CINⅢ臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程婦科

CINO臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為CINm（ICD-10：D06.9M8077/2）擬行LEEP宮頸錐切術(shù)（67.3202-67.3203）二、診斷依據(jù)：.病史：可無(wú)癥狀，或僅陰道排液增多，接觸性出血；陰道鏡（或直視）下活檢病理示“ciNm”。.體征：宮頸光滑，或見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或?qū)m頸柱狀上皮異位表現(xiàn)；.輔助檢查：陰道鏡（或直視）下活檢病理示“CINm”。三、選擇手術(shù)治療方案的依據(jù)：.陰道鏡（或直視）下活檢病理示ciNm,斷明確；.無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；.術(shù)前化驗(yàn)齊全，化驗(yàn)結(jié)果正常；.征得患者或家屬的同意。四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：.第一診斷必須符合CINm（ICD-10：D06.9M8077/2）疾病編碼；.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備2天，所必須的檢查項(xiàng)目：.血細(xì)胞分析（BCA）+凝血4項(xiàng)（PATF）；.尿液分析+尿沉渣分析；.大便常規(guī)+OB；.STD+BV；.住院生化；.血型鑒定；.免疫四項(xiàng)；.心電圖；.B超（盆腔）；10.其它根據(jù)病情需要而定（性激素六項(xiàng)、胸部正側(cè)位片等）七、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：.可不使用預(yù)防性抗菌藥物，必要時(shí)選擇第一、二代頭抱類。第1頁(yè)共6頁(yè).預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；.總預(yù)防用藥時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至72小時(shí)。八、手術(shù)日為入院第工天：.麻醉方式：全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉；.手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)；.術(shù)中用藥：止血藥物（必要時(shí)）；局部用碘仿紗或其它止血藥物（必要時(shí)）;.輸血：必要時(shí)；.病理：石蠟切片。九、術(shù)后住院恢復(fù)2天：.必要時(shí)復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血細(xì)胞分析；.術(shù)后用藥：藥物治療可為口服用藥；.預(yù)防性抗菌藥物：可不用，必要時(shí)用第一、二代頭抱；.總預(yù)防用藥時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至於48小時(shí)；.如術(shù)前病理提示可疑浸潤(rùn)，或臨床懷疑浸潤(rùn)癌的可留院等病理。十、出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：.術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥；.體溫正常；.能獨(dú)立完成起居活動(dòng)；.陰道流血不多；.如已有病理，排除宮頸浸潤(rùn)癌。十一、有無(wú)變異及原因分析：.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)；.住院后突發(fā)意外情況需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)；.術(shù)后出血多，需要留院處理；.術(shù)后病理診斷宮頸浸潤(rùn)癌，則予出徑，按宮頸癌處理。第2頁(yè)共6頁(yè)

CINO臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷CINIII(ICD-10：D06.9M8077/2)擬行：LEEP宮頸錐切術(shù)(67.3202-67.3203)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年一月一日 出院日期：年一月一日 標(biāo)準(zhǔn)住院日_5_天日期住院第一天住院第二天住院第三天診療工作口詢問(wèn)病史，體格檢查口下達(dá)醫(yī)囑，開(kāi)出各項(xiàng)檢查單口完成首次病程記錄口完成入院記錄口完成初步診斷口開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)2天口上級(jí)醫(yī)生查房，病情評(píng)估口實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查口完成上級(jí)醫(yī)^師查房記錄口向家屬交待病情及有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)口簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”口簽署“輸血同意書(shū)”口完成術(shù)前小結(jié)口麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書(shū)”口下術(shù)前醫(yī)囑，并錄入手術(shù)申請(qǐng)口完成手術(shù)治療口24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后記錄口術(shù)后查房口向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口II級(jí)護(hù)理口普食口陰道上藥qd臨時(shí)醫(yī)囑：口婦科檢查X3口血常規(guī)+凝血功能口尿常規(guī)+尿沉渣分析口大便常規(guī)+便潛血口免疫常規(guī)口住院生化常規(guī)口血型鑒定口盆腔B超口心電圖口胸部正側(cè)位片長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口II級(jí)護(hù)理口普食口陰道上藥qd口測(cè)血壓qd術(shù)前醫(yī)囑：口擬明日在全憑靜脈麻醉下行LEEP宮頸錐切術(shù)口備紅細(xì)胞懸液2單位口術(shù)前陰道上藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：口按全憑靜脈麻醉下行LEEP宮頸錐切術(shù)后護(hù)理口I級(jí)護(hù)理口半流質(zhì)/普食臨時(shí)醫(yī)囑：口組織送病檢口陰道填塞碘仿紗一條(如有填塞)口24/48小時(shí)后取碘仿紗一條(如有填塞)1.入院接待口護(hù)士自我介紹，認(rèn)識(shí)病人，致以問(wèn)候口核對(duì)姓名、診斷，及所佩.按常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫情況.執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑口配血口陰道準(zhǔn)備.執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑并簽名.完成術(shù)前評(píng)估口生命體征，確認(rèn)術(shù)前檢查、醫(yī)囑均已完成口持病歷核對(duì)：床號(hào)、姓名、第3頁(yè)共6頁(yè)帶住院標(biāo)識(shí)口協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生及皮膚口確認(rèn)入院手續(xù)是否完備清潔護(hù)口安排床位帶住院標(biāo)識(shí)口協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生及皮膚口確認(rèn)入院手續(xù)是否完備清潔護(hù)口安排床位口洗頭、沐浴理口填寫(xiě)一覽表、床頭卡口清洗涂甲油的指、趾甲與口介紹主管醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)口術(shù)前6小時(shí)禁食、禁飲健長(zhǎng).建立患者健康檔案口詢問(wèn)病情，采集病史口檢測(cè)生命體征、體重口全面評(píng)估病人，完成首次護(hù)理記錄及相關(guān)?？朴涗泦?簽署知情同意書(shū)口廉潔行醫(yī)協(xié)議書(shū)口病情委托書(shū)口耗材使用意向書(shū)口診療及藥物使用意向書(shū).健康教育口介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用口介紹常規(guī)診療程序口介紹住院相關(guān)制度，如：生活、衛(wèi)生、外出、探視、陪護(hù)等口提醒禪城區(qū)社保病人入院3天內(nèi)辦理登記手續(xù)口簡(jiǎn)單介紹“ciniii”的疾病特點(diǎn)、治療方法及效果、術(shù)前檢查內(nèi)容及程序，術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)后.核查剩余費(fèi)用，督促補(bǔ)交押金.健康教育口告知手術(shù)安排、送接手術(shù)程序口告知術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)事宜并評(píng)估患者的掌握情況口準(zhǔn)備婦嬰兩用衛(wèi)生巾一包口術(shù)前取下首飾、活動(dòng)假牙、假發(fā)口貴重物品妥善放置口離開(kāi)病房一定要告知主管護(hù)士口60歲以上者留陪護(hù)口服用睡前藥后要注意防滑防摔口告知術(shù)后早期活動(dòng)的好處和必要性口告知患者及家人手術(shù)回病房可能需要靜脈輸液、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，目的是預(yù)防感染、減輕不適及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，不必緊張口心理輔導(dǎo)：鼓勵(lì)說(shuō)出心里感受，有針對(duì)性疏導(dǎo)，解除其顧慮執(zhí)行護(hù)士簽名 .夜班護(hù)理口加強(qiáng)夜間巡視，動(dòng)作輕巧，避診斷，術(shù)式及所佩帶手腕標(biāo)識(shí)帶、藥物過(guò)敏史口確認(rèn)術(shù)前6小時(shí)禁食、禁飲口確認(rèn)患者處理正常術(shù)前狀態(tài)口確定送手術(shù)方式（車(chē)床、步行）口協(xié)助患者更衣（脫下內(nèi)衣、褲、胸罩）口取下首飾、發(fā)夾、眼鏡及活動(dòng)假牙口完成手術(shù)病人”術(shù)前準(zhǔn)備單”并認(rèn)真填寫(xiě).送手術(shù)口攜病歷連”術(shù)前準(zhǔn)備單”、手術(shù)用藥等送手術(shù)口與家人一同把病人送到手術(shù)室，關(guān)心安慰患者以減輕其心理壓力口通知手術(shù)室護(hù)士接病人口與接手術(shù)護(hù)士共同查對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、病名、術(shù)式、手術(shù)部位及所佩帶手腕標(biāo)識(shí)帶，確認(rèn)病人身份、術(shù)前用藥，是否簽署手術(shù)同意書(shū)等口與手術(shù)室護(hù)士一起完成交接記錄執(zhí)行護(hù)士簽名 .接術(shù)后病人口病人回房前鋪好病床，準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀等口與麻醉師一同交接，協(xié)助過(guò)床第4頁(yè)共6頁(yè)住院時(shí)間、大致住院費(fèi)用等.通知主管醫(yī)師或留守醫(yī)師口社保病人提醒醫(yī)生填寫(xiě)特殊病種申報(bào)表接診護(hù)士簽名 .執(zhí)行醫(yī)囑及簽名免影響病人休息口通報(bào)值班醫(yī)生各種突發(fā)事件執(zhí)行護(hù)士簽名 口了解術(shù)中情況、麻醉及手術(shù)方式口查看和核對(duì)靜脈通道、輸液情況口查看病人受壓皮膚，陰道流血及尿管通暢情況,并告知術(shù)后6小時(shí)拔除尿管口檢測(cè)生命體征，查看意識(shí)及感覺(jué)恢復(fù)情況口告知家人不要吸煙及隨意搬動(dòng)監(jiān)測(cè)儀口告知陪護(hù)人觀察項(xiàng)目及報(bào)告方法口告知陪護(hù)人術(shù)后體位、飲食、活動(dòng)要求（術(shù)后2小時(shí)可在床上翻身活動(dòng)、醒后6小時(shí)可進(jìn)食半流或普食5.執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑口隨時(shí)檢查陰道流血情況口巡視病人，隨時(shí)向主管或值班醫(yī)生通報(bào)各種突發(fā)事件和異常情況并記錄口隨時(shí)提供必要的幫助執(zhí)行護(hù)士簽名 病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名A班P班N班A班P班N班A班P班N班醫(yī)師簽名第5頁(yè)共6頁(yè)

診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)復(fù)查急診生化五項(xiàng)口抗菌藥物治療口確定患者出院時(shí)間口向患者交待出院注意事項(xiàng)及門(mén)診隨訪時(shí)間口通知護(hù)士口下出院醫(yī)囑口完成出院記錄，開(kāi)具疾病診斷書(shū)及住院證明書(shū)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口II級(jí)護(hù)理口普食臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)口必要時(shí)復(fù)查急診生化五項(xiàng)口明日出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口II級(jí)護(hù)理口普食護(hù)理與健康教育.醫(yī)護(hù)溝通及醫(yī)囑執(zhí)行.詢問(wèn)并查看陰道流血情況，告知可正常沐浴.出院指導(dǎo)口保持心情舒暢，注意保持外陰清潔口飲食應(yīng)多樣化，忌刺激、油膩口禁性生活及盆浴2個(gè)月口告知術(shù)后3-4周可能陰道排淡紅血性液口按要求回院復(fù)查，出現(xiàn)陰道異常流血、流液、腹痛等情況及時(shí)就醫(yī)執(zhí)行護(hù)士簽名 .醫(yī)護(hù)溝通口晨交班時(shí)通報(bào)患者術(shù)后恢復(fù)情況.指導(dǎo)辦理出院手續(xù)口告知出院程序：持押金單和結(jié)算單到1樓出入院處辦理結(jié)帳手續(xù)并打印住院費(fèi)用清單；