先心病術(shù)后心律失常的診療優(yōu)秀課件

先心病術(shù)后心律失常的診療第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦肯野纖維第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日心電圖

心電圖（ECG）是心臟功能（電活動）被有選擇地描記在有格的紙帶上，并給我們一個(gè)心臟活動的永久性記錄。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日正常心電圖1.P波：代表左右心房除極的波形。

1）P波的振幅<0.25mv2）P波的寬度<0.11秒

3）P波的方向IIIIIAVFV4—V6導(dǎo)聯(lián)直立，AVR導(dǎo)聯(lián)倒置（竇性心律）2.P—R間期：代表自心房肌開始除極到心室肌開始除極的時(shí)間，時(shí)間為0.12—0.20秒。3.QRS波群：代表左右心室除極，0.06—0.11秒，延長見于心室肥厚或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日正常心電圖4.ST段：代表心室早期復(fù)極的電位變化。5.T波：代表心室晚期復(fù)極的電位變化。

1）T波方向與主波方向一致。

2）T波的振幅>同導(dǎo)聯(lián)R1/106.Q—T間期：代表心室肌除極和復(fù)極過程的總時(shí)間。一般<0.40秒，如Q—T間期>0.44秒，即為延長，常見于心肌損害、心肌缺血、血鈣過低、血鉀過低、奎尼丁中毒、Q—T延長綜合征等。7.U波：是在T波后0.02—0.04秒出現(xiàn)的小波第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日心律失常心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常發(fā)生原理：沖動形成異常竇性心動過速、過緩、不齊、停搏，異位節(jié)律沖動傳導(dǎo)異常房室分離，傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征沖動形成異常與傳導(dǎo)異常并存異位心律伴傳導(dǎo)阻滯心率快慢：快速與緩慢心律失常第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日先心病術(shù)后心律失常先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率14％-40％左右一旦出現(xiàn)心律失常，存在殘留血流動力學(xué)異常者癥狀往往更明顯頻發(fā)心律失常及抗心律失常藥物的應(yīng)用進(jìn)一步損害心肌功能，影響預(yù)后第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日先心病術(shù)后常見心律失常竇房結(jié)功能障礙：竇性心動過緩

病態(tài)竇房結(jié)綜合征傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速室上性心動過速(SVT)交界性異位心動過速（JET）紊亂性房性心動過速（CAT）室性心動過速期前收縮第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因術(shù)前：壓力或容量超負(fù)荷，心肌功能受損先天性心臟病類型低體重、小年齡或大年齡手術(shù)方法，手術(shù)操作，長時(shí)間體外循環(huán)、心肌保護(hù)，術(shù)中傳導(dǎo)束和心肌損傷，殘余解剖問題，手術(shù)瘢痕，冠脈受損或術(shù)后冠狀血管供血不足，術(shù)后心功能不全，心臟壓塞，肺不張，術(shù)后電解質(zhì)紊亂、藥物副作用（正性肌力藥物、麻醉藥物、洋地黃中毒）第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日病因術(shù)后短期的心律失常多與心肌收縮功能障礙、心內(nèi)膜下缺血、代謝失衡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、傳導(dǎo)系統(tǒng)局部損傷或心內(nèi)膜炎有關(guān)術(shù)后慢性心律失常瘢痕、心臟肥厚擴(kuò)大和殘留血流動力學(xué)影響第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日診斷心電監(jiān)護(hù)心電圖第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療評估對血流動力學(xué)影響，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，緊急處理積極尋找引起心律失常原因，首先去除可能造成心律失常的病因、誘因，如水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)血容量不足、低心排量綜合征、缺氧、低體溫等因素抗心律失常藥物第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日竇房結(jié)功能不良多見于心房手術(shù)者如：Fontan術(shù)后，Senning術(shù)后及房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后。手術(shù)損傷竇房結(jié)及其鄰近區(qū)域竇房結(jié)動脈受損第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日竇性心動過緩P波竇性，P-P間期延長心率低于正常值下限常伴有竇性心率不齊心率52次/分第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日竇性停搏突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到10秒停搏2.9秒第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日逸搏第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察明顯心動過緩合并器官供血不足表現(xiàn)（頭暈、心悸、胸痛、陣發(fā)性蒼白、充血性心衰等）可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺忌用地高辛、β-受體阻滯藥等心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動過緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏。第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日房室傳導(dǎo)阻滯I度II度III度第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日II度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日II度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏II型第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于手術(shù)區(qū)域位于房室結(jié)及希氏束的先天性心臟病術(shù)后，如房室隔缺損、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、房室瓣置換術(shù)后患兒常表現(xiàn)為易疲勞、暈厥、暈厥前兆或嚴(yán)重的心動過緩第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療房室交界區(qū)水腫造成的術(shù)后暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯一般1-2周內(nèi)恢復(fù)正常。激素、利尿減輕心肌水腫、營養(yǎng)心肌、電解質(zhì)異丙腎上腺素（隨診心電圖，心房率大于150次/分不推薦使用）臨時(shí)起搏器永久性房室傳導(dǎo)阻滯患兒需安裝永久性起搏器

心臟電生理測試，明確阻滯部位，阻滯部位在希氏束以上，多不必安裝永久性起搏器第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日束支傳導(dǎo)阻滯第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日完全性右束支傳導(dǎo)阻滯V1導(dǎo)聯(lián)rSR波（M形）I、II、aVL、aVF的S波及aVR的R波錯(cuò)折增寬QRS＞0.12秒第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯QRS＜0.12秒第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日左束支傳導(dǎo)阻滯第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日竇性心動過速心電圖特點(diǎn)：心率快于該年齡組正常值竇性P波，正常的P-QRS-T順序及正常QRS間期小于1歲220次/分大于1歲180次/分第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法發(fā)熱、低氧、高碳酸血癥、貧血、血容量不足、心臟壓塞、哭鬧、疼痛、肺不張、氣胸、兒茶酚胺類藥物等在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β-阻滯劑；艾司洛爾要監(jiān)測心功能）注意：在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”，可能導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙和藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日室上性心動過速異位激動在希氏束分叉以上的心動過速。心臟術(shù)后最常見的異位快速心律失常突然發(fā)作，心室率規(guī)則，QRS波形態(tài)正常；發(fā)作時(shí)間長致心室充盈減少，影響心排量第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日室上性心動過速與竇性心動過速室上速竇速小于1歲心率大于220次分小于1歲心率大于180次/分可有差異性傳導(dǎo)突發(fā)突止，心律規(guī)整P波不易辨認(rèn)刺激迷走神經(jīng)可終止或不變竇性P波刺激迷走神經(jīng)可變慢或不變第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日室上性心動過速發(fā)病機(jī)制：主要由折返機(jī)制引起，少數(shù)為自律性增高高危因素：肺動脈高壓體循環(huán)心室功能障礙病因：心房內(nèi)手術(shù)，切口、補(bǔ)片可引起折返環(huán)形成心房肌水腫、房內(nèi)壓高、心房擴(kuò)大術(shù)前存在折返旁路藥物（洋地黃等）、電解質(zhì)紊亂等第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日室上性心動過速的處理病因治療控制體溫36.5℃左右迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好（刺激咽部致惡心）

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）藥物治療電復(fù)律第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日室上性心動過速的藥物治療減少兒茶酚胺劑量地高辛、西地蘭伴心衰時(shí)胺碘酮伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)延長所有心肌的不應(yīng)期

負(fù)荷量3-5mg/kg.次，靜滴大于60min維持量5-25ug/kg.min

副作用：對心肌負(fù)性肌力作用小，血壓低可用靜脈補(bǔ)鈣拮抗，可致甲狀腺水平下降第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日室上性心動過速的藥物治療普羅帕酮（Ic類）---抑制竇房結(jié)自律性，減慢房室間及室內(nèi)傳導(dǎo)，并有負(fù)性肌力作用，降低心肌自律性和終止折返普羅帕酮0.5-1mg/kg.次靜推大于10分鐘，20min后可重復(fù)1次，維持量4-8ug/kg.min口服3-5mg/kg.次，2-4次/d使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速半衰期很短，小于10秒，持續(xù)作用時(shí)間低于2分鐘0.1mg/kg，快速靜推，隨后快速推注2-5ml生理鹽水如無效，0.2mg/kg重復(fù)，最大單劑不超過12mg或0.3mg/kg副作用：面紅、呼吸困難、胸痛、心動過緩、煩躁不安等，1-2分鐘內(nèi)緩解第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日室上性心動過速治療同步心臟電復(fù)律0.5J/kg，1J/kg如不能轉(zhuǎn)復(fù)，需重新考慮SVT診斷，可能為竇性心動過速可能

第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日室性期前收縮（室性早搏）第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日室性期前收縮的處理

—適可而止病因治療，營養(yǎng)心肌利多卡因普羅帕酮使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日室性心動過速室顫室撲第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日室性心動過速室性心律失常最多見于TOF修補(bǔ)術(shù)后。TOF術(shù)后猝死發(fā)生率最高可達(dá)6%.

心律失常的發(fā)生及其嚴(yán)重程度通常與手術(shù)年齡大、右室收縮壓增高（大于等于60mmHg）、右室射血分?jǐn)?shù)下降、右室舒張末壓力增高、肺動脈反流、體外循環(huán)時(shí)間長有關(guān)心律失常的發(fā)生率隨隨訪年限的延長而增高。右室流出道部位疤痕或補(bǔ)片的減慢傳導(dǎo)引起心室內(nèi)折返是引發(fā)室性心律失常的主要機(jī)制第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日治療首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)及脈搏血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律0.5-1J/kg，2J/kg。氣管插管，純氧通氣，鎮(zhèn)靜劑病因處理：電解質(zhì)紊亂、藥物毒性等無脈搏（血壓測不到）立即按室顫治療---電除顫，心肺復(fù)蘇血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日室性心動過速藥物治療首選胺碘酮：難治性室速負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

利多卡因：只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥負(fù)荷量1mg/kg維持量20-50ug/kg.min第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟病：沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理專家共識目的：普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因當(dāng)前對患者危害較大的方面衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對相對穩(wěn)定的心律失常，多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

對心律失常本身的處理血液動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整QR