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文檔簡介
兒童膿毒性休克感染性休克診治第一頁,共四十七頁,2022年,8月28日背景近年來國內(nèi)外學者對膿毒癥的臨床研究不斷取得新進展,對膿毒性休克病理生理有更多的了解,為國際指南的修訂提供了寶貴循證依據(jù),也為進一步修訂國內(nèi)兒童膿毒性休克診療方案奠定了基礎?;趪H指南,結(jié)合中國實際情況,對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂,提出更新的專家共識。第二頁,共四十七頁,2022年,8月28日背景2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關概念和定義的專家共識已得到全世界兒科界廣泛認可;2006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案",對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導意義。2012年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"之嚴重膿毒癥、膿毒性休克國際指南加入了血流動力學、組織灌注、器官功能不全等量化指標,使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。第三頁,共四十七頁,2022年,8月28日定義膿毒癥(sepsis):感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS);嚴重膿毒癥(severesepsis):膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注;膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。
第四頁,共四十七頁,2022年,8月28日成人與兒童膿毒性休克定義區(qū)別成人定義:膿毒癥在給予液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓,強調(diào)低血壓。兒童膿毒性休克血流動力學反應與成人有別,成人以高動力性休克(高排低阻)為主;兒童多見低排高阻型,故兒童休克早期血壓可正常,晚期為難治性低血壓。故兒童膿毒性休克不能以血壓作為判斷標準,而以組織低灌注表現(xiàn)更能早期識別。第五頁,共四十七頁,2022年,8月28日診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程,其實質(zhì)是全身炎癥反應不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果第六頁,共四十七頁,2022年,8月28日第七頁,共四十七頁,2022年,8月28日第八頁,共四十七頁,2022年,8月28日第九頁,共四十七頁,2022年,8月28日膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷膿毒癥:一般指標1+2+3嚴重膿毒癥:膿毒癥患者+組織灌注不足或器官功能障礙第十頁,共四十七頁,2022年,8月28日膿毒性休克診斷膿毒性休克:膿毒癥+組織灌注不足+心血管功能障礙。心血管功能障礙:1.低血壓。2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5ug/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。第十一頁,共四十七頁,2022年,8月28日膿毒性休克診斷
組織低灌注:具備下列表現(xiàn)中3條或3條以上:(1)心率、脈搏變化:外周動脈搏動細弱,心率、脈搏增快。
-1周:>180或<1001周-1月:>180或<1001月-1歲:>180或<901歲-6歲:>140或<606歲-12歲>130或<6012-18歲:>110或<60(2)皮膚改變:面色蒼白或蒼灰,濕冷,大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響),暖休克時CRT可以正常。第十二頁,共四十七頁,2022年,8月28日膿毒性休克診斷(4)意識改變:早期煩躁不安或萎靡,表情淡漠。晚期意識模糊,甚至昏迷、驚厥。(5)液體復蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h),持續(xù)至少2h。(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等),動脈血乳酸>2mmol/L。第十三頁,共四十七頁,2022年,8月28日膿毒性休克分期1.代償期:兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn),此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2.失代償期:代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降,則進展為失代償期第十四頁,共四十七頁,2022年,8月28日休克分型1.冷休克:低排高阻或低排低阻型休克,除意識改變、尿量減少外,表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋,四肢涼,外周脈搏快、細弱,CRT延長。休克代償期血壓可正常,失代償期血壓降低。2.暖休克:高排低阻型休克,可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等,但四肢溫暖,外周脈搏有力,CRT正常,心率快,血壓降低。第十五頁,共四十七頁,2022年,8月28日冷休克與暖休克的急診判斷第十六頁,共四十七頁,2022年,8月28日早期治療重要性膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預后、降低病死率的關鍵。如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治,患者的存活率將達到80%以上;而在休克6h之后才被診治,患者的生存率即會下降至30%。第十七頁,共四十七頁,2022年,8月28日由于公眾對膿毒癥的認知程度較低,并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療,住院患者的病死率高達30%~60%。全球拯救膿毒癥運動(SSC)提出,通過包括指南的教育與實施等多項措施,力爭實現(xiàn)膿毒癥防控水平的明顯提高,包括力爭使膿毒癥病死率下降20%,力爭將兒童和成人膿毒癥患者的存活率較2012年提升10%。同時,從2012年開始,全球膿毒癥聯(lián)盟將每年的9月13日定為世界膿毒癥日,以進一步提升公眾及專業(yè)人員對膿毒癥的認知水平。第十八頁,共四十七頁,2022年,8月28日治療:初期復蘇治療目標
一旦診斷膿毒性休克,在第1個6h內(nèi)達到:1、CRT≤2S,2、血壓正常(同等年齡),3、脈搏正常且外周和中央搏動無差異,4、肢端溫暖5、尿量1ml/(kg·h)6、意識狀態(tài)正常。7、血乳酸至正常水平,8、血糖和離子鈣濃度維持正常第十九頁,共四十七頁,2022年,8月28日初期復蘇治療目標
如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到:中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg(1mmHg=0.133kPa),中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO:)≥70%,心臟指數(shù)(CI)3.3~6.0L/(min·m2),第二十頁,共四十七頁,2022年,8月28日治療:呼吸、循環(huán)支持ABC治療法則:開放氣道(A)提供氧氣(B)改善循環(huán)(C)第二十一頁,共四十七頁,2022年,8月28日呼吸支持確保氣道暢通(A),給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效,則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前,如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當?shù)囊后w復蘇或血管活性藥物輸注,以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應,應盡早行機械通氣治療。第二十二頁,共四十七頁,2022年,8月28日循環(huán)支持(c)通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷,應用正性肌力藥以增強心肌收縮力,或應用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負荷,最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。第二十三頁,共四十七頁,2022年,8月28日液體治療液體復蘇(1小時內(nèi))繼續(xù)輸液(6-8小時內(nèi))維持輸液(24小時內(nèi)、24小時后)第二十四頁,共四十七頁,2022年,8月28日液體治療①液體復蘇:(過去為擴容)首劑首選0.9%氯化鈉20ml/kg(如體重超重患兒,按理想體重計算),5~10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯,則再予第2、3計0.9%氯化鈉液體,可按10~20ml/kg,并適當減慢輸注速度,1h內(nèi)液體總量可達40~60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為:每次0.9%氯化鈉500~1000ml或5%白蛋白300~500ml,30min內(nèi)輸入。第二十五頁,共四十七頁,2022年,8月28日液體治療①液體復蘇:液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性,如出現(xiàn)肝大和肺部羅音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化,當液體復蘇CVP升高不超過2mmHg時,提示心臟對容量的反應性良好,可以繼續(xù)快速輸液治療;反之,機體不能耐受快速補液。第1小時液體復蘇不用含糖液,若有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg糾正。第二十六頁,共四十七頁,2022年,8月28日液體治療①液體復蘇:膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉,因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復蘇時血管通路的建立尤為重要,應在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈),如果外周血管通路難以快速獲得,盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。第二十七頁,共四十七頁,2022年,8月28日液體治療②繼續(xù)和維持輸液(6-8h):由于血液重新分配及毛細血管滲漏等,膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日,因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2~2/3張液體,根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整,6~8h內(nèi)輸液速度5~10ml/(kg·h)。維持輸液用1/3張液體,24h內(nèi)輸液速度2~4ml/(kg·h),24h后根據(jù)病情進行調(diào)整。
第二十八頁,共四十七頁,2022年,8月28日碳酸氫鈉在保證通氣前提下,根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉,使pH>7.15即可。推薦膿毒性休克患者液體復蘇過程中,動脈血乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。第二十九頁,共四十七頁,2022年,8月28日液體治療根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況,適當補充膠體液,如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài),評估液體量是否恰當,隨時調(diào)整輸液方案。第三十頁,共四十七頁,2022年,8月28日血管活性藥物經(jīng)液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注,需考慮應用血管活性藥物以提高和維持組織灌注壓,改善氧輸送。第三十一頁,共四十七頁,2022年,8月28日血管活性藥物兒童一線正性肌力藥物多巴胺:5~9ug/(kg·min),中等劑量多巴酚丁胺:5~10ug/(kg·min)腎上腺素:0.05~0.3ug/(kg·min),小劑量第三十二頁,共四十七頁,2022年,8月28日血管活性藥物具有升壓作用的血管活性藥物多巴胺:≥10ug/(kg·min)腎上腺素:>0.3ug/(kg·min)去甲腎上腺素:≥0.05ug/(kg·min)第三十三頁,共四十七頁,2022年,8月28日血管活性藥物多巴胺:用于血容量足夠但組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關,中劑量[5~9ug/(kg·min)]增加心肌收縮力,用于心輸出量降低者。大劑量[10~20ug/(kg·min)]使血管收縮,血壓增加,用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量,最大不宜超過20ug/(kg·min)。一般在給予第2劑復蘇液體時應用。冷休克首選。第三十四頁,共四十七頁,2022年,8月28日血管活性藥物多巴酚丁胺:正性肌力作用,用于心輸出量降低者。劑量5~20ug/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者,可用腎上腺素。腎上腺素:小劑量[0.05~0.30ug(kg·min)]正性肌力作用。中劑量[0.3~2.0ug/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。第三十五頁,共四十七頁,2022年,8月28日血管活性藥物去甲腎上腺素:暖休克時首選,輸注劑量0.05~1.00ug/(kg·min),當需要增加劑量以維持血壓時,建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。米力農(nóng):屬磷酸二酯酶抑制劑,具有增加心肌收縮力和擴血管作用,用于低排高阻型休克??上扔枰载摵闪?5~50ug/kg(靜脈注射,>10min),然后維持量0.25~1.00ug/(kg·min)靜脈輸注。第三十六頁,共四十七頁,2022年,8月28日血管活性藥物血管擴張劑在血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時應用,可在正性肌力藥物應用基礎上加用血管擴張劑,以降低心室后負荷,有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑,如硝普鈉0.5~8.0ug/(kg·min),應從小劑量開始,避光使用,不超過3天。注意點:米力農(nóng)、硝普鈉均為血管擴張劑,都要在血容量充足的基礎上應用。第三十七頁,共四十七頁,2022年,8月28日積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應靜脈使用有效抗微生物制劑。選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等),但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。PCT、CRP動態(tài)檢測有助于指導抗生素治療。第三十八頁,共四十七頁,2022年,8月28日積極抗感染治療積極尋找感染源,可選擇合適的影像學檢查。盡快確定和去除感染灶,如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。第三十九頁,共四十七頁,2022年,8月28日腎上腺皮質(zhì)激素應用指征:1、對液體復蘇無效2、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲’腎上腺素)抵抗型休克3、有暴發(fā)性紫癜4、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療4、垂體或腎上腺功能異常第四十頁,共四十七頁,2022年,8月28日不應用腎上腺皮質(zhì)激素指征對無休克的膿毒癥患兒經(jīng)足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒。第四十一頁,共四十七頁,2022年,8月28日腎上腺皮質(zhì)激素
氫化可的松:應急劑量50mg/(m2·d),維持劑量3~5mg/(kg·d),最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應用)。甲潑尼龍:1~2mg/(kg·d),分2~3次給予。一旦升壓藥停止應用,‘腎上腺皮質(zhì)激素逐漸減停。第四十二頁,共四十七頁,2022年,8月28日控制血糖
高血糖:膿毒性休克可誘發(fā)應激性高血糖,如連續(xù)2次血糖超過10mm
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