病情觀察及危重病人的搶救和護理【心血管內科】摘要

如何做好病情觀察及應急處理

心內科姜玉紅護士的職責?衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知?中明確指出：護士對住院患者履行的護理職責包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反響；對不能自理的患者提供生活護理和幫助；為患者提供康復和健康指導。。病情觀察觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定適宜的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、開展的，要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統工程，從體征到病癥，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。病情觀察的意義包括以下幾個方面：可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據可以有助于判斷疾病的開展趨向和轉歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數可以及時了解治療效果和用藥反響可以有助于及時發(fā)現危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救患者生命病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺間接觀察法詢問思考視診：最根本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。視診可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；從患者入院直至出院，通過連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數量，以及患者與疾病相關的病癥、體征等一系列情況，并隨時注意觀察患者的反響及表情變化，以便及時調整觀察重點。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個局部發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。通過耳直接聽到咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調，發(fā)生持續(xù)的時間，劇烈的程度以及聲音的改變來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。如用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產生音響，根據所感到的震動和所聽到的音響特點來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及腹水的量等。嗅診：利用嗅覺來區(qū)分患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關系的一種檢查方法?；颊叩臍馕犊梢詠碜云つw、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。對患者的觀察除以上五種方法外，還可以通過與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關資料，獲取有關病情的信息，到達對患者疾病全面、細致觀察的目的。病情觀察的內容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。

一般情況的觀察

飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜發(fā)育與體型

生命體征的觀察脈搏呼吸血壓體溫體溫

〔Temperature〕體溫，應觀察溫度上下、熱型及其伴隨病癥。假設體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。脈搏

〔Pulse〕脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸

〔Breathe〕呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。血壓

〔Bloodpressure〕應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。假設舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現。病情觀察的內容意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應觀察意識障礙伴隨病癥與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質、活動和睡眠、血氣分析值的變化。病情觀察的內容瞳孔1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形狀3、對光反響病情觀察的內容心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點了解其本卷須知，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察：應注意觀察其療效、副作用及毒性反響。如何做好病情觀察病情觀察是臨床護理工作者的重要根本功。病情變化的及時發(fā)現，?？山o診斷提供有力依據和得到及時搶救。做好病情觀察，必須有高度的責任感，熟練掌握本專科知識，了解診斷新技術(如心電監(jiān)護)。而且要熟練掌握急救技術操作(如心肺復蘇術)，才能使護理質量不斷提高。如何準確觀察病情護士應該做到“五勤〞勤巡視勤視察勤詢問勤思考勤記錄如何準確觀察病情護士應熟悉病情觀察的內容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。一位有技巧、有能力的護理人員，必須隨時都在觀察，且能機敏、敏銳地以適當的方式反響。如何準確觀察病情護士必須具備：廣博的醫(yī)學知識；嚴謹的工作作風；一絲不茍、高度的責任心；訓練有素的觀察能力；敬畏生命之心，關愛病人之情。臨床案例介紹〔1〕

例1：患者，男性，64歲?；继悄虿?0余年，合并冠心病、高血壓3年。長期覺胸悶，心前區(qū)重壓感，服消心痛可緩解，住院第3天清晨解大便后突覺氣促，胸悶加重，但無心前區(qū)疼痛，有一過性暈厥、冷汗，脈搏細弱，心率100次/分，血壓110/70mmHg，入院時血壓180/100mmHg。病人血壓突然下降，有否急性心肌堵塞的可能?立即給病人做了心電圖，證實是急性前壁心肌堵塞。經抗心衰、抗休克處理后病情好轉。

體會-認真細致觀察，及時發(fā)現病情變化

體會：急性心肌堵塞患者，大多數有心前區(qū)劇痛，此例屬無痛性心肌堵塞。表現為血壓下降、暈厥及心功能不全，假設不熟悉心肌堵塞的病情觀察，極易漏診。尤其糖尿病患者，無痛性心肌堵塞發(fā)生率較高，其原因是糖尿病引起冠狀動脈小分支有廣泛微血管病變，側支循環(huán)不好，心肌處于低氧狀態(tài)，一旦冠狀動脈閉塞，心肌驟然缺血，而無足夠代謝產物釋放，故不引起疼痛。因此，對老年糖尿病患者，突然出現暈厥，休克，心衰，胃腸道病癥者，又不能用其它原因解釋，應警惕急性心肌堵塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時診斷和處理。

臨床案例介紹〔2〕

例2：患者，男性，50歲?；几斡不?0年。病人消瘦，黃疸。腹水，腹壁靜脈曲張，入院第2日下午1時，感上腹部不適，惡心、煩躁、冷汗、手足冰冷、脈搏細弱120次/分?？紤]此患者有上消化道出血的可能，測血壓80/50mmHg(原120/70mmHg)，在通知值班醫(yī)生的同時主動抽血，急查血型和配血，備好三腔管，立即建立靜脈通道，15分鐘后，患者突然嘔出鮮紅色血約500毫升，經輸血及放置三腔管壓迫止血等搶救措施，病人轉危為安。

體會--重點觀察危重患者，主動做好搶救準備

體會：內科危重病人出現休克、大出血、急性心衰、呼吸衰竭等臨床危癥，病情變化迅速，應是病情觀察的重點。應做到：(1)對危重患者的診斷、病情應有充分了解，要預料到病情變化的可能性，準備好相應的搶救器材和藥品。(2)密切觀察善于發(fā)現病情惡化的信息，及時判斷、協助醫(yī)生處理。

臨床案例介紹〔3〕例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合并心房纖顫，心率130次/分。入院后服地高辛0.25mg，每日1次。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當時考慮患者心律雖有可能轉為竇性，但在服用洋地黃過程中心衰未見好轉，又出現惡心嘔吐，應疑是洋地黃中毒。當即與醫(yī)生聯系做心電圖，證實為非陣發(fā)性交界性心動過速，確為洋地黃中毒。立即停服地高辛，經補鉀，服苯妥英鈉和血管擴張藥治療，病情好轉。

體會--注意治療反響，正確妥善處理體會：冠心病患者由于心肌缺氧，對洋地黃耐受性差，易發(fā)生中毒。在服洋地黃過程中，凡出現新的心律改變，就應想到有中毒的可能。頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導阻滯，非陣發(fā)性交界性心動過速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現，中毒還常合并黃視和胃腸道病癥。心哀服用洋地黃類藥的病人，是病情觀察的重點，一旦出現中毒應及時處理。在內科系統常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反響，應密切觀察。

臨床案例介紹〔4〕

例4：患者，女性，45歲，患風濕性心臟病二尖瓣狹窄及關閉不全，心衰Ⅲ度。入院后經強心、利尿等治療，病情未見好轉，住院第10天夜間12點睡眠醒來，突然感心慌、胸悶，即給輸氧，此時患者突然意識喪失，聽診心跳停止，隨即呼吸停止。當場將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸，同時請輕患者協助找醫(yī)生，2分鐘后患者心跳恢復，5分鐘后呼吸恢復，醫(yī)生到后繼續(xù)穩(wěn)固治療，患者意識恢復，病情好轉。

體會--遇到病情突變，當機立斷搶救

體會：器質性心臟病病人，尤其合并嚴重心衰或傳導阻滯者，可能發(fā)生心跳驟停，醫(yī)護人員對此應有足夠警惕。心臟驟停后，能否及時搶救是成敗的關鍵，遇到緊急情況，在醫(yī)生未到場前，要沉著冷靜，爭取救治時機，盡力挽救病人生命。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護配合有預見性地做好搶救前的準備工作；假設條件允許應將患者轉至搶救房間，密切觀察患者的生命體征以及病情變化；當發(fā)現患者表情以及面色異常、雙目凝視甚至是呼之不應，應當立即安置患者于平臥位，判斷患者是否有心跳呼吸。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護儀等搶救儀器設備，聯系ICU進行氣管插管等。到達的人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護儀等連接并準備好，根據情況進行除顫