2022妊娠期及產(chǎn)褥期顱內(nèi)出血的臨床特點(diǎn)和治療策略（全文）

2022妊娠期及產(chǎn)褥期顱內(nèi)出血的臨床特點(diǎn)和治療策略（全文）摘要目的探討妊娠期及產(chǎn)褥期顱內(nèi)出血（ICHDPP）的臨床特征、治療策略及預(yù)后。方法收集2013年1月至2020年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)的7例ICHDPP患者的臨床資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、治療及母兒預(yù)后。結(jié)果7例ICHDPP患者中，無妊娠早期發(fā)病者,妊娠中期發(fā)病中，無妊娠早期發(fā)病者，妊娠中期發(fā)病2例，妊娠晚期發(fā)病3例，產(chǎn)褥期發(fā)病2例；2例為腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血，2例為產(chǎn)褥期靜脈竇血栓導(dǎo)致顱內(nèi)出血，動(dòng)脈瘤破裂出血、原發(fā)腦室出血、子癇導(dǎo)致顱內(nèi)出血各1例。7例患者均存在不同程度頭痛；4例伴惡心、嘔吐；4例伴抽搐；2例伴肢體癱瘓；1例伴意識(shí)障礙；1例伴肢體麻木。7例ICHDPP患者經(jīng)手術(shù)治療5例、保守治療2例；孕產(chǎn)婦存活6例，死亡1例。隨訪3個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分5分4例，4分2例，1分1例；7例新生兒（含1例雙胎）均存活且無畸形發(fā)生。結(jié)論多學(xué)科協(xié)作診療，綜合分析胎齡、胎兒狀況、孕產(chǎn)婦狀態(tài)、出血的病因及嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化方案，有助于改善ICHDPP患者的預(yù)后。討論顱內(nèi)出血是妊娠期及產(chǎn)褥期婦女嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要包括腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血［3］,在產(chǎn)婦中的發(fā)生率為7.18/10萬［4］,母兒死亡率分別高達(dá)10%和20%［3］,其中在妊娠晚期和產(chǎn)后12周內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)最高［41ICHDPP臨床病癥無特異性，以顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能缺失、癲癇及意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)［5L腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、子癇、CVST是ICHDPP的常見危險(xiǎn)因素［5-6］。頭顱CT或MRI檢查是常用確實(shí)診方法［5,7］,早期識(shí)別、合理治療，有助于挽救孕產(chǎn)婦及胎兒生命，改善母兒預(yù)后。AVM好發(fā)于20~40歲,發(fā)生率為0.01%~0.50%，約91.6%的妊娠期和產(chǎn)褥期AVM患者出血發(fā)生于妊娠中期和晚期［8］。本研究中2例AVM破裂出血患者均發(fā)生于妊娠中晚期，發(fā)病時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］一致。目前，對(duì)于妊娠期和產(chǎn)褥期是否增加AVM破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議。Liu等［8］和Davidoff等［10］認(rèn)為，AVM患者在妊娠期和產(chǎn)褥期顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)未增加，不應(yīng)視為妊娠禁忌；然而Porras等［11］和Zhu等［12］那么認(rèn)為盧頁內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。AVM破裂出血可發(fā)生于顱內(nèi)前循環(huán)或后循環(huán)，以腦實(shí)質(zhì)血腫最常見，伴或不伴有腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。本研究中2例AVM患者均無妊娠期高血壓病史，發(fā)病后均表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫形成、占位效應(yīng)顯著，積極手術(shù)治療，術(shù)中病理證實(shí)為AVM,其中例1患者在妊娠晚期行CT檢查后選擇繼續(xù)妊娠，未發(fā)現(xiàn)放射性胎兒畸形。Liu等［8］報(bào)道4例妊娠中晚期AVM患者在CT和血管造影檢查后選擇繼續(xù)妊娠，均無放射性胎兒畸形發(fā)生。本研究組認(rèn)為，發(fā)病至就診時(shí)間、發(fā)病時(shí)的意識(shí)狀態(tài)、GCS評(píng)分、出血部位、血腫體積、出血速度、是否形成腦疝、深靜脈引流與否，均是影響患者預(yù)后的重要因素。對(duì)于急性起病、短期內(nèi)陷入昏迷者，GCS評(píng)分越低，孕婦的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。出血量大，位于腦深部功能區(qū)（丘腦、腦干）或伴深部靜脈引流者，或是合并畸形血管切除后再灌注損傷者，預(yù)后較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。本研究中另1例妊娠合并AVM破裂出血患者（例2）的死亡，可能是由于血腫直接損傷腦組織以及持續(xù)壓迫導(dǎo)致急性顱內(nèi)高壓，腦疝形成，誘發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是妊娠期和產(chǎn)褥期蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因［13］,發(fā)生率為0.01%?0.03%，常見于初產(chǎn)婦，多發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)［13-14］;其中90%發(fā)生在妊娠晚期［15］,10%發(fā)生于分娩期及產(chǎn)褥期［16L臨床以劇烈頭痛、嘔吐及局灶性神經(jīng)功能障礙為主要特征［16］;妊娠期血流動(dòng)力學(xué)和激素變化促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成、生長和破裂［17-181研究認(rèn)為，妊娠早期、中期、晚期和產(chǎn)褥期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷分布分別為6%、31%、55%和8%［13L本研究中1例大腦中動(dòng)脈瘤患者為初產(chǎn)婦、妊娠16周破裂出血其動(dòng)脈瘤位置、產(chǎn)次類型、臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道［13,16］一致。文獻(xiàn)報(bào)道未接受治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，動(dòng)脈瘤破裂再出血率為33%?50%,孕產(chǎn)婦死亡率為50%~68%［19-201因此，動(dòng)脈瘤性ICHDPP應(yīng)盡快手術(shù)治療，以免延誤治療，造成災(zāi)難性后果。CVST好發(fā)于妊娠晚期和產(chǎn)后4周內(nèi)，妊娠相關(guān)性CVST的發(fā)生率為202/10萬，病死率為11.63%上矢狀竇和橫竇是最常見的受累部位［61本研究中2例患者均為產(chǎn)后1周內(nèi)上矢狀竇血栓形成，發(fā)病時(shí)間和病變部位與以上文獻(xiàn)報(bào)道一致。30%~40%的CVST患者伴有顱內(nèi)出血［21］,頭痛是最常見的病癥［6］,其次為癲癇或局灶性神經(jīng)功能障礙［16］靜脈回流受阻、血液瘀滯、靜脈壓增高是導(dǎo)致CVST患者出血的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道CVST復(fù)發(fā)率為6.0%~11.7%,主要集中在發(fā)病后12~24個(gè)月內(nèi)［22］,早期識(shí)別病癥和長期隨訪對(duì)CVST患者復(fù)發(fā)的診斷和治療具有重要意義。本研究中2例患者經(jīng)12-16個(gè)月的隨訪期未觀察到復(fù)發(fā)現(xiàn)象。子癇前期或子癇以高血壓和多器官功能障礙為主要特征［23］,由其導(dǎo)致的ICHDPP發(fā)生率為19.29/10萬［24］嚴(yán)重頭痛是最常見的病癥［25IMartin等［26］報(bào)道了28例子癇合并腦卒中的患者，其中89%為顱內(nèi)出血，孕產(chǎn)婦死亡率為53.6%。Jeng等［27］認(rèn)為，重度子癇前期是ICHDPP的主要原因，而本研究中僅有1例患者為子癇相關(guān)性ICHDPP,與文獻(xiàn)報(bào)道不相符合，可能與樣本量小有關(guān)。Meeks等［4］認(rèn)為，高齡是導(dǎo)致子癇相關(guān)性ICHD叩發(fā)病及母兒預(yù)后差的高危因素；本研究中恰有1例年齡39歲的孕產(chǎn)婦發(fā)病。研究認(rèn)為，妊娠期有效的血壓管理可降低腦卒中及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［281ICHDPP的治療需要綜合分析胎兒狀況、孕產(chǎn)婦狀態(tài)、顱內(nèi)出血的病因及嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化方案［29］，積極處理AVM、動(dòng)脈瘤和CVST［14］馬英等［7］認(rèn)為，產(chǎn)褥期ICHDPP由于胎兒因素已排除，治療原那么同顱內(nèi)出血。呂憲利和李佑祥［14］認(rèn)為，妊娠期AVM、動(dòng)脈瘤和CVST導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，在病因妥善去除、孕婦無神經(jīng)功能障礙的情況下，胎兒可按期分娩。AVM破裂出血合并腦疝形成時(shí)，應(yīng)迅速清除血腫并切除畸形血管，妊娠晚期者可在緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后行手術(shù)干預(yù)［8］;當(dāng)切除困難時(shí),可考慮a-氟基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate,NBCA威ONYX膠［二甲基亞颯（DMSO）、徂粉和乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH）組成的混懸液］栓塞畸形血管［14對(duì)于未破裂的AVM,妊娠期間無血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤及擴(kuò)張的引流靜脈存在，可保守觀察［30］0腦動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫者，緊急行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是最常用的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可同時(shí)清除腦內(nèi)血腫［13］;對(duì)于無腦疝病癥者，如手術(shù)難度大、不能耐受開顱手術(shù)時(shí)，血管內(nèi)介入栓塞治療可降低并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間［17,311本研究中1例患者腦動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫形成,緊急行動(dòng)脈瘤夾閉+腦室鉆孔,繼續(xù)妊娠至24周+1終止妊娠,孕婦未遺留明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。子癇相關(guān)性ICHDPP的治療目的在于維持腦灌注壓力、防止繼發(fā)性腦損傷［29］,適時(shí)終止妊娠是有效的方法［32L多學(xué)科協(xié)作診治有助于提高ICHDPP患者的預(yù)后，降低母兒病死率［291子癇前期或子癇引發(fā)的盧頁內(nèi)出血，危及生命時(shí)可行外科手術(shù)止血、去除血腫,特別是病情迅速惡化患者。Tang等［24］認(rèn)為，患有子癇前期和子癇的婦女在妊娠期和產(chǎn)后1年發(fā)生腦卒中及出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，密切監(jiān)測對(duì)降低母兒死亡率具有重要意義。對(duì)于CVST導(dǎo)致的ICHDPP,產(chǎn)褥期發(fā)病者無需顧及胎兒，抗凝治療是主要的治療方案，低分子肝素是首選藥物[21]本研究中2例CVST相關(guān)性ICHDPP患者低分子肝素抗凝治療后,痊愈出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究組認(rèn)為工VST相關(guān)性ICHDPP不應(yīng)將抗凝治療視為禁忌，CVST再通或側(cè)支循環(huán)重建后，靜脈血回流通暢，出血概率隨之下降。鑒于ICHDPP是孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率及致殘率極高，臨床工作中對(duì)高危孕產(chǎn)婦出血性卒中的預(yù)防及早期識(shí)別尤為重要。要重視高危孕產(chǎn)婦的腦卒中篩查，特別是有以下情況者：既往有腦卒中病史或家族史、凝血功能異常、年齡＞35歲、剖宮產(chǎn)術(shù)、血小板減少、合并多囊腎以及CVST性疾病。對(duì)于高危人群備孕，建議產(chǎn)科及神經(jīng)外科共同評(píng)估顱內(nèi)出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提供專業(yè)的孕前指導(dǎo)。妊娠期積極預(yù)防和救治妊娠期高血壓疾病是預(yù)防腦卒中的有效手段。當(dāng)出現(xiàn)難以解