2020年腦膠質(zhì)瘤臨床診斷與治療(全文)

2020年腦膠質(zhì)瘤臨床診斷與治療（全文）2020年腦膠質(zhì)瘤臨床診斷與治療（全文）瘤相關(guān)知識(shí)體系最為龐大且更新最快，也最是需要基礎(chǔ)研究成果的推動(dòng)。瘤相關(guān)知識(shí)體系最為龐大且更新最快，也最是需要基礎(chǔ)研究成果的推動(dòng)。的必要性在腦膠質(zhì)瘤的臨床實(shí)踐中得到了最好的詮釋。從事腦膠質(zhì)瘤臨床診斷與治療相關(guān)專業(yè)人員，包括神經(jīng)外科、最好的詮釋。從事腦膠質(zhì)瘤臨床診斷與治療相關(guān)專業(yè)人員，包括神經(jīng)外科、放射科、腫瘤化療科、神經(jīng)影像科、神經(jīng)病理科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等，如果僅放射科、腫瘤化療科、神經(jīng)影像科、神經(jīng)病理科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等，如果僅從教科書(shū)或現(xiàn)有專業(yè)書(shū)籍中獲得腦膠質(zhì)瘤的流行病學(xué)、病因?qū)W、分子遺傳從教科書(shū)或現(xiàn)有專業(yè)書(shū)籍中獲得腦膠質(zhì)瘤的流行病學(xué)、病因?qū)W、分子遺傳學(xué)、病理學(xué)、影像診斷、外科處理、輔助治療等方面的知識(shí)，無(wú)疑會(huì)落伍，甚至?xí)谙嚓P(guān)專業(yè)研討會(huì)上不知他人所云。目前，腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)研究、臨床診斷與治療方法以及治療試驗(yàn)紛紜眾多，本文擬梳理腦膠質(zhì)瘤病理學(xué)學(xué)、病理學(xué)、影像診斷、外科處理、輔助治療等方面的知識(shí)，無(wú)疑會(huì)落伍，甚至?xí)谙嚓P(guān)專業(yè)研討會(huì)上不知他人所云。目前，腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)研究、臨床診斷與治療方法以及治療試驗(yàn)紛紜眾多，本文擬梳理腦膠質(zhì)瘤病理學(xué)與分子病理學(xué)、診斷與治療指南和（或）規(guī)范、臨床試驗(yàn)體系等關(guān)鍵問(wèn)題。與分子病理學(xué)、診斷與治療指南和（或）規(guī)范、臨床試驗(yàn)體系等關(guān)鍵問(wèn)題。一、腦膠質(zhì)瘤的整合診斷1846Virchow1701926BaileyCushingCohnheim留學(xué)說(shuō)嘗試對(duì)神經(jīng)上皮腫瘤進(jìn)行分類。1949KernohanMabon首次提出了腦膠質(zhì)瘤的病理分級(jí)（I－IV）1979ZülchWHO20074對(duì)膠質(zhì)瘤病理學(xué)認(rèn)識(shí)的漫長(zhǎng)歷史進(jìn)程中，組織學(xué)形態(tài)一直作為腫瘤分類的2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版首次在組織學(xué)診斷基礎(chǔ)上附加分子1p/19qTP53ATRXTERTH3K27M突變等關(guān)鍵分子信息作為組織學(xué)診斷基礎(chǔ)上附加的分子病理學(xué)特征逐步為臨床醫(yī)師所熟悉。WHOWHO織（cIMPACT－NOW）應(yīng)需成立，迄今對(duì)彌漫性膠質(zhì)瘤的整合診斷模式42020WHO201910Brat解，對(duì)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第五版可能出現(xiàn)的部分變化進(jìn)行解讀。彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27M4H3K27M4H3K27MH3K27MM突變型屬I(mǎi)V別腫瘤的典型強(qiáng)化征象。IDHATRX（或）TP531p/19qIDH突變型II）III）。IDHATRXTP53IDH彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDHWHOIV臨床實(shí)踐中存在影像學(xué)和組織學(xué)均診斷為較低級(jí)別彌漫性星形細(xì)胞瘤IIIII），（或）710（+7/－10）和（或）TERTIDH野生型，具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分子特征（WHOIV）。該診斷提示臨床醫(yī)師應(yīng)重視此類患者的治療和預(yù)后。IDH/H3MYB（MYBalteration）；MYBL1（MYBL1alteration）；彌FGFR1TKD（FGFR1TKD－duplicated）；彌漫性膠FGFR1（FGFR1－mutant）；BRAFV600E突變（BRAFV600E－mutant）；MAPKMAPKpathwayalteration）。診斷上述腫瘤分型需排CDKN2A/B少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤IDH1p/19qWHO在的。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的高危因素預(yù)測(cè)對(duì)于彌漫性星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，臨床常面臨一個(gè)問(wèn)題：預(yù)測(cè)在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)和進(jìn)展為高級(jí)別腫瘤的高危因素是什么？為此，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南曾歸納出八點(diǎn)意見(jiàn)：（1）星形細(xì)胞瘤。（2）年齡≥40（3）KPS70（4）腫瘤直徑≥6cm。（5）腫瘤越過(guò)中線。（6）術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙。（7）1p/19qIDHIDHIDHIIIII），CDKN2A/BCDK414（23.394.5P＜0.001），提示上述因素為預(yù)后不良的高危因素。二、腦膠質(zhì)瘤臨床診斷與治療指南和（或）規(guī)范腦膠質(zhì)瘤臨床診斷與治療指南制定的活躍期開(kāi)始于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Stupp2005（10）首次頒布了腦膠質(zhì)瘤診斷與治療指南，這些指南的制定主要依托活躍的學(xué)術(shù)組織或?qū)Ｗ⒛z質(zhì)瘤領(lǐng)域的專家群體。在指南的制定過(guò)程中貢獻(xiàn)較大的學(xué)術(shù)（O（O、NCCN、美國(guó)神經(jīng)外科聯(lián)盟（AANS）/神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)（CNS）等，指南系列頒布且更新較快。其中，NCCN指南中關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷與治療部分，每年更新2－3次，獲得全球臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可和遵循。2009（簡(jiǎn)化版是我國(guó)首個(gè)腦膠質(zhì)瘤診斷與治療共識(shí)，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院周良輔院士的領(lǐng)導(dǎo)下，主要依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)腫瘤學(xué)組。該共識(shí)2007WHO準(zhǔn)，首次在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療中強(qiáng)烈推薦放射治療聯(lián)合替莫唑胺同步化療以及替莫唑胺序貫化療方案。2011》。該指南主要增加了毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）、節(jié)細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等疾病。由于髓母細(xì)胞瘤和幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）從組織學(xué)分類角度故也包括在更新的指南中。最新版的《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南》發(fā)表于2016成為較活躍的臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域這一背景下，催生出由不同專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體和（或）中國(guó)腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組（CGCG）編寫(xiě)的《喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤20142018CGCGclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofadultdiffusegliomas”，中華醫(yī)學(xué)（2017）中國(guó)專家共識(shí)》。最新的指南是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)共同制定的“Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandtreatmentofadultdiffuseglioma－relatedepilepsy”。如果說(shuō)上述指南或共識(shí)僅是針對(duì)腦膠質(zhì)瘤診斷與治療的專業(yè)建議，并非法規(guī)意義上的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療規(guī)范，而國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主持制定并頒布的《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018）》則是以國(guó)家行政命令形式要求各地各級(jí)衛(wèi)生健20181218與安全、推進(jìn)診斷與治療新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)揮重要的作用。3（2）以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院江濤教授為首的中國(guó)腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組首次在英文期刊發(fā)表的“CGCGclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofadultdiffusegliomas（3）國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)首次將《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范）》納入國(guó)家腫瘤診斷與治療規(guī)范系列。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腦膠質(zhì)瘤專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)合作制定的“Clinicalpracticeguidelinesfordiagnosisandtreatmentofdiffuseglioma－relatedy方向，諸如，指南所采納的來(lái)自我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)研究存在證據(jù)級(jí)別偏低、來(lái)標(biāo)準(zhǔn)，有“為指南而指南”的苗頭或指導(dǎo)性不強(qiáng)。三、臨床試驗(yàn)創(chuàng)新體系迄今尚無(wú)通過(guò)新診斷的或復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Ⅲ期臨床試驗(yàn)的新型靶向微環(huán)境（TME）等。1種治療干預(yù)，試驗(yàn)方案一旦實(shí)施不再修改，試驗(yàn)結(jié)果的得出一般需2－7年。與其他系統(tǒng)或器官惡性腫瘤相比，惡性腦膠質(zhì)瘤特別是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)病率較低，腫瘤組織學(xué)形態(tài)和分子病理學(xué)特征具有不均一性，極其缺乏新型治療方法，而現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)效能較低，因此亟待創(chuàng)新性臨床試驗(yàn)體系5（AGILE）”員、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家、影像學(xué)家、病理學(xué)家、政府和企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者、患者利益倡導(dǎo)者等，美國(guó)癌癥研究基金會(huì)（NFCR）主席巴素娟女士和受到各國(guó)國(guó)家癌癥研究基金會(huì)資助的科學(xué)家是重要推動(dòng)力量。20196合作的基礎(chǔ)上，全球適應(yīng)性研究聯(lián)盟（GCAR）GBMAGILE。GBMAGILEII/III的影響，并在評(píng)價(jià)完成后脫離試驗(yàn)。在試驗(yàn)的篩選階段（第一階段），先基于臨床亞型與分子亞型采用適應(yīng)性隨機(jī)化分組，評(píng)價(jià)多種治療方法（包括聯(lián)合治療）望的治療方法被篩選進(jìn)入驗(yàn)證階段（第二階段），定隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定其療效和適應(yīng)證。GBMAGILE速注冊(cè)、監(jiān)管審查并進(jìn)行常規(guī)臨床護(hù)理。不符合驗(yàn)證階段（第二階段）完善生物學(xué)標(biāo)志物的假設(shè)，并在試驗(yàn)外再作出其去留的決定。GBMAGILE自適應(yīng)性隨機(jī)化、在同一試驗(yàn)方案中處理多個(gè)假設(shè)；GBMAGILE段），GBMAGILE進(jìn)入驗(yàn)證階段（第二階段）GBMAGILE可以確保更多患者的參與。GBMAGILE與創(chuàng)新環(huán)境為其他罕見(jiàn)病的新型治療方法的開(kāi)發(fā)樹(shù)立了典范。2019－2020GBMAGILEGBMAGILE解放軍總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心。GBMAGILE惡性腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)研究，無(wú)論是腦功能層面，還是腫瘤發(fā)生發(fā)展和惡性腦膠質(zhì)瘤的基