個(gè)人健康檔案

個(gè)人健康檔案姓名：性別：口男□女年齡：—?dú)q民族：―籍貫：住址：聯(lián)系電話：資料來(lái)源：口患者口家屬□其他可靠程度：口可靠口基本可靠口不可靠評(píng)估記錄時(shí)間： 年月日 評(píng)估人員：1、日常生活狀況宗教信仰：口無(wú)口佛教口基督教□伊斯蘭教□其他主要膳食種類：口素食口中餐□海鮮口西餐口印度菜口日韓料理口即食品□其他三餐規(guī)律：口是口否（描述：）外出用餐頻率： 次/周特殊飲食習(xí)慣愛(ài)好：口無(wú)口有（描述：）食欲：口正?？诳哼M(jìn)口下降口厭食排尿：□正常口少尿口多尿口無(wú)尿口膀胱刺激征口尿潴留口尿失禁排便：口正?？诒忝兀ㄈ?次；輔助排便：口無(wú)口有）口腹瀉（次/日）活動(dòng)能力：口無(wú)限制口需使用工具口床旁活動(dòng)口臥床自理能力：口完全自理口半自理口失能體格鍛煉：方式：□健身房□戶外慢跑口戶外散步口游泳頻率： 次/周外出、上班方式：口步行口騎自行車口代步平衡車口汽車作息時(shí)間規(guī)律：口是口否（描述：）睡眠：口正常口異常（描述：）定期保養(yǎng)、理療：口無(wú)口有：項(xiàng)目：頻率： 次/年定期體檢：□無(wú)口有（次/年）減肥、增重行為：□有口無(wú)體重與去年對(duì)比：口基本無(wú)差異（2斤以內(nèi)）□有差異（2-5斤）口差異較大（5斤以上）吸煙：□無(wú)口偶吸口大量（支/日已抽年已戒—年）飲酒：□無(wú)口偶飲口大量（次/日已飲年已戒—年）藥物依賴：口無(wú)口有（藥名、劑量：）2、既往史既往健康狀況：□良好口一般口差既往患病/住院史：口無(wú)口有（描述：）傳染病史：口無(wú)口有（描述：）預(yù)防接種史：□無(wú)□有（描述：）手術(shù)/外傷史：□無(wú)口有（描述：）輸血史：口無(wú)口有血型:型過(guò)敏史：口無(wú)口食物（描述：）□藥物（描述：）口不詳婚姻史：結(jié)婚年齡一歲配偶健康狀況：口健在口患病口已故生育史：妊娠一次順產(chǎn)—胎剖腹產(chǎn)—胎死產(chǎn)—胎月經(jīng)史：初潮—?dú)q絕經(jīng)年齡—?dú)q末次月經(jīng)日期每月一號(hào)月經(jīng)周期—（天）3、家族史父：口健在口患病口已故死于母：口健在口患病口已故死于子女：口健在口患病口已故死于兄弟姐妹：口健在口患病口已故死于4、系統(tǒng)疾病篩查頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)□正常/無(wú)異□正常/無(wú)異□正常/無(wú)異口正常/無(wú)異口正常/無(wú)異口視力障礙□咳嗽口心悸口食欲減退□尿頻口眼干口咳痰口活動(dòng)后氣促口反酸□尿急口耳聾口咯血口心前區(qū)疼痛口曖氣口尿痛口耳鳴口呼吸困難口下肢水腫口惡心口排尿困難□眩暈口喘^息口暈厥口嘔吐口尿量異常口鼻出血口發(fā)熱□高血壓口吞咽困難口血尿口牙痛口盜汗口高血脂口腹脹口尿的顏色改口牙齦出血口胸悶口其他口腹痛變口聲嘶口其他口腹瀉口尿失禁□口角歪斜口便秘口顏面水腫口其他口嘔血口泌尿、生殖口黑便系統(tǒng)炎癥口潰瘍口痛經(jīng)口炎癥口子宮肌瘤口其他口前列腺增生口性欲低下口其他內(nèi)分泌與代謝造血系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)□正常/無(wú)異□正常/無(wú)異口正常/無(wú)異口正常/無(wú)異口正常/無(wú)異口食欲亢進(jìn)口乏力口關(guān)節(jié)疼痛口頭痛口情緒改變口畏寒口頭暈口關(guān)節(jié)紅腫口頭暈口疲勞口怕熱□眼花口關(guān)節(jié)畸形□暈厥口壓抑口多汗□黃疸口脊柱畸形口失眠口焦慮口煩渴口皮膚粘膜蒼口肢體活動(dòng)障口意識(shí)障礙口抑郁口多尿白礙口抽搐口幻覺(jué)口高尿酸口肌無(wú)力口癱瘓口妄想口雙手震顫口皮膚粘膜出口肌肉萎縮口皮膚感覺(jué)異口定向力障礙口體重改變血口其他常□毛發(fā)增多/口鼻出血口記憶力減退脫落口淋巴結(jié)肝脾口語(yǔ)言障礙口色素沉著大口其他口性功能改變口血液性骨痛口其他口其他5、心理評(píng)估疲勞、壓抑：口有口無(wú)記憶力減退：口有口無(wú)適應(yīng)能力減退：口有口無(wú)活力、反應(yīng)能力減退：口有口無(wú)情緒：口鎮(zhèn)靜口易激動(dòng)口焦慮口恐懼口緊張口悲哀□其他壓力：口無(wú)口有（來(lái)源于：口工作□家庭口社會(huì)）緩壓方法：口睡眠口運(yùn)動(dòng)口旅游口音樂(lè)口娛樂(lè)口心理咨詢師□其他對(duì)自我的看法：口滿意口不滿意□其他對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：口完全口部分口不認(rèn)識(shí)過(guò)去1年內(nèi)重要生活事件：無(wú)口有口（）遇到困難最愿向誰(shuí)傾訴：口父母口子女□其他6、社會(huì)評(píng)估家庭關(guān)系：口和睦口冷淡口緊張婚姻狀況：口未婚口已婚□離婚口喪偶□其他居住情況：口獨(dú)居口和家人同住口和親友同住口酒店口其他職業(yè)性質(zhì)：口國(guó)家機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人口企業(yè)、事業(yè)負(fù)責(zé)人口商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員口專業(yè)技術(shù)人員□軍人口其他口離職文化程度：口小學(xué)/初中口高中/中?？诖髮？诒究啤醮T士□碩士以上社會(huì)交往情況：口頻繁口正常□較少口回避醫(yī)療費(fèi)用支付形式：口公費(fèi)口醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)口其他7、體格檢查T：___℃P：次/分R：次/分BP：__mmHg身高：cm體重：kgGLU:mmol/l（口空腹口餐后）全身狀況發(fā)育：□正?？诋惓＃枋觯海I(yíng)養(yǎng)：口良好口中等口不良體型：口正?？诜逝挚谙菝嫒荩嚎谡？诓∪荩愋停海w位：口主動(dòng)口被動(dòng)口強(qiáng)迫體位（類型：）步態(tài)：口正?？诋惓＃愋停海┮庾R(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口意識(shí)模糊口昏睡□淺昏迷口深昏迷語(yǔ)言表達(dá)：口清楚口含糊口語(yǔ)言困難口失語(yǔ)皮膚粘膜顏色：口正常口發(fā)紅口蒼白口發(fā)紺口黃染口色素沉著口其他濕度：口正?？诔睗窨诟稍餃囟龋嚎谡？谏詿峥谏岳鋸椥裕嚎谡？跍p退水腫：口無(wú)口有（部位/程度：）完整性：口完整口皮疹口破損（部位/范圍：□壓瘡（期，部位/范圍：）□其他 淋巴結(jié)：口正?？谀[大頭面部眼瞼：口正?？谒[結(jié)膜：口正?？谒[口出血鞏膜：口正常口黃染瞳孔：口正?？诋惓＃ù笮?形狀：）對(duì)光反射：口正常口遲鈍口消失口唇：口紅潤(rùn)口發(fā)紺口紅腫口蒼白口皰疹口歪斜口腔黏膜：口正?？诔溲诔鲅c(diǎn)口糜爛潰瘍口皰疹口白斑口其他牙齒：口完好口缺齒口齲齒口義齒視力：□正?？诋惓＃枋觯海┞?tīng)力：口正?？诋惓＃枋觯海┬嵊X(jué)：□正常口異常（描述：）頸部頸項(xiàng)強(qiáng)直：口無(wú)口有頸靜脈：口正?？谂瓘垰夤埽嚎诰又锌谄聘?頸靜脈回流征：口陰性口陽(yáng)性胸部呼吸方式：口自主呼吸口機(jī)械呼吸呼吸節(jié)律：口規(guī)則口不規(guī)則（描述：）呼吸困難：口無(wú)口輕度口中度□重度口極重度呼吸音：口正?？诋惓＃枋觯海﹩簦嚎跓o(wú)口有（描述：）心率：次/分心律：口齊口不齊雜音：口無(wú)口有（描述：）腹部外形：口正?？谂蚵】诎枷菘谖感涂谀c型可觸及包塊：口無(wú)口有（描述：）腹肌緊張：口無(wú)口有（描述：）壓痛：口無(wú)口有（描述：）反跳痛：口無(wú)口有（描述：）肝大：口無(wú)口有（描述：）脾大：口無(wú)口有（描述：）移動(dòng)性濁音：口陰性口陽(yáng)性腸鳴音：一次/分口正?？诳哼M(jìn)口減弱口消失直腸肛門□未查口正常口異常（描述：）外生殖器□未查口正?？诋惓＃枋觯海┘怪闹怪和庑危嚎谡？诨危枋觯海┗顒?dòng)：□正?？谑芟匏闹和庑危嚎谡？诨危枋觯海┗顒?dòng)：□正?？谑芟奚窠?jīng)系統(tǒng)疼痛：口無(wú)口有（描述：）疼痛程度：口0分無(wú)痛口1-3分輕微痛口4-6分比較痛口9分非常痛口10分劇痛肌力：口正?？诋惓＃枋觯海┲w癱瘓：口無(wú)口有（描述：）肌力：一級(jí)病理反射：口陰性口陽(yáng)性腦膜刺激征：口無(wú)口有（口頸強(qiáng)直口