癌痛的評(píng)估及護(hù)理

會(huì)計(jì)學(xué)1癌痛的評(píng)估及護(hù)理癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，每年新發(fā)700萬(wàn)。中國(guó)現(xiàn)有癌癥患者260萬(wàn)，每年新發(fā)患者180萬(wàn)。癌癥患者30％－60％伴有疼痛其中40％輕度疼痛

30％中度疼痛

30％重度疼痛，難以忍受

癌痛從多方面影響患者的生存質(zhì)量癌痛得不到充分治療是個(gè)普遍現(xiàn)象控制癌痛是個(gè)不容忽視的全球性公共健康問題

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什么是疼痛

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺。

是軀體和心理共同的體驗(yàn)。是一種多維的體驗(yàn)。摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》第2頁(yè)/共54頁(yè)疼痛的機(jī)理

疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-d纖維釋放降低痛閥物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛

繼發(fā)的、燒灼樣酸痛

第3頁(yè)/共54頁(yè)癌痛的原因直接由癌癥引起：骨痛腫瘤侵犯神經(jīng)受壓；內(nèi)臟管道引起的梗阻；腫瘤潰瘍感染80％由癌癥治療引起：手術(shù)放療化療10％由診斷引起：活檢骨穿精神緊張、焦慮引起的疼痛與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛：痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎第4頁(yè)/共54頁(yè)

癌痛的分類（時(shí)間）急性疼痛

多起源新近的軀體損傷，是損傷的直接作用，起病明確，病期限定、可預(yù)測(cè)。

慢性疼痛

慢性病理過程引起的，逐漸發(fā)生，并逐漸加重突發(fā)性疼痛

在某些特定情況下突然發(fā)生而且間斷發(fā)作第5頁(yè)/共54頁(yè)

癌痛的分類（生理機(jī)制）軀體痛

部位明確表現(xiàn)為刺痛酸痛骨轉(zhuǎn)移術(shù)后痛內(nèi)臟痛

部位不明確，表現(xiàn)為擠壓痛、脹痛

胸腹部臟器受浸潤(rùn)、壓迫、或牽引引起神經(jīng)痛

陣發(fā)性伴有感覺和運(yùn)動(dòng)功能的喪失表現(xiàn)為燒灼痛、鉗夾樣由癌種浸潤(rùn)或治療引起神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所至

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癌痛對(duì)生活質(zhì)量的影響生理方面：功能減退，力量和耐力降低，惡心，食欲差，睡眠差心理方面：消遣受限，焦慮恐懼加重，不能集中精神社會(huì)方面：社會(huì)活動(dòng)減少，性功能和情感減低，依賴性增加精神方面：改變想法，重新評(píng)價(jià)宗教第7頁(yè)/共54頁(yè)疼痛評(píng)估的步驟相信病人的主訴詳細(xì)詢問病史疼痛病史精神狀態(tài)評(píng)估體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）及輔助檢查第8頁(yè)/共54頁(yè)

疼痛的評(píng)估評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法0級(jí)：無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡 眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受 到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位第9頁(yè)/共54頁(yè)評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，

0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛 最劇烈疼痛第10頁(yè)/共54頁(yè)評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法一個(gè)長(zhǎng)10cm無(wú)刻度的標(biāo)尺，一端表示無(wú)痛，另一端表示極度疼痛。讓病人在標(biāo)尺上畫叉，以表示其疼痛程度。無(wú)痛極度疼痛第11頁(yè)/共54頁(yè)

疼痛部位的評(píng)估給患者提供正、反面的線條圖，請(qǐng)患者在疼痛部位劃陰影，并在最痛部位劃×第12頁(yè)/共54頁(yè)規(guī)范化疼痛處理持續(xù)有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。第13頁(yè)/共54頁(yè)WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛在癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％第14頁(yè)/共54頁(yè)世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則

按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第15頁(yè)/共54頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（一）

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度按階梯給藥第16頁(yè)/共54頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（二）口服給藥方便能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛效果滿意副作用小，并將耐受性及依賴性減最低

第17頁(yè)/共54頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（三）

按時(shí)給藥按規(guī)定時(shí)間給藥，嗎啡即釋制劑q4－6h給藥一次嗎啡控釋或緩釋制劑q12h給藥一次

痛了就吃，不痛不吃第18頁(yè)/共54頁(yè)鎮(zhèn)痛藥的給藥原則鎮(zhèn)痛

疼痛

PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間第19頁(yè)/共54頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（四）

個(gè)體化給藥個(gè)體的敏感度差異大，阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)量，合適的劑量＝滿意止痛的劑量可根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥包括：疼痛程度、既往用藥史、藥物藥理學(xué)特點(diǎn)第20頁(yè)/共54頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛方案的基本原則（五）

注意具體細(xì)節(jié)

注意觀察藥物的副反應(yīng)，用藥前，告知藥物的正確的使用方法、可能出現(xiàn)的副作用獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小第21頁(yè)/共54頁(yè)

止痛藥物及其分類非阿片類弱阿片類強(qiáng)阿片類輔助藥第22頁(yè)/共54頁(yè)非阿片類止痛藥物(1)治療輕度疼痛的首選藥物，特別是骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。與阿片類藥物合用治療中重度疼痛，可減少阿片類藥物的劑量。代表：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）蚓哚美辛、散利痛第23頁(yè)/共54頁(yè)非阿片類止痛藥物(2)

注意：

詢問有無(wú)阿斯匹林藥物過敏史只有將原有藥物劑量增加到最大耐受量無(wú)效時(shí)，才改另一非阿片類止痛藥物主要不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：潰瘍、出血和穿孔腎毒性：血小板功能障礙第24頁(yè)/共54頁(yè)

非阿片類止痛藥物(3)吲哚美辛〔消炎痛〕藥理作用:

鎮(zhèn)痛:50mg=600mg的阿斯匹林抗炎解熱:骨關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤熱不良反應(yīng):第25頁(yè)/共54頁(yè)弱阿片類藥物適用中度疼痛，應(yīng)限量使用代表藥：可待因強(qiáng)痛定曲馬多不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)第26頁(yè)/共54頁(yè)弱阿片類藥物曲馬多適用于中、重度癌癥疼痛，兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)因其無(wú)明顯的依賴性而不列入麻醉藥品管理藥理作用:鎮(zhèn)痛：口服后20-30分鐘起效,作用4-8小時(shí)不良反應(yīng):惡心嘔吐、口干、頭暈、鎮(zhèn)靜嗜睡第27頁(yè)/共54頁(yè)弱阿片類藥物可待因適用于中度癌痛鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似,鎮(zhèn)痛效果=嗎啡的1/4-1/6中樞鎮(zhèn)咳作用,用于較劇烈的咳嗽口服吸收快鎮(zhèn)痛時(shí)間4―6小時(shí)第28頁(yè)/共54頁(yè)強(qiáng)阿片類藥物作用機(jī)制：高選擇性樣受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛作用無(wú)極限臨床應(yīng)用：中、重度疼痛不良反應(yīng)：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率與不同藥物和不同給藥途徑有關(guān)第29頁(yè)/共54頁(yè)副反應(yīng)的處理便秘：終身不耐受發(fā)生機(jī)制直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理增加每日飲水和纖維素的攝入適當(dāng)增加活動(dòng)預(yù)防性給予輕瀉藥應(yīng)用乳果糖、山梨醇、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥第30頁(yè)/共54頁(yè)副反應(yīng)的處理惡心、嘔吐：短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理：止吐藥物：胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮治療便秘第31頁(yè)/共54頁(yè)副反應(yīng)的處理呼吸抑制：短期耐受發(fā)生機(jī)制：阿片藥物抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性阿片藥物過量、疼痛突然緩解處理嚴(yán)重呼吸抑制的解救：納絡(luò)酮0.1-0.2mg靜注，如無(wú)效，加倍劑量直至2.0mg，6h需重復(fù)一次吸氧、人工呼吸第32頁(yè)/共54頁(yè)副反應(yīng)的處理鎮(zhèn)靜作用：短期耐受發(fā)生機(jī)制：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理：排除腦轉(zhuǎn)移重度嗜睡提示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕應(yīng)用咖啡因、右旋苯丙胺等第33頁(yè)/共54頁(yè)副反應(yīng)的處理尿潴留：短期耐受發(fā)生機(jī)制影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理流水誘導(dǎo)膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿第34頁(yè)/共54頁(yè)

強(qiáng)阿片類藥物硫酸嗎啡控釋片〔美斯康定〕適用于重度癌痛〔有效率90%―93%〕鎮(zhèn)痛有效時(shí)間長(zhǎng)、使用方便、劑量易于調(diào)整第35頁(yè)/共54頁(yè)多瑞吉的活性成分—芬太尼屬人工合成的哌啶類藥是阿片受體中受體的強(qiáng)激動(dòng)劑（高選擇性和高親和力）中到重度疼痛的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)中麻醉已經(jīng)50年第36頁(yè)/共54頁(yè)鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡第37頁(yè)/共54頁(yè)副反應(yīng)發(fā)生率低于嗎啡第38頁(yè)/共54頁(yè)多瑞吉的副反應(yīng)常見副反應(yīng)為惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、嗜睡、便秘等，均較口服嗎啡為低，僅為其1/3局部反應(yīng)包括紅斑和瘙癢，最高僅3％第39頁(yè)/共54頁(yè)確認(rèn)和保證更換貼劑的時(shí)間通常每3天更換貼劑如鎮(zhèn)痛不足3天首先檢查使用方法是否正確其次確認(rèn)劑量是否足夠少部分病人需要每48h更換貼劑，建議不短于48h第40頁(yè)/共54頁(yè)多瑞吉的粘貼方法對(duì)皮膚的要求：清潔，干燥，無(wú)毛，無(wú)損使用清水，不要用肥皂，酒精等有機(jī)溶劑事先擦洗對(duì)部位的要求：平坦，不起皺，推薦部位前胸和后背粘貼時(shí)的要求：平整，不起皺，無(wú)氣泡，與皮膚親密接觸，按壓30秒，邊角無(wú)翹起貼好后的要求： 少摩擦，不要靠近熱源，不要挪動(dòng)貼片切忌將貼片剪開,勿在同一部位連續(xù)使用第41頁(yè)/共54頁(yè)第42頁(yè)/共54頁(yè)輔助藥物目的：用于治療特殊類型的疼痛其他與疼痛相關(guān)的癥狀增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用第43頁(yè)/共54頁(yè)輔助藥解痙藥

苯妥英鈉精神治療藥

氯丙嗪安定皮質(zhì)激素

強(qiáng)的松地塞米松第44頁(yè)/共54頁(yè)輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：治療以燒灼樣疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。用于鎮(zhèn)痛所需的劑量遠(yuǎn)低于抗抑郁所需劑量，初次用藥需劑量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次劑量?？贵@厥藥：用于放射性疼痛為主的神經(jīng)病理性疼痛。也應(yīng)以小劑量開始，每3-5天增加一次劑量。如卡馬西平皮質(zhì)類固醇：用于腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫癥第45頁(yè)/共54頁(yè)阿片類藥物的停藥應(yīng)用阿片類藥物2周以上，部分病人會(huì)產(chǎn)生身體依賴性，突然停藥或注射拮抗劑會(huì)誘發(fā)戒斷綜合癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用者更易發(fā)生。戒斷綜合癥表現(xiàn)為：激動(dòng)、震顫、大汗、流淚、失眠、害怕、顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、疼痛加劇。逐漸減少藥物可防止戒斷綜合癥的出現(xiàn)：先減量至前一天的50%，連用2天；以后每2天減25%至每日總量為30mg（嗎啡相當(dāng)劑量）；連用2天后停藥。第46頁(yè)/共54頁(yè)藥物依賴性WHO對(duì)藥物依賴性的定義為：由藥物與機(jī)體作用造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。藥物依賴性包括精神依賴性和身體依賴性，“成癮性”即精神依賴性。第47頁(yè)/共54頁(yè)藥物依賴性WHO關(guān)于藥物依賴性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為,具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對(duì)某種藥物的強(qiáng)烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對(duì)該類藥物的使用行為，包括需求沖動(dòng)發(fā)作、終止以及所需的劑量。

3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用小劑量時(shí)獲得的效果。第48頁(yè)/共54頁(yè)

藥物依賴性5、由于迷戀于該類藥物，病人越來(lái)越對(duì)社會(huì)上的娛樂性活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長(zhǎng)時(shí)間從藥物使用中恢復(fù)過來(lái)。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應(yīng)