醫(yī)學(xué)精品課件：惡性腫瘤－中山2018.5

中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

施文娟惡性腫瘤的全科醫(yī)學(xué)處理1內(nèi)容提要全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師異同認(rèn)識惡性腫瘤的危害程度全科醫(yī)師的具體工作全科醫(yī)師在腫瘤流行病學(xué)的工作病例分享2重點內(nèi)容惡性腫瘤的常見危險因素惡性腫瘤的防治原則和工作內(nèi)容篩檢惡性腫瘤的原則3全科與專科醫(yī)師異同4全科與?？漆t(yī)師異同類型行醫(yī)地點患者診斷專科醫(yī)師二、三級綜合或?qū)？漆t(yī)院下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診其他科室轉(zhuǎn)診體檢有所發(fā)現(xiàn)實驗室檢查項目CT、MRI

PET/CT、胃腸鏡

腹腔鏡、胸腔鏡全科醫(yī)師初級醫(yī)院疾病未分化上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療間隙期康復(fù)期，晚期方法有限5全科與?？漆t(yī)師異同類型治療研究范圍設(shè)備資金人員?？漆t(yī)師手術(shù)、化療、放療（伽碼刀、TOMO）局部治療：射頻酒精注射、介入免疫治療：干擾素、胸腺肽生物治療：靶向藥物廣深新齊多充實全科醫(yī)師對癥；支持；輔助維持原方案；適時轉(zhuǎn)診窄少？緊張6?？漆t(yī)師類型隨訪預(yù)防

康復(fù)心理照顧社會支持臨終關(guān)懷專科醫(yī)師失隨訪少投入少投入-無暇顧及全科醫(yī)師隨訪重點心理照顧社會支持趨勢和方向7病例男性，46歲全胸部悶痛2月，無發(fā)熱、咳嗽、咯血、盜汗糖尿病3年母親肺癌吸煙20支x20年體格檢查：無異常胸部CT：右下肺1.3x1.0cm結(jié)節(jié)8病例9病例術(shù)前準(zhǔn)備：心肺功能、腫塊情況手術(shù)：胸腔鏡右下肺楔形切除胸外科醫(yī)師全科醫(yī)師鑒別診斷：良惡性、炎性檢查：ESR、CRP、結(jié)核菌素試驗G試驗、PET/CT、纖維支氣管鏡？經(jīng)皮肺穿刺？10病例難點：無法取到病理治療：隨訪，手術(shù)？11病例手術(shù)（胸腔鏡右下肺楔形切除）右下肺背段腫塊1x1x1cm3冰凍病理：肉芽腫性結(jié)節(jié)，伴凝固性壞死術(shù)后病理腫塊1x1x1cm3，緊貼臟層胸膜肉芽腫性病變伴有大量凝固性壞死，膽固醇結(jié)晶沉積其周圍大量組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，結(jié)核不能除外12病例手術(shù)：過度治療術(shù)后：抗結(jié)核治療x2月隨訪不手術(shù)隨訪心理負(fù)擔(dān)結(jié)核活動癌變？13認(rèn)識惡性腫瘤的危害程度14中國：每年全球新發(fā)病例22%中國：每年全球死亡病例27%

15危害-中國2015年新發(fā)腫瘤病例429.2萬

相當(dāng)于每天12000人新患癌癥因癌癥死亡病例281.4萬

相當(dāng)于每天7500人死亡

16危害中國癌癥發(fā)病率排名前十（76.39%）1.肺癌2.胃癌3.結(jié)直腸癌4.肝癌5.食管癌6.乳腺癌7.胰腺癌8.淋巴癌9.膀胱癌10.甲狀腺癌17危害中國癌癥死亡率排名前十（84.27%）1.肺癌2.肝癌3.胃癌4.食管癌5.結(jié)直腸癌

6.胰腺癌7.乳腺癌8.白血病9.腦癌10.淋巴癌18危害中國男性癌癥發(fā)病率排名前十（84.14%）1.肺癌2.胃癌3.肝癌4.結(jié)直腸癌5.食管癌6.前列腺癌7.膀胱癌8.胰腺癌9.淋巴癌10.腎癌19危害中國女性癌癥發(fā)病率排名前十（77.57%）1.乳腺癌2.肺癌3.結(jié)直腸癌4.胃癌5.肝癌

6.食管癌7.子宮頸癌8.甲狀腺癌9.子宮體癌10.卵巢癌20危害中國男性癌癥死亡率排名前十（88.33%）1.肺癌2.肝癌3.胃癌4.食管癌5.結(jié)直腸癌6.胰腺癌7.白血病8.淋巴癌9.前列腺癌10.腦癌

21危害中國女性癌癥死亡率排名前十（81.12%）1.肺癌2.胃癌3.肝癌4.結(jié)直腸癌5.乳腺癌6.食管癌7.胰腺癌8.膽囊癌9.腦癌10.白血病

22危害-上海2013年每100個上海人中1.79人癌癥平均每天新增患者150人每天有100人死于癌癥發(fā)病、死亡和現(xiàn)患數(shù)均居全國較高水平發(fā)病率呈“中心高、周圍低”的態(tài)勢黃浦、長寧、靜安、徐匯、虹口、楊浦、普陀區(qū)的發(fā)病率高于周邊區(qū)縣23危害-上海2014年新發(fā)癌癥病例6.8萬例癌癥發(fā)病率477.8/10萬（歐美發(fā)達(dá)國家的2/3）死亡3.7萬人死亡率259.6/10萬占死亡原因31%24危害-上海2014年底男性癌癥發(fā)病率肺癌（22.3%）、大腸癌、胃癌、肝癌、前列腺癌女性癌癥發(fā)病率甲狀腺癌（16.8%）、乳腺癌、肺癌、大腸癌、胃癌25危害-上海2014年底男性死亡率肺癌（89.8/10萬）、胃癌、大腸癌、胰腺癌、肝癌女性死亡率肺癌（36.4/10萬）、大腸癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌26危害-上海2015年底帶癌生存36.8萬現(xiàn)患率2.6%（男性：2.2%，女性：2.9%）男性現(xiàn)患

大腸癌（18.7%）、胃癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌女性現(xiàn)患乳腺癌（27.4%）、甲狀腺癌、大腸癌、肺癌、胃癌27危害-上海2017年惡性腫瘤是上海居民第二位死因前五位：肺癌、大腸癌、胃癌、甲狀腺癌、乳腺癌全年新發(fā)惡性腫瘤6.6萬例，發(fā)病率465/10萬高于我國其他城市，低于發(fā)達(dá)國家，為發(fā)達(dá)國家2/3全年死亡3.8萬人，死亡率266/10萬28全科醫(yī)師的優(yōu)勢掌握社區(qū)居民的第一手資料是社區(qū)居民的朋友有充裕的時間掌握的知識面廣提供連續(xù)、全面的醫(yī)學(xué)照顧接觸疾病的各個時期“十九大“：實施健康中國戰(zhàn)略，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)29全科醫(yī)師的具體工作30全科醫(yī)師的具體工作參與惡性腫瘤的一級預(yù)防，具有不可替代作用惡性腫瘤的一級預(yù)防（primaryprevention）指通過人為干預(yù)，改變?nèi)祟惿姝h(huán)境、改變不良生活習(xí)慣，從病因角度消除致癌、促癌因素，降低惡性腫瘤的發(fā)病率31常見惡性腫瘤的危險因素肺癌：吸煙、廚房油煙、大氣污染、慢性肺部炎癥肝癌：乙、丙型肝炎病毒、黃曲霉毒素污染糧食藍(lán)綠藻污染飲水胃癌：幽門螺桿菌、胃部疾?。儭⑾⑷?、萎縮性胃炎、不典型增生）、飲食習(xí)慣不良（鹽腌制熏烤、霉變、暴飲暴食、進(jìn)食過快、刺激性食物）吸煙、過度飲酒32常見惡性腫瘤的危險因素食管癌：家族史、吸煙、熱燙飲食、進(jìn)食飯速度快隔夜茶水結(jié)、直腸癌：肉食、動物油、油炸煙熏腌制烘烤家族史、結(jié)腸炎膀胱癌：吸煙、化學(xué)甜味劑口腔癌：嚼檳榔、煙酒、齲齒、口腔黏膜白斑

33常見惡性腫瘤的危險因素喉癌：吸煙、飲酒、口腔衛(wèi)生不良、接觸石棉、癌前病變（喉乳頭狀瘤、喉角化癥、喉白斑）宮頸癌：高危型人乳頭狀病毒（HPV）感染、宮頸慢性炎、性生活不良、早婚多產(chǎn)陰莖癌：包莖、包皮過長、包皮垢34全科醫(yī)師怎么做健康教育健康咨詢倡導(dǎo)正確的生活方式督促、糾正不良生活習(xí)慣免疫接種35全科醫(yī)師的具體工作配合實施腫瘤的二級預(yù)防，起協(xié)同作用惡性腫瘤的二級預(yù)防（secondaryprevention）

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療36早發(fā)現(xiàn)跟蹤隨訪鑒別發(fā)現(xiàn)篩檢（screening）37篩檢項目原則發(fā)病率高且預(yù)后嚴(yán)重早期易被檢出方法簡便、易行、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、易被接受檢出后可進(jìn)行有效治療且效果可靠38篩檢對象（高危人群highriskpopulation）肺癌

※吸煙≥20包/年，戒煙不足15年

※被動吸煙者

※職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡）

※惡性腫瘤病史或肺癌家族史

※慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史39篩檢對象（高危人群highriskpopulation）大腸癌※40歲以上有二周肛腸疾?。ù蟊懔?xí)慣改變、腹痛）※大腸癌家族史的直系親屬

※大腸腺瘤治療后

※長期患有潰瘍性結(jié)腸炎

※家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族

史的20歲以上直系親屬※50歲以上無癥狀人群40篩檢對象（高危人群highriskpopulation）乳腺癌※未育或≥35歲初產(chǎn)婦※月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42年※一級親屬50歲前患乳腺癌者※兩個以上一級或二級親屬50歲后患乳腺癌或卵巢癌者※乳腺活檢為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤41篩檢對象（高危人群highriskpopulation）宮頸癌※已婚或有性生活史3年42篩檢對象（高危人群highriskpopulation）肝癌（男性35歲以上，女性45歲以上）※HBV或HCV感染的血清學(xué)證據(jù)※肝癌家族史※肝硬化（血吸蟲、酒精性等）者※藥物性肝損患者43篩檢對象（高危人群highriskpopulation）胃癌※60歲以上人群※萎縮性胃炎※反復(fù)、難愈的胃潰瘍※胃息肉※良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）※異性增生（輕、中、重）※胃癌家族史

44篩檢對象（高危人群highriskpopulation）前列腺癌※年齡大于50歲※年齡大于45歲且具有前列腺癌家族史※年齡大于40歲且基線PSA>1ug/L45目前篩檢的惡性腫瘤及方法宮頸癌：宮頸脫落細(xì)胞涂片乳腺癌：鉬靶片或乳房彩超肝癌：AFP和B超肺癌：胸片（低劑量螺旋CT）直腸癌：直腸指檢結(jié)直腸癌：纖維結(jié)腸鏡食管癌：胃鏡胃癌：糞便隱血、胃鏡46上海社區(qū)居民大腸癌免費(fèi)篩查（2013年）60歲以上，135.8萬人癌前期病變10252例確診大腸癌401例（0.0295%）47上海社區(qū)居民大腸癌免費(fèi)篩查（2017年）2011年起，糞便隱血300萬人次以上大腸癌常見癥狀（大便異常改變、下腹部疼痛）知曉率47.3%提升到60.4%糞便隱血認(rèn)知率2.2%提升到71.8%腸鏡檢查認(rèn)知率3.7%提升到42.5%大腸癌早期診斷12.1%提高到52.8%48上海社區(qū)居民大腸癌免費(fèi)篩查（2017年）累計完成大腸癌初篩318萬例檢出大腸癌中早期比例52.7%49惡性腫瘤的早期信號持續(xù)乏力不明原因消瘦不明原因發(fā)熱固定部位疼痛貧血回縮性涕血50惡性腫瘤的早期信號胸骨后梗噎感持續(xù)性咳嗽、痰中帶血大便性狀、習(xí)慣改變反復(fù)大便潛血、便血無痛性血尿不規(guī)則陰道出血、接觸性出血51腫瘤標(biāo)記物解讀AFP（甲胎蛋白）<20.0ng/ml原發(fā)性肝癌病毒性肝炎肝硬化妊娠生殖腫瘤52腫瘤標(biāo)記物解讀CEA（癌胚抗原）<5.0ng/ml胃腸道腫瘤胰腺癌乳腺癌肺癌53腫瘤標(biāo)記物解讀PSA（前列腺特異性抗原）<4.0ng/mlf-PSA（游離）f-PSA/t-PSA>25前列腺癌前列腺肥大、增生、息肉、炎癥

54腫瘤標(biāo)記物解讀CA19-9（糖鏈抗原19-9）<37.0U/ml胰腺癌膽囊癌原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌急性胰腺炎膽囊炎、膽汁淤積性膽管炎55腫瘤標(biāo)記物解讀CA125（癌抗原125）<35.0U/ml卵巢癌婦科炎癥乳腺癌胃癌肺癌結(jié)直腸癌56腫瘤標(biāo)記物解讀CA15-3（癌抗原15-3）<25.0U/ml乳腺癌肺癌腎癌結(jié)直腸癌胰腺癌卵巢癌子宮頸癌57腫瘤標(biāo)記物解讀CA242（糖鏈抗原242）<29.0U/ml結(jié)直腸癌胰腺癌特異性優(yōu)于CA19-9、CA5058腫瘤標(biāo)記物解讀CA72-4（癌抗原72-4）<6.9U/ml胃癌：優(yōu)于CA19-9、CEA卵巢癌結(jié)腸癌胰腺癌非小細(xì)胞肺癌59腫瘤標(biāo)記物解讀NSE（神經(jīng)元特異烯醇化酶）<15.20ng/ml小細(xì)胞肺癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤紅細(xì)胞中含有大量該物質(zhì)抽血后及時送檢溶血標(biāo)本無法檢測60腫瘤標(biāo)記物解讀CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）<3.3ng/ml鱗癌非小細(xì)胞肺癌61腫瘤標(biāo)記物解讀CA50（癌抗原50）0~25U/ml胰腺癌膽囊（管）癌原發(fā)性肝癌卵巢癌結(jié)腸癌子宮癌乳腺癌62腫瘤標(biāo)記物解讀HE4（人附睪蛋白4）<150pm卵巢癌：特異性高子宮內(nèi)膜癌：特異性高肺癌肺炎63腫瘤標(biāo)記物解讀AFP、CEA、PSA多個同時升高綜合考慮隨訪解釋64全科醫(yī)師怎么做早發(fā)現(xiàn)將患者導(dǎo)入合適有效的專科學(xué)習(xí)新知識、了解新進(jìn)展65全科醫(yī)師的具體工作負(fù)責(zé)腫瘤的三級預(yù)防，具有全方位作用惡性腫瘤的三級預(yù)防（tertiaryprevention）指腫瘤治療后的隨訪、康復(fù)，提高生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長生命66全科醫(yī)師怎么做生活指導(dǎo)：飲食、活動、工作心理指導(dǎo)：患者和家屬定期隨訪：和?？漆t(yī)師密切配合67腫瘤治療不斷學(xué)習(xí)選擇恰當(dāng)?shù)膶？漆t(yī)師配合?？漆t(yī)師督促定期隨訪、規(guī)則治療觀察治療后的不良反應(yīng)68腫瘤康復(fù)疾病康復(fù)心理康復(fù)回歸社會69臨終關(guān)懷營養(yǎng)止痛防治并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)支持臨終關(guān)懷70癌癥疼痛的管理定義（cancerpain）癌癥本身或其相關(guān)因素導(dǎo)致的疼痛，簡稱癌痛71評估方法主訴疼痛程度分級法（verbalratingscales，VRS）0級：無痛I級（輕度）：有，能忍，正常生活睡眠II級（中度）：明顯，不能忍，干擾睡眠，止痛藥III級（重度）：劇烈，不能忍，被動體位，睡眠干擾嚴(yán)重，止痛藥72評估方法數(shù)字疼痛程度分級法（numberratingscales，NRS）用0~10代表不同程度的疼痛0：無痛10：劇痛73對應(yīng)關(guān)系VRSNRS0級0I級1~3II級4~6III級7~1074治療WHO癌癥三階梯止痛治療（WHO’sthree-stepladderforcancerpainrelief）非阿片類（非甾類抗炎藥）加減輔助止痛藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥75治療原則非甾體類消炎藥：阿司匹林弱阿片類：可待因強(qiáng)阿片類：嗎啡口服：首選按時個體化觀察療效和不良反應(yīng)76治療方法第一階梯-輕度：阿司匹林第二階梯-輕度到中度：可待因第三階梯-中度到重度：嗎啡其他77全科醫(yī)師在腫瘤流行病學(xué)的工作78全科醫(yī)師參與腫瘤流行病學(xué)工作腫瘤流行病學(xué)是研究人群中惡性腫瘤分布，闡明分布原因，并采取相應(yīng)措施降低腫瘤發(fā)病率的學(xué)科79全科醫(yī)師參與腫瘤流行病學(xué)工作進(jìn)一步研究惡性腫瘤在時間空間、人群間分布不均勻的原因，包括生態(tài)學(xué)研究病例對照研究和隊列研究是腫瘤流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)主要研究惡性腫瘤在人群中時間、空間和人群間分布的規(guī)律指通過研究