醫(yī)學精品課件：角 膜 病

角膜病

戴旭溫州市人民醫(yī)院眼科掌握:1.細菌性角膜炎2.真菌性角膜炎3.單純皰疹病毒性角膜炎熟悉:1.暴露性角膜炎2.蠶蝕性角膜炎了解:1.角膜病的病理過程2.棘阿米巴角膜炎3.角膜變性與營養(yǎng)不良4角膜先天異常

第一節(jié)概述角膜的組織結(jié)構(gòu)角膜的代謝特殊的免疫特性角膜的光學特性角膜疾病的種類

角膜組織結(jié)構(gòu)

五層：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后 彈力層、內(nèi)皮層各層損傷后的修復：上皮層可再生，前 彈力層不能再生、基質(zhì)層有瘢痕填充、 后彈力層由內(nèi)皮細胞分泌再生、內(nèi)皮層 不可再生表面是淚膜

角膜內(nèi)皮

角膜代謝

氧的供應養(yǎng)分的來源角膜中央-----為何感染容易發(fā)生？

免疫特性

無血管：免疫赦免----角膜移植免疫赦免狀態(tài)的破壞----排斥為何角膜緣容易有免疫性炎癥----免疫 活性物質(zhì)在角膜邊緣較中央多

角膜的光學特性

基質(zhì)膠原纖維排列整齊、無血管、神經(jīng)無髓鞘中央1/3稱為光學區(qū)角膜屈光占全部的3/4----角膜屈光手術(shù)

角膜疾病的種類炎癥外傷先天性異常變性和營養(yǎng)不良腫瘤

第二節(jié)角膜炎癥

一、角膜炎概論

分類感染性：細菌、真菌、病毒、棘阿米巴內(nèi)源性：全身疾病的蔓延局部蔓延：鄰近組織的炎癥

共同的病理特征角膜浸潤：角膜緣充血、炎性滲出角膜潰瘍角膜瘢痕 角膜云翳、斑翳、白斑的區(qū)別后彈力層膨出、角膜穿孔、角膜葡萄腫

病理發(fā)展過程

致病因子侵襲角膜角膜緣血管網(wǎng)充血，角膜灰白色浸潤灶浸潤治療上皮和基質(zhì)脫落透明潰瘍炎癥消退潰瘍加重，基質(zhì)溶解，后彈力層膨出周邊部穿孔中央穿孔云翳斑翳白斑粘連性角膜白斑角膜瘺房角堵塞房水流出受阻繼發(fā)性青光眼眼內(nèi)炎嵌有虹膜組織的角膜膨隆角膜葡萄腫全眼球炎眼球萎縮

角膜瘢痕角膜云翳斑翳白斑粘連性角膜白斑

角膜葡萄腫

定義：在高眼壓作用下，混雜有虹膜組 織的角膜瘢痕，形成紫黑色隆起，狀如 葡萄形成原因：角膜穿孔－－粘連性角膜白 斑－－繼發(fā)性青光眼－－混雜組織膨出

診斷

病史：外傷、感冒、激素、相關(guān)的全身疾病臨床表現(xiàn)：疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣體征：睫狀充血、角膜混濁及角膜潰瘍實驗室檢查：常規(guī)角膜刮片，培養(yǎng)

治療治療原則：去除病因、控制感染、促進 潰瘍愈合、減少瘢痕治療應該有針對性嚴格掌握激素的適應證

二、細菌性角膜炎

由細菌感染引起的化膿性角膜炎，病情 重、可發(fā)生角膜穿孔甚至眼內(nèi)炎，最終 眼球萎縮

病因

致病菌：葡萄球菌、細球菌、鏈球菌、 假單胞菌誘因：外傷、角膜異物剔除術(shù)后局部和全身因素

臨床表現(xiàn)發(fā)病急，一般傷后24－48h眼痛、視力下降、畏光、流淚、眼瞼痙 攣，分泌物增多結(jié)膜水腫、睫狀或混合充血，角膜潰瘍 邊界不清周圍組織水腫

綠膿桿菌角膜炎快速發(fā)展的角膜液化性壞死誘因：角膜異物剔除和戴CL傷后1－2天發(fā)病特點：癥狀嚴重、發(fā)展迅速癥狀：眼痛、眼痛、視力下降、畏光、 流淚、眼瞼痙攣，分泌物增多結(jié)膜水腫、睫狀或混合充血

診斷

典型的臨床表現(xiàn)發(fā)病時間短、發(fā)展迅速輔助檢查排除真菌等其他角膜炎

治療高濃度抗生素點眼涂片染色和培養(yǎng)、藥敏

三、真菌性角膜炎

致病原因和相關(guān)因素真菌感染植物性外傷史角膜上皮損傷后感染抗生素和激素的廣泛應用

臨床表現(xiàn)病程長病灶灰白、干燥免疫溝衛(wèi)星灶和偽足內(nèi)皮斑前房積膿

免疫環(huán)

Cornealring衛(wèi)星灶Satellitelesions偽足Branchinghyphalinfiltrate浸潤和壞死Elevatedlesionsandnecrosis內(nèi)皮斑Endothelialplaque前房積膿Hypopyon

診斷

植物外傷史典型的角膜病灶實驗室檢查 角膜刮片：10%KOH濕片法檢查、gram或giemsa染色 PAS染色共焦顯微鏡

治療

局部：多烯類（二性酶素和匹馬霉素）； 咪唑類全身：咪唑類禁用激素手術(shù)：結(jié)膜瓣、清創(chuàng)、角膜移植術(shù)四、單皰病毒性角膜炎

病因：HSV感染，主要是I型。發(fā)病率和 致盲率占角膜病首位發(fā)病機制：HSV感染－－三叉神經(jīng)節(jié)潛伏， 抵抗力下降潛伏的病毒活化－－沿神經(jīng)軸突到感覺神經(jīng)末稍－－復發(fā)感染

臨床分型

原發(fā)感染復發(fā)感染

原發(fā)感染

常見于幼兒表現(xiàn)發(fā)熱、耳前淋巴結(jié)腫大、唇和皮膚皰疹眼部表現(xiàn)：急性濾泡性結(jié)膜炎、膜性結(jié) 膜炎、眼瞼皮膚皰疹，點狀或樹枝狀角 膜炎（2/3）角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎（<10%）

復發(fā)感染

細胞內(nèi)潛伏病毒的再活化。條件是：抵 抗力下降、應用激素、免疫抑制劑，感 覺神經(jīng)節(jié)病毒再活化相關(guān)因素分類：樹枝狀、地圖樣、基質(zhì)型

樹枝或地圖樣角膜炎輕度畏光、流淚、異物感、視力下降樹枝末端有特征性的“末梢水泡”離心發(fā)展的結(jié)果——地圖樣

地圖狀角膜潰瘍上皮型進展上皮糜爛跨過基底膜多與先前應用激素有關(guān)

基質(zhì)型角膜炎

A.壞死型基質(zhì)炎病毒直接侵犯角膜基質(zhì)表現(xiàn)為壞死、潰瘍,伴有上皮缺損的基質(zhì)致 密浸潤。結(jié)果：角膜變薄甚至穿孔 B.免疫型基質(zhì)炎基質(zhì)殘留病毒抗原基質(zhì)浸潤免疫環(huán)基質(zhì)新生血管呈扇形

內(nèi)皮型

HSVI抗原在內(nèi)皮細胞表現(xiàn)：KP、基質(zhì)表面上皮水腫和虹膜炎基質(zhì)水腫，浸潤明顯三種類型:盤狀,彌散,線樣

診斷

仔細的眼科檢查病毒培養(yǎng)：慢細胞學檢查：GiemsaorWright染色免疫檢測:免疫組化,酶聯(lián)免疫法電鏡DNA原位雜交技術(shù)血清抗體濃度測定:診斷原發(fā)感染病毒性細菌性真菌性誘因

發(fā)熱史外傷或慢性淚囊炎植物性外傷史充血睫狀充血混合充血混合充血分泌物量少、水樣量多、膿性量少、粘性潰瘍形態(tài)樹枝狀、灰黃色呈不灰白色形狀地圖狀規(guī)則圓形不規(guī)則前房積膿不常有常有膿多常有膿量多黃色少不一潰瘍穿孔很少?？纱┛壮？纱┛撞〕唐鸩【徛鸩〖?，起病緩慢，病程長有發(fā)展快，發(fā)展徐緩，復發(fā)性無復發(fā)性病程較長

病原檢查病毒細菌 真菌治療抗病毒藥抗細菌藥抗真菌藥樹枝狀

角膜炎地圖狀角膜炎角膜基質(zhì)炎盤狀角膜炎

治療

清創(chuàng)藥物手術(shù)控制復發(fā)

四、棘阿米巴角膜炎

病因

棘阿米巴原蟲引起污水接觸史、家畜接觸史、角膜接觸鏡

臨床表現(xiàn)

放射狀角膜神經(jīng)痛角膜環(huán)形炎癥浸潤環(huán)、有衛(wèi)星灶前房積膿視力下降、畏光流淚

診斷

角膜涂片、活檢及培養(yǎng)共焦顯微鏡

治療

0.15％二乙磺酸雙溴丙咪咪唑類激素禁用PKP

五、暴露性角膜炎角膜失去眼瞼的保護而暴露、干燥上皮 脫落甚至感染的角膜炎癥原因各種病因造成的上瞼滯留和瞼閉合 不全

臨床表現(xiàn)起于下方，干燥、粗糙－－上皮點狀缺 損－－大片無上皮區(qū)－－潰瘍－－化膿 －－易穿孔

暴露性角膜炎

六、蠶食性角膜潰瘍

特點

自發(fā)性、慢性、邊緣性、進行性、疼痛 性

病因

不明可能與外傷、感染、手術(shù)有關(guān)免疫因素

臨床表現(xiàn)

疼痛、畏光、流淚、視力下降周邊角膜淺基質(zhì)浸潤，環(huán)行、潛掘進展、 與正常角膜無明確

治療

免疫抑制劑全身和局部應用角結(jié)膜清創(chuàng)術(shù)板層角膜移植術(shù)第三節(jié)角膜變性與角膜營養(yǎng)不良

角膜變性是一組少見的進展緩慢的變性 性疾病，通常由于眼部炎癥性疾病引起，與遺傳無關(guān)營養(yǎng)不良：與遺傳有關(guān)的原發(fā)性、具有 病理組織學特征的組織改變

角膜變性進展緩慢，與遺傳無關(guān)角膜老年環(huán)帶狀角膜病變邊緣性角膜變

角膜營養(yǎng)不良遺傳性、雙眼性、原發(fā)性的具有病理組織學特征的改變，而與原來的角膜組織炎癥或系統(tǒng)疾病無關(guān)。上皮基底膜營養(yǎng)不良顆粒狀角膜營養(yǎng)不良Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良

圓錐角膜病因先天性角膜發(fā)育異常，為常染色體隱性遺傳或顯性遺傳。多在青春期發(fā)病，發(fā)展緩慢。多為雙側(cè)性，可先后發(fā)病，程度不一。

臨床表現(xiàn)

角膜向前呈圓錐狀突起不規(guī)則散光及高度近視，視力嚴重下降Munson征：向下注視時，下瞼緣出現(xiàn)錐形彎曲Vogt條紋：圓頂?shù)幕|(zhì)為許多約2mm長的呈垂直分布、互相平行的細線Fleischer環(huán)：為直徑5-6mm，寬約0.5mm的褐色環(huán)，位于圓錐基底部的上皮區(qū)。角膜后彈力層破裂，可引起急性基質(zhì)水腫

圓錐角膜

診斷視力下降，高度近視，高度散光及不規(guī)則散光體征角膜地形圖：

圓錐角膜

治療硬性角膜接觸鏡:早期及中期，提高視力，防止發(fā)展。角膜移植；中、晚期視力不能矯正，發(fā)展較快者。

角膜軟化癥