2022年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作制度以及家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工

家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作制度一、更好地滿足居民群眾就近就醫(yī)需要，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療就醫(yī)格局的形成，構(gòu)建科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。以家庭健康醫(yī)生為主，社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)（衛(wèi)技）人員為支持的家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為社區(qū)居民提供簽約式服務(wù)，即有需求的社區(qū)居民在家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中自主選擇家庭健康醫(yī)生，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及家庭健康醫(yī)生簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)協(xié)議》，家庭健康醫(yī)生為其家庭和個(gè)人提供健康管理。二、家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供的服務(wù)項(xiàng)目，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2022年版）》和專業(yè)技術(shù)服務(wù)規(guī)范。三、嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)規(guī)章制度，有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作精神。四、家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)了解簽約家庭健康狀況，制定健康計(jì)劃，對(duì)慢性病、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群實(shí)施有效的健康干預(yù)。五、與居（村）委會(huì)召開聯(lián)絡(luò)會(huì)，聯(lián)合制定工作計(jì)劃并落實(shí)。六、開展簽約家庭基本醫(yī)療服務(wù)，及時(shí)聯(lián)系雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。七、定期開展專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)服務(wù)能力、掌握溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)理念。八、團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員進(jìn)行定期考核，結(jié)合服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。并接受機(jī)構(gòu)績效管理部門的考核。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)人員工作職責(zé)一、家庭醫(yī)生主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)：（一）承擔(dān)社區(qū)一般常見病、多發(fā)病、慢性病、傳染病的診治，負(fù)責(zé)院外急救與轉(zhuǎn)診；（二）進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診；（三）承擔(dān)高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的二、三級(jí)預(yù)防為主的管理工作；（四）開展社區(qū)診斷，根據(jù)本社區(qū)主要健康問題制定、實(shí)施工作方案并進(jìn)行評(píng)價(jià)；（五）承擔(dān)社區(qū)健康人群與重點(diǎn)人群的健康管理；（六）建立、管理社區(qū)居民健康檔案和醫(yī)療保健服務(wù)合同；（七）組織并指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)健康教育、社區(qū)計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作；（八）配合精神科專業(yè)醫(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)；（九）開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科研與教學(xué)活動(dòng)；（十）承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理工作。二、社區(qū)護(hù)士（一）參與社區(qū)居民健康檔案和醫(yī)療保健合同的建立與管理；定期為社區(qū)居民體檢。（二）參與社區(qū)診斷，根據(jù)本社區(qū)主要健康問題制定、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；提供以人群為對(duì)象的護(hù)理服務(wù)；（三）正確執(zhí)行醫(yī)囑，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作；開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)；（四）診斷社區(qū)居民需求，進(jìn)行促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、防治意外傷害等健康教育工作；對(duì)患者家屬進(jìn)行必要的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)；（五）參與社區(qū)老年護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理、社區(qū)傳染病預(yù)防與控制、社區(qū)營養(yǎng)指導(dǎo)等工作；（六）完成社區(qū)護(hù)理科研、教學(xué)工作；參與其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科研工作；（七）協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)居（家）委會(huì)、居民、醫(yī)務(wù)人員、志愿者等各方關(guān)系；（八）完成家庭健康醫(yī)生交辦的其他工作。三、公共衛(wèi)生人員（一）承擔(dān)社區(qū)居民和集體單位的傳染病預(yù)防、控制和傳染病管理、健康教育及促進(jìn)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等服務(wù)；（二）承擔(dān)社區(qū)開展的婦幼保健工作；（三）承擔(dān)慢性非傳染性疾病的以及預(yù)防為主的管理工作；（四）承擔(dān)計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)工作；（五）建立社區(qū)居民健康檔案。根據(jù)健康人群、重點(diǎn)人群和高危人群的不同需求，完成預(yù)防保健管理工作；（六）采取多種形式開展健康教育，針對(duì)危害社區(qū)人群健康的危險(xiǎn)因素，普及衛(wèi)生知識(shí)，提高人群的自我保健能力和整體健康水平；（七）開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，參與精神病人管理與康復(fù)指導(dǎo)；（八）配合家庭健康醫(yī)師開展相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。家庭醫(yī)生工作服務(wù)規(guī)范一、家庭醫(yī)生文明禮儀規(guī)范1、忠于職守，尊重患者，對(duì)待服務(wù)對(duì)象一視同仁。2、精益求精，慎言守密，不得泄露服務(wù)對(duì)象的隱私。3、重視溝通，語言文明，使用文明用語，不講服務(wù)忌語。4、尊重同事，團(tuán)結(jié)協(xié)作，一切以服務(wù)對(duì)象利益為重。二、家庭醫(yī)生崗位道德規(guī)范1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療常規(guī)，操作服務(wù)規(guī)范。2、尊重患者的知情同意權(quán)和隱私保護(hù)權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。3、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。4、遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)，不收受服務(wù)對(duì)象的饋贈(zèng)和紅包。三、家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范家庭醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》各項(xiàng)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)醫(yī)療核心制度，保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作流程1、宣傳：家庭醫(yī)生要通過多種渠道宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公示家庭醫(yī)生基本信息，向簽約的居民或家庭發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系服務(wù)卡，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。2、簽約：按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或上門服務(wù)等方式，根據(jù)居民健康需求，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，并存放于居民健康檔案中，并按有關(guān)規(guī)定保護(hù)居民的各種隱私，共同履行協(xié)議條款。3、服務(wù)：按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將服務(wù)內(nèi)容詳細(xì)記入居民電子健康檔案、工作臺(tái)賬，以備考評(píng)。4、評(píng)價(jià)：家庭醫(yī)生為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)掌握居民對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)，根據(jù)居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量。5、總結(jié)：定期收集、上報(bào)工作動(dòng)態(tài)，及時(shí)總結(jié)并整改，不斷優(yōu)化工作流程。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容一、簽約免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目家庭成員建立健康檔案；每年一次重點(diǎn)人群健康體檢；個(gè)人健康狀況評(píng)估及制定個(gè)性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開展健康教育講座；高血壓、2型糖尿病患者提供主動(dòng)健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年不少于4次面對(duì)面的健康管理服務(wù)；對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)健康管理；對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種和健康保健服務(wù)；65歲以上老年人每年提供1次健康管理；接受家庭成員電話咨詢、進(jìn)行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、選擇性個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展門診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；對(duì)殘疾人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)空巢和行動(dòng)不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；家庭成員進(jìn)行個(gè)性化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，開展個(gè)性化中醫(yī)養(yǎng)生保??；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。三、約定服務(wù)項(xiàng)目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)簽約居民有特需服務(wù)可通過雙方約定提供有償服務(wù)，家庭醫(yī)生與居民約定有償服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間、內(nèi)容和服務(wù)收費(fèi)。家庭醫(yī)生崗位職責(zé)1、積極開展為居民簽約式服務(wù)工作，認(rèn)真完成簽約目標(biāo)。2、家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將為簽約市民提供相應(yīng)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。3、運(yùn)用適宜技術(shù)，進(jìn)行一般常見病、多發(fā)病的診療。4、為簽約居民建立電子健康檔案，按規(guī)范進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。5、為診斷明確的高血壓、2型糖尿病等慢性病進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。6、對(duì)居家重性精神疾病患者及肢體殘疾等病人提供隨訪和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。7、開展健康教育及健康咨詢，落實(shí)婦幼保健管理、老年人健康管理、傳染病消毒隔離指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)。8、提供日常門診、預(yù)約門診等服務(wù)。同時(shí)合理安排上門服務(wù)巡診時(shí)間。9、執(zhí)行醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)規(guī)范和制度。10、為有需求的簽約服務(wù)對(duì)象優(yōu)先提供上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)。團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，組織共同開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。在轄區(qū)社區(qū)居委會(huì)的配合下，在小區(qū)、門棟或樓頭設(shè)置宣傳牌，向居民公示為其提供健康服務(wù)管理的家庭健康醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作制度1、由臨床醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員組成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，按照所轄區(qū)域、常住人口、服務(wù)功能與任務(wù)等情況，分片包干，落實(shí)管理責(zé)任制。2、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月下社區(qū)工作不少于4次，每次不少于3個(gè)天。3、積極開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，定期下社區(qū)開設(shè)門診，做好常見病、多發(fā)病的診療工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生合理使用抗菌藥物、規(guī)范診療行為。4、建立家庭及個(gè)人健康檔案，履行合同條款，開展分類、分層的連續(xù)性健康管理和健康教育，提供主動(dòng)上門服務(wù)、追蹤隨訪。5、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)實(shí)行五個(gè)統(tǒng)一：文明用語、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求、出診裝備統(tǒng)一。6、在所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站向社區(qū)居民公示家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、聯(lián)系方式等，接受監(jiān)督，并應(yīng)保證團(tuán)隊(duì)進(jìn)入家庭實(shí)行健康管理的服務(wù)時(shí)間。7、定期考核家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作，結(jié)合管理戶數(shù)、管理質(zhì)量以及管理對(duì)象的滿意度進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，考核結(jié)果與績效考核掛鉤。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)分工團(tuán)隊(duì)長，工作職責(zé)如下：1、參與團(tuán)隊(duì)工作，完成自身工作崗位所負(fù)責(zé)的醫(yī)療任務(wù)；2、在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，全面負(fù)責(zé)管理本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作，根據(jù)團(tuán)隊(duì)崗位要求，對(duì)本團(tuán)隊(duì)成員實(shí)行雙向選擇，細(xì)化團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)和分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程；3、與團(tuán)隊(duì)成員共同討論協(xié)商制定本團(tuán)隊(duì)各階段工作目標(biāo)及工作方案，并組織實(shí)施，經(jīng)常督促，考核與檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)；4、及時(shí)對(duì)團(tuán)隊(duì)開展的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并對(duì)存在的問題研究整改，及時(shí)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的工作程序，有序高效開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作；5、注重提高服務(wù)質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故的發(fā)生；6、全面掌握本團(tuán)隊(duì)簽約居民的健康狀況，組織實(shí)施人群分類管理；7、進(jìn)行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)，做好團(tuán)隊(duì)工作的記錄，統(tǒng)計(jì)、核實(shí)及匯總，并參與團(tuán)隊(duì)人員的績效考核，按時(shí)上報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)；8、定期組織召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容包括對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各項(xiàng)政策，實(shí)施方案，考核制度更新的傳達(dá)與學(xué)習(xí)；傳達(dá)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)團(tuán)隊(duì)工作的意見，近期團(tuán)隊(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)成員在工作中出現(xiàn)的問題，建議及意見并共同討論商定整改方式；9、做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì)品牌。家庭醫(yī)生（包括全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生）工作職責(zé)如下： 1、在機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團(tuán)隊(duì)長的帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)簽約居民的健康管理工作，詳細(xì)掌握簽約居民的健康管理工作，詳細(xì)掌握簽約居民的健康情況；2、運(yùn)用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對(duì)一般常見病，多發(fā)病進(jìn)行診療，開展門診工作，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制； 3、對(duì)診斷不明的病人向團(tuán)隊(duì)長反映，邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)專家會(huì)診協(xié)助診斷，協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理；4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故；5、規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會(huì)診記錄等； 6、及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診，隔離，對(duì)傳染病患者的家人進(jìn)行傳染病只是的宣教并要求團(tuán)隊(duì)內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助；7、與團(tuán)隊(duì)其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務(wù)； 8、為有需要的符合上門服務(wù)條件的簽約居民提供上門醫(yī)療，康復(fù)指導(dǎo)，家庭病床等服務(wù)； 9、負(fù)責(zé)簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作，為診斷明確的高血壓，糖尿病等慢性病進(jìn)行治療，行為干預(yù)，檢測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪，用藥指導(dǎo)等； 10、協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴(yán)重精神障礙患者的用藥指導(dǎo)，家庭監(jiān)護(hù)指導(dǎo)，家庭康復(fù)治療等；11、配合做好健康教育和健康促進(jìn)工作，推廣健康處方；12、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，積極開展新技術(shù)，新業(yè)務(wù)及科研工作，不斷提高科研能力。家庭醫(yī)生助理（包括全科護(hù)士或團(tuán)隊(duì)其他成員）工作職責(zé)如下：1、協(xié)助完成診療接待，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的介紹及現(xiàn)場簽約，建立健康檔案；2、接聽預(yù)約電話，預(yù)約登記，來診登記，安排及導(dǎo)診；3、協(xié)助醫(yī)生接診，進(jìn)行高血壓、血糖，身高體重等數(shù)據(jù)的采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機(jī)構(gòu)開展各項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)，如健康教育講座，義診咨詢，各類慢病自我管理小組等；對(duì)有健康問題的患者進(jìn)行初步的解答，聆聽患者的傾訴； 4、根據(jù)家庭醫(yī)生對(duì)隨訪的要求，對(duì)簽約居民進(jìn)行電話或上門回訪，對(duì)到診患者的健康信息及時(shí)更新；解答簽約居民的健康問題，并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生； 5、正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護(hù)理工作；6、協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行上門訪視及家庭病床訪視，上門護(hù)理；7、協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康教育，義診，小組活動(dòng)等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作；8、協(xié)助家庭醫(yī)生，?？漆t(yī)生進(jìn)行社區(qū)老年護(hù)理，社區(qū)康復(fù)，，社區(qū)精神衛(wèi)生，社區(qū)慢病預(yù)防與管理，社區(qū)營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等工作。專科醫(yī)生（包括中醫(yī)醫(yī)生，理療科醫(yī)生，婦幼保健醫(yī)生，口腔科醫(yī)生等）其具體工作職責(zé)如下：1、了解團(tuán)隊(duì)簽