產(chǎn)院和卡介苗接種人員崗位培訓(xùn)

乙肝疫苗和卡介苗接種工作規(guī)范2014年8月——產(chǎn)院和卡介苗接種人員崗位培訓(xùn)2目錄乙肝的流行特征乙肝疫苗的免疫策略乙肝和卡介苗接種規(guī)范3乙肝的流行特征420億人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者約3.5~4億，其中亞洲占2/3,中國占1/3全球60億人口15%~25%最終將死于與HBV有關(guān)肝病每年全球死亡75~100萬例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107全球HBV感染流行情況乙肝的流行特征59.74%in19927.18%in20062013年，病毒性肝炎仍然是中國第一位的傳染病，年發(fā)病數(shù)125.2萬全國每年死于與乙肝相關(guān)肝病近30萬例中國乙肝病毒感染現(xiàn)狀6世界中國20億6.9億3.5億1.2億75萬28萬曾受到HBV感染的人數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者人數(shù)死于HBV感染引起的疾病人數(shù)王曉軍,等.疾病檢測.2004;19(8):290-292我國是HBV感染高流行區(qū)，每年造成的經(jīng)濟(jì)損失500億元。乙肝的流行特征7疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征1.人群HBV感染率和HBsAg攜帶率明顯下降：

據(jù)WHO估計(jì)，乙型肝炎疫苗接種組的HBV感染率較未接種組下降77%。我國兩次全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，一般人群HBsAg攜帶率已由1992年的9.75%降至7.18%，15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更為明顯，1~4歲兒童為0.96%，5-14歲為2.42%，15-19歲為7.21%。

8疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征2.人群HBV標(biāo)志物模式改變：15歲以下兒童的抗-HBc陽性率明顯下降，而抗-HBs陽性率則顯著上升，年齡越小，變化越明顯。如1-4歲組抗-HBs陽性率由1992年的15.75%升至72.25%；抗-HBc陽性率由1992年的30.08%降至3.76%。但15歲以上人群變化不顯著。9疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征3.HBV圍生期和水平傳播減少：

如1歲以下嬰兒HBsAg陽性率由1992年的9.02%，降至0.69%；5歲兒童的HBsAg陽性率由11.7%降至1.2%。4.急性乙型肝炎發(fā)病率下降：

1990~2004年間美國乙型肝炎發(fā)病率下降75%。北京市0~4歲組的乙型肝炎發(fā)病率由1990年（新生兒普種乙型肝炎疫苗前）的20.5/10萬降至2001年（新生兒普種乙型肝炎疫苗后）的0.4/10萬，下降了50倍；15歲以下兒童的HBsAg陽性率已由1992年的3.0%降至2006年的0.4%。10疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征5.青少年和成人是乙肝的高發(fā)人群之一：

青少年和成人時期由于社會經(jīng)濟(jì)活動活躍、青少年社交活動較前明顯上升、預(yù)防意識差，另外，由于為防乙肝歧視，取消婚檢和招工體檢等原因，青少年和成人感染HBV的機(jī)會相對增加，青少年和成人已成為HBV感染高危人群之一。11疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征6.HBV變異株增加：

可產(chǎn)生免疫逃逸株，可出現(xiàn)各種耐藥變異株7.肝癌發(fā)病率和死亡率下降：

來自臺灣、廣西的監(jiān)測資料表明，在乙肝疫苗接種的地區(qū)，年齡在6-14歲和10-19歲組的肝癌平均發(fā)病率和肝癌死亡率均呈下降趨勢。12疫苗時代乙肝流行病學(xué)特征8.兒童仍面臨乙肝的挑戰(zhàn)：

全國無HepB接種史的1～4歲人群HBsAg流行率為5.57%，估計(jì)全國1～4歲人群由于未接種HepB感染的人數(shù)約為20萬人；5～14歲HBsAg流行率為5.54%，估計(jì)全國5～14歲人群由于未接種HepB而感染的人數(shù)約為345萬人。按新生兒接種HepB無(抗-HBss＜10mIU/ml)或低應(yīng)答率(抗-HBs在10～99mIU/ml）10%推算，每年大約有150萬左右新生兒免疫失敗。估計(jì)全國仍有約500萬兒童面臨感染HBV的危險(xiǎn)。13乙型肝炎的傳播模式地區(qū)HBV標(biāo)志物流行率終身攜帶率感染人群傳播方式高流行區(qū)7%，

占全球人口的45%>60%出生時和兒童早期感染為主母嬰傳播水平傳播中流行區(qū)2%-7%，占全球人口的43%20%-60%感染發(fā)生在各年齡組，以兒童為主水平傳播性傳播低流行區(qū)<2%，占全球人口的12%<20%成人中的高危人群，以青壯年為主性傳播母嬰傳播14母嬰圍產(chǎn)期傳播是我國乙肝主要的傳播途徑之一，在我國人群中約35－40％乙肝表面抗原攜帶者是由母嬰圍產(chǎn)期傳播引起的。全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群HBV感染率隨年齡增長而上升，提示除母嬰傳播外，還存在水平傳播。莊輝，中華流行病學(xué)雜志2004年5月第25卷第5期：376中國乙肝的主要傳播途徑15感染年齡變成HBV攜帶者的機(jī)率出生90%1～6月齡80%7～12月齡60%1～4歲35%較大兒童和成人10%乙肝感染年齡與變成攜帶者的機(jī)率16乙肝疫苗的免疫策略17乙型肝炎至今沒有根治的辦法“預(yù)防”重于“治療”接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防乙型肝炎的唯一有效方法莊輝.乙型肝炎流行病學(xué)研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)?流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊.2004;31(3):133-135HepatitisB.WorldHealthOrganization.Departmentofcommunicablediseasessurveillanceandresponse.2002;2

普遍接種不僅減少患這種疾病的病例數(shù)，還可以控制病毒從慢性攜帶者向他人的傳播

乙肝的防治策略18改變危險(xiǎn)行為血液篩查加強(qiáng)感染控制和安全注射預(yù)防乙肝病毒感染的其他途徑19WHO對乙肝疫苗的接種意見在HB高度流行區(qū)：推薦在出生時提供首劑乙肝疫苗的免疫程序，對較大兒童和成人補(bǔ)種效果較小。免疫程序0、1、6月，也可以12月內(nèi)完成。為阻斷母嬰傳播，新生兒出生后12小時內(nèi)完成第1針。在HB中度或低度流行區(qū)：也應(yīng)重點(diǎn)作常規(guī)嬰兒乙肝疫苗接種，對青少年和成人的補(bǔ)種策略應(yīng)考慮。補(bǔ)種對象接觸血液或血液制品的醫(yī)務(wù)人員、透析病人、拘禁在監(jiān)獄中的人員；注射毒品者；慢性HBV感染者的家屬和性接觸者以及有多個性伙伴者。20WHO指出疫苗是預(yù)防乙肝最有效的方法可使95％以上的接種人群獲得保護(hù)對于未暴露和短期暴露人群都有效至少可降低85%-90%與HBV相關(guān)的死亡率乙肝疫苗是唯一可預(yù)防人類肝癌的疫苗21衛(wèi)生部將乙肝作為繼艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病后第四個重點(diǎn)控制的傳染病。認(rèn)真貫徹落實(shí)?疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例?依法實(shí)施國家免疫規(guī)劃衛(wèi)生部政策法規(guī)司衛(wèi)生政務(wù)通報(bào)第15期，2005.6.16衛(wèi)生部加強(qiáng)乙肝防治工作22上海市乙肝疫苗免疫接種對象新生兒：無窒息史且健康情況良好，首次接種應(yīng)在新生兒出生后12小時以內(nèi)完成。對出生時不符合接種條件，但在出院前健康情況好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定的新生兒應(yīng)予補(bǔ)種;母親乙肝抗原/病毒檢測陽性或是未做檢測的新生兒，滿2000克后應(yīng)盡早接種乙肝疫苗，最好在出生后12小時內(nèi)接種；母親乙肝抗原/病毒檢測陰性的新生兒滿2500克后方可接種乙肝疫苗。23上海市乙肝疫苗免疫接種對象青少年（大、中小學(xué)生）：既往無乙肝疫苗接種史者;高危人群：醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員，乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者，血液透析者,靜脈注射毒品者等經(jīng)乙肝標(biāo)志物檢測為陰性者。24乙肝免疫程序常規(guī)免疫程序：

HepB常規(guī)3針免疫程序，為0、1、6月。通常與其他EPI疫苗一起接種。25WHO指出，全球死于乙肝的病例中，有21%是在圍產(chǎn)期感染的。母嬰傳播是我國乙肝的主要傳播途徑，感染乙肝的年齡與變成慢性乙肝攜帶者的機(jī)率有很大關(guān)系。新生兒感染乙肝病毒（HBV）后約有90%以上的人將成為HBV慢性攜帶者，因此乙肝疫苗的第1劑接種應(yīng)在新生兒出生后12小時內(nèi)接種，以使新生兒獲得保護(hù)。首劑乙肝疫苗12h及時

接種的重要性26乙肝疫苗和卡介苗接種規(guī)范27乙肝疫苗接種規(guī)范281.新生兒嚴(yán)重臟器畸形、新生兒窒息，Apgar評分<7分、病理性黃疸或患有急性嚴(yán)重疾病者；2.早產(chǎn)兒或體重低于2.5kg；母親陽性者體重低于2kg?；技毙曰蚵試?yán)重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。乙肝疫苗的禁忌癥新生兒禁忌癥其他人群的禁忌癥29乙肝疫苗接種規(guī)范規(guī)范接種安全注射三查七對受種者安全實(shí)施接種者安全環(huán)境安全查健康狀況禁忌癥；接種證；查疫苗、與注射器外觀與批號、效期等姓名、年齡、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種部位、接種途徑30

1.注意核對姓名（產(chǎn)婦床號）、性別（屬禁忌癥新生兒暫緩）接種乙肝疫苗;2.檢查疫苗有無過期、凍融，安瓿有無裂紋等;3.安瓿搖勻、砂輪割據(jù)、酒精消毒、掰開、針面朝下抽吸疫苗、排除氣泡;4.確定接種部位（為右上臂三角肌中部或大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，以避開卡介苗接種部位（左上臂）;乙肝疫苗接種實(shí)施31

5.消毒皮膚（用滅菌鑷子夾取75%酒精棉球或用無菌棉簽蘸75%酒精，螺旋式由內(nèi)向外消毒接種部位皮膚，大于5cm;6.90度進(jìn)針2/3，回抽無血，接種疫苗；有回血，應(yīng)更換接種部位，重新注射;7.接種后快速拔出針頭，用消毒干棉球稍加按壓針眼部位;8.用過的一次性注射器應(yīng)放入安全盒統(tǒng)一收集處置。

乙肝疫苗接種實(shí)施32登記發(fā)證預(yù)約宣傳疫苗清點(diǎn)廢棄物處置統(tǒng)計(jì)報(bào)表AEFI監(jiān)測乙肝疫苗接種后工作33

1.應(yīng)及時在新生兒乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊和預(yù)防接種證上完整記錄接種疫苗的日期、批號、接種者、母親乙肝指標(biāo)等，出院時給予家長預(yù)防接種證，并告知家長出院后到居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理相關(guān)接種手續(xù)；接種證注意事項(xiàng)無論接種與否每位新生兒均發(fā)放；完整規(guī)范填寫（新生兒接種情況和母親相關(guān)信息）乙肝疫苗接種后工作34

2.做好疫苗使用登記工作，疫苗應(yīng)日清月結(jié)；每月匯總疫苗使用情況與接種率報(bào)表；3.對出生時不符合接種條件，但在出院前健康情況好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定的新生兒應(yīng)予補(bǔ)接種乙肝疫苗，并作好補(bǔ)種記錄；

乙肝疫苗接種后工作354.未能在產(chǎn)院接種者，應(yīng)告知家長出院后，新生兒乙肝疫苗接種可到居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)接種乙肝疫苗；卡介苗可到區(qū)（縣）指定的卡介苗門診補(bǔ)種卡介苗。5.每月按新生兒乙肝疫苗和卡介苗疫苗接種登記冊作好疫苗接種數(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并在每月5日上報(bào)區(qū)CDC。6.不良反應(yīng)（AEFI）監(jiān)測：協(xié)助區(qū)CDC做好報(bào)告、登記、調(diào)查、統(tǒng)計(jì)。乙肝疫苗接種后工作36接種HepB的不良反應(yīng)很少，而且均較輕。一般于接種后1～3d在接種部位出現(xiàn)紅腫熱痛、硬結(jié)等一般局部反應(yīng)，多在1～2d消失，接種HepB后發(fā)生嚴(yán)重全身性不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)罕見。2010年全國AEFI監(jiān)測資料表明，接種HepB異常反應(yīng)發(fā)生率為3.95/100萬，其中以過敏性紫瘢、血管性水腫、血小板減少性紫瘢發(fā)生率較高，每100萬受種者分別發(fā)生為2.82人、0.23人和0.22人，≤0.1/100萬有過敏性休克、局部過敏反應(yīng)、ADEM、多神經(jīng)炎。乙肝疫苗的不良反應(yīng)37乙肝防制相關(guān)知識問答在孕婦妊娠后期注射HBIG是否可以阻斷宮內(nèi)感染？近年來，有些醫(yī)院在孕婦妊娠的最后3～4個月，每月1次用≥200IU/ml的HBIG給孕婦注射，試圖增加母體的抗體量傳遞給胎兒，以預(yù)防HBV在宮內(nèi)感染胎兒。但至今無規(guī)范的接種方法，也無有說服力的科研資料，對胎內(nèi)傳播阻斷效果難以評價(jià)。因此，不建議孕婦注射HBIG來阻斷。38乙肝防制相關(guān)知識問答對于感染HBV的孕婦預(yù)防新生兒宮內(nèi)感染，2009年歐洲肝病學(xué)會指南指出，對于妊娠終末期的HBsAg(+)，HBVDNA為107IU/ml，采用拉米夫定（LAV）聯(lián)合HBIG和HepB，可以降低宮內(nèi)和圍生期HBV感染。39乙肝防制相關(guān)知識問答感染HBV的產(chǎn)婦能否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)一種意見認(rèn)為，理論上推測病毒可能通過嬰兒破損的口腔或消化道粘膜進(jìn)入體內(nèi)，從而可能引起新生兒感染，因此認(rèn)為母乳有危險(xiǎn)，反對母乳喂養(yǎng)。另一種意見認(rèn)為，HBV的母嬰傳播主要發(fā)生在產(chǎn)時，部分是宮內(nèi)感染，母乳傳染中并不是主要途徑。40乙肝防制相關(guān)知識問答由于母乳中含有多種營養(yǎng)成分和抗病毒物質(zhì)，《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》建議：經(jīng)過規(guī)范的聯(lián)合免疫后，感染HBV的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)；WHO也提出所有嬰兒(母親HIV感染時除外)都應(yīng)該母乳喂養(yǎng)，包括對慢性HBV攜帶母親的嬰兒。41乙肝防制相關(guān)知識問答HBsAg陽性母親所生新生兒的接種？《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中指出，對HBsAg陽性母親的新生兒。應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h)注射乙肝免疫球蛋白（hepatitisBimmunoglobulin，HBIG），劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞(CHO)HepB，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針HepB，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種1針10μg重組酵母或20μgCHOHepB，間隔1和6個月分別接種第2和第3針HepB。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和HepB，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。42卡介苗接種實(shí)施卡介苗接種是用人工的方法，使未受結(jié)核菌感染的個體產(chǎn)生一次輕微的、沒有臨床發(fā)病危險(xiǎn)的原發(fā)感染，從而產(chǎn)生特異性免疫力，減少結(jié)核病的發(fā)病。43卡介苗接種實(shí)施接種對象新生兒出生時未接種的嬰兒≤4歲未接種卡介苗的兒童（以接種記錄或卡痕為準(zhǔn)）44接種前接種人員工作服、口罩等穿戴，不留指甲、不戴首飾、洗手做好接種宣傳，開展接種前的家長告知，簽定知情同意書確認(rèn)無禁忌癥（醫(yī)生醫(yī)囑）藥品器械：75%酒精、無菌干棉球、棉簽、1ml一次性注射器卡介苗的準(zhǔn)備卡介苗接種實(shí)施45

接種時做好“三查七對”三查：檢查受種者的健康狀況和接種禁忌癥，檢查接種證與接種（簿），檢查疫苗、注射器外觀與批號、效期。七對：核對受種者姓名、年齡、疫苗種類、規(guī)格、劑量、接種部位、接種途徑。卡介苗接種實(shí)施46卡介苗接種實(shí)施接種方法方法：嚴(yán)格采用皮內(nèi)注射法，嚴(yán)禁注入皮下；藥品器械：75%酒精、無菌干棉球、棉簽、1ml一次性注射器；疫苗：卡介苗應(yīng)避光保存，嚴(yán)禁凍結(jié)、注意標(biāo)簽、效期、包裝等；劑量：卡介苗每支0.5毫升，皮內(nèi)注射劑量0.1毫升；部位：左上臂三角肌外側(cè)下緣。47卡介苗接種實(shí)施接種操作皮膚消毒：75%酒精（禁用含碘消毒劑）螺旋式，≥5cm待干；避開疤痕、炎癥、結(jié)節(jié)等接種部位：左上臂三角肌下緣，左手繃緊皮膚，右手持針筒，針尖斜面及針筒刻度向上針頭稍向下壓平行刺入繃緊的表皮固定針頭，推進(jìn)針?biāo)?zhǔn)確推注0.1毫升疫苗注射處皮內(nèi)應(yīng)出現(xiàn)直徑>6毫米桔皮樣隆起小泡將針頭順時針方向捻轉(zhuǎn)180°退出。48卡介苗安全注射接種前方可打開取出注射器并吸取疫苗注射前先核對疫苗品種、劑量、批號及有效期，如標(biāo)簽不清、已過效期或安瓿破裂者一律不用；注射前將稀釋液沿凍干疫苗安瓿內(nèi)壁緩慢注入，輕輕搖動，使其充分溶解，避免出現(xiàn)泡沫;注射過程中防止被針頭誤傷，防止疫苗濺入眼睛；接種操作時應(yīng)固定針頭，避免針頭滑出或刺入皮下；49疫苗開啟超過半小時未用完應(yīng)予廢棄；注射后將注射器統(tǒng)一回收處置；卡介苗接種實(shí)行一人一針一管，使用有批準(zhǔn)文號、合格的一次性1毫升注射器及4.5號針頭；三個月齡以上嬰兒補(bǔ)種卡介苗前，需作結(jié)核菌素試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者給予接種?？ń槊绨踩⑸?0提高卡介苗接種成功的要點(diǎn)疫苗因素疫苗株的免疫原性疫苗質(zhì)量：冷鏈、避光、效期內(nèi)盡早接種接種技術(shù)操作劑量：卡介苗接種效果與注射劑量呈正相關(guān)接種劑量判別----平均卡痕（5-6mm）其他因素51卡介苗接種后不良反應(yīng)一般反應(yīng)接種BCG后于2周左右在接種部位可出現(xiàn)紅腫浸潤、化膿，并形成小潰瘍，一般經(jīng)過8～12周自行吸收、結(jié)痂，留下永久性凹陷疤痕，俗稱“卡疤”，一般不需處理。個別出現(xiàn)淋巴腫大（＜10mm）者，可自行消退。如出現(xiàn)膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫（龍膽紫），使其干燥結(jié)痂；如有繼發(fā)感染可在創(chuàng)面撤布消炎藥粉，不要自行排膿或揭痂。接種后要注意護(hù)理。接種當(dāng)天，注射部位不要用水洗，保持干燥；在出現(xiàn)白色小膿皰期間，洗澡時用干凈手帕或消毒紗布包扎局部以免水濺入，也不要經(jīng)常用手去觸摸。給新生兒勤剪指甲，勤換內(nèi)衣，以保持局部清潔，避免其他細(xì)菌感染。BCG的局部反應(yīng)不能熱敷。52卡介苗接種后不良反應(yīng)異常反應(yīng)凡接種局部潰瘍直徑＞10mm或≥12周不愈者，或者腋下淋巴結(jié)腫大≥10mm者，甚至出現(xiàn)化膿、破潰者均為接種BCG的局部異常反應(yīng)；嚴(yán)重罕見的異常反應(yīng)有BCG骨髓炎和BCG全身播散癥。此外，接種BCG后還有過