持續(xù)續(xù)改進進安全全不良良事件件報告告系統(tǒng)統(tǒng)的敏敏感性性，有有效降降低漏漏報率率。對對于嚴嚴重不不良事事件，，需溯溯源分分析并并有制制度防防范措措施2022/12/2933慢性疼痛治治療和重癥癥監(jiān)測治療療的醫(yī)療安安全管理由麻醉科負負責疼痛門門診和疼痛痛病房時，，應根據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門的相關關規(guī)定制定定疼痛診療療的具體體管理規(guī)定定，并遵照照執(zhí)行由麻醉科負負責重癥監(jiān)監(jiān)測治療單單元時，應應根據(jù)衛(wèi)生生行政部門門的相關規(guī)規(guī)定制定重重癥患者診診療的具體體管理規(guī)定定，并遵照照執(zhí)行2022/12/2934建立立質(zhì)質(zhì)量量控控制制