內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉

內(nèi)分泌病人手術(shù)的麻醉第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床上常遇到內(nèi)分泌功能異常病人需要行手術(shù)治療，手術(shù)可能與內(nèi)分泌功能異常直接有關(guān)，也可能是內(nèi)分泌功能異常行其他手術(shù)。這些都給麻醉管理帶來(lái)特殊問(wèn)題，麻醉醫(yī)生應(yīng)熟悉常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病的病理生理及有關(guān)疾病治療的藥理學(xué)，并根據(jù)不同病情及手術(shù)來(lái)制定麻醉方案，以保證圍手術(shù)期病人達(dá)到的安全。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)的麻醉處理

一，病因?qū)W

甲亢發(fā)病率最高是突眼性甲狀腺腫，病因與患者具有某些免疫調(diào)節(jié)的異常有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制失控，導(dǎo)致循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱(chēng)。

第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二臨床特征1，臨床表現(xiàn)女性多于男性，主要是代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高表現(xiàn)，如情緒激動(dòng)，失眠多食，體重減輕，代謝增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心臟病）。甲狀腺體積彌漫腫大，突眼癥2，實(shí)驗(yàn)室檢查血清游離T3和T4的診斷價(jià)值高于血清總T4或T3。3，治療方法藥物是治療甲亢的主要方法，包括抗甲狀腺藥物和碘劑?？辜谞钕偎幬镉屑谆蜓踵奏?，他巴唑和甲亢平等。由于抗甲狀腺藥物能引起甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，因此服用后必須加用碘劑二周，使甲狀腺縮小變硬，有利于手術(shù)操作。手術(shù)治療適于甲狀腺腫大有壓迫癥和藥物治療復(fù)發(fā)。手術(shù)治療也會(huì)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲減。放射治療適于藥物過(guò)敏，有手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)。方便安全，約10%病人發(fā)生不可逆的甲減。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

甲亢性心臟病甲亢合并以下異常至少一項(xiàng)者，并排除其他原因。心臟增大充血性心力衰竭心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、房早、房顫心絞痛或心肌梗死第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日三，術(shù)前評(píng)估1，根據(jù)病人的體征、精神狀態(tài)、心率心律變化、化驗(yàn)檢查和治療情況進(jìn)行估計(jì)。手術(shù)宜在甲狀腺功能已控制正常，避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2，除遇到危及生命的情況，未經(jīng)充分治療的病人不應(yīng)行急癥手術(shù)，必須手術(shù)的病人需控制心室率。3，對(duì)有巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻的病人，應(yīng)與其他類(lèi)似情況病人處理。4，甲亢合并妊娠選擇在妊娠4—6月手術(shù)，放射治療絕對(duì)禁忌。第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日四手術(shù)前準(zhǔn)備1，主要預(yù)防圍手術(shù)期甲狀腺危象標(biāo)準(zhǔn)：所有擇期手術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行6～8周的抗甲狀腺藥物治療，以使甲狀腺功能恢復(fù)正常，T3；T4正常，臨床癥狀減輕：心率80次/分左右，血壓低于140/90 mmHg。術(shù)前7-14天應(yīng)給予碘化鉀治療。β受體阻滯劑控制心率。相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不足，適當(dāng)使用皮質(zhì)激素第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日2麻醉前用藥

1鎮(zhèn)靜劑:術(shù)前避免緊張及情緒激動(dòng)很重要,可用安定或力月西口服或肌注.對(duì)情況差特別是呼吸道受壓的病人，應(yīng)保持清醒狀態(tài)繼續(xù)服用抗甲亢藥2抗膽堿類(lèi)藥物,選用東莨菪堿.第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日五，麻醉方法頸叢神經(jīng)阻滯麻醉效果難以滿(mǎn)足手術(shù)要求，牽拉甲狀腺時(shí)病人仍感不適。局麻藥中應(yīng)避免加用腎上腺素。麻醉期間需嚴(yán)密觀察患者呼吸功能變化，避免呼吸道梗阻及窒息發(fā)生，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管用具。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日五，麻醉方法全身麻醉:首選能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術(shù)牽拉所致的不適，增加了手術(shù)和麻醉安全性。若病人術(shù)中發(fā)生甲狀腺危象則體征可能不夠明顯，必須予以重視。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日五，麻醉方法

藥物選擇,氯胺酮及潘庫(kù)溴胺可明顯增加病人心率,不宜使用,吸入麻醉藥乙醚可引起甲狀腺素增加和心律失常,慎用.靜脈全麻藥丙泊酚及強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼作用時(shí)間短又可減慢心率首選。吸入麻醉劑七氟烷，異氟烷等可抑制手術(shù)刺激引起的交感反應(yīng)，且不增加心臟兒茶酚胺的敏感性，復(fù)合氧化亞氮仍是目前麻醉中較好選擇。術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象很有幫助。第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日四圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治一>

甲狀腺危象1根本原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分,甲亢癥狀控制不滿(mǎn)意.2誘因:精神緊張.創(chuàng)傷.手術(shù)刺激.感染.麻醉.3主要特點(diǎn):突然高燒,體溫40℃以上,心動(dòng)過(guò)速,血壓增高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率紊亂如室早.房顫4治療:以對(duì)癥處理為主.包括吸氧.物理降溫.鎮(zhèn)靜冬眠療法.使用降壓藥β-受體租滯劑等,如有心衰可用強(qiáng)心藥,腎上腺機(jī)能不全者可給氫考5為早期發(fā)現(xiàn)危象,術(shù)中行體溫監(jiān)測(cè).第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二>

出血三>

呼吸道梗阻1氣管軟化2喉返神經(jīng)麻痹與損傷3喉水腫第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腎上腺生理功能：腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺Epinephrine占80%Norepinephrine占18%Dopamine占2%小球區(qū)（外層）醛固酮束狀層（中層）糖激素網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日一病理生理1嗜鉻細(xì)胞由腎上腺髓質(zhì)分泌，異位的嗜鉻細(xì)胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈，膀胱等部。2基本病理生理變化是內(nèi)源性?xún)翰璺影贩置谶^(guò)多并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。3麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)根本原因是循環(huán)功能的急劇變化4術(shù)前血液濃縮,常有血容量不足5腫瘤癌變者,術(shù)中出血量大第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二、典型臨床表現(xiàn):

陣發(fā)性高血壓:

持續(xù)性高血壓,陣發(fā)性發(fā)作

200-300/150-180mmHg頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時(shí)怕熱,大汗淋漓，面色蒼白，四肢發(fā)涼第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日其他臨床表現(xiàn)：▲體位性低血壓:血容量減少;自主神經(jīng)功能受損,血管收縮障礙▲紅細(xì)胞壓積?45%:血容量減少血液濃縮▲代謝紊亂，血糖升高：E促進(jìn)糖原分解，糖異生增加▲局灶性心肌壞死和心肌病▲死亡:充血性心衰，心梗和顱內(nèi)出血第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日三、術(shù)前準(zhǔn)備1使用-受體阻滯劑，控制血壓在適當(dāng)較正常高的水平,酚芐明口服及酚妥拉明靜注2改善血容量,糾正血液濃縮3控制心動(dòng)過(guò)速,心律失常等αβ-受體阻滯藥物配合使用,使用劑量與期限以循環(huán)穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn).4改善營(yíng)養(yǎng)狀況.5備足夠庫(kù)血.6術(shù)前用藥常選鎮(zhèn)靜抗焦慮藥，阿片類(lèi)可選嗎啡。抗膽堿藥選東莨菪堿。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備良好參考標(biāo)準(zhǔn)●出汗減少，體重增加●血壓得到控制（術(shù)前48小時(shí)血壓不超過(guò)165/90mmHg）陣發(fā)性高血壓的發(fā)作頻率減少

直立性低血壓，不低于80/45mmHg●紅細(xì)胞壓積:

血容量增加,HCT↓第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日四、麻醉方法的選擇▲全麻：病人舒適，便于麻醉管理良好的手術(shù)條件▲區(qū)域麻醉：

●不能阻斷對(duì)兒茶酚胺濃度增加的反應(yīng)

●腫瘤切除后，交感神經(jīng)活性的降低不利循環(huán)穩(wěn)定

●呼吸功能受手術(shù)影響

●病人體位有一定限制第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日五、麻醉誘導(dǎo):插管反應(yīng)▲利多可因1~2mg/kg（↓心律失常）▲足夠的麻醉深度▲硝普鈉或酚妥拉明1-5mg▲

不使用氟哌啶

●抑制突觸前多巴胺受體

●增加兒茶酚胺釋放▲潘庫(kù)溴銨增加心率和血壓▲琥珀膽堿,肌顫，兒茶酚胺釋放↑臨床經(jīng)驗(yàn)不支持第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日六、麻醉維持●

氟烷在血內(nèi)兒茶酚胺濃度較高時(shí)易引起心律失常，應(yīng)避免使用。而異氟醚與笑氣●吸入藥易于調(diào)整麻醉深度●↓循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)●一定程度上控制血壓、心率第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日七、麻醉管理嗜鉻細(xì)胞瘤屬少見(jiàn)病,但麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大,圍術(shù)期安全取決于麻醉與手術(shù)醫(yī)師對(duì)其病理生理改變的認(rèn)識(shí)程度.尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥與相關(guān)血管活性藥物的性能特點(diǎn),根據(jù)病情合理`準(zhǔn)確,靈活運(yùn)用.具體麻醉方法并不是重要影響因素.麻醉方法選擇全麻或全麻復(fù)合硬膜外麻醉.麻醉管理總則是保持循環(huán)穩(wěn)定,避免缺氧和二氧化碳蓄積.其他注意嚴(yán)重并發(fā)癥的處理.第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日麻醉管理難點(diǎn)▲圍術(shù)期病生變化：循環(huán)急劇波動(dòng)

●麻醉誘導(dǎo)插管↑

●分離瘤體↑

●腫瘤血管結(jié)扎后↓

誘導(dǎo)插管中血漿兒茶酚胺(pg/ml)________________________________

一般患者嗜鉻細(xì)胞瘤患者

200~2000↑2000~20000↑________________________________第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日一>高血壓危象的處理1高血壓危象是指收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1分鐘以上的高血壓狀況2高血壓危象常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo)期,手術(shù)期及病人合并有嚴(yán)重缺氧或二氧化碳蓄積.3降壓方法.1>

酚妥拉明1-5mgｉｖ或0.01%的溶液靜滴2>

硝普鈉,50mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴或微量泵輸入,0.5-0.15μg(kg.min)3>

其他藥物,硝酸甘油,烏拉地爾等4>

降壓后合并心動(dòng)過(guò)速及心律失常,短效的艾司洛爾,美托洛爾,利多卡因等藥也可使用.第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二>低血壓的處理1原因腫瘤切除后,外周血管擴(kuò)張,血容量不足.麻醉藥2預(yù)防重視術(shù)前準(zhǔn)備,使用αβ-受體阻滯藥可改善病人血管床的條件.其次,術(shù)中預(yù)防性擴(kuò)容,一般多于丟失量500-1000ml.3頑固性低血壓（兒茶酚胺性心肌?。?去甲腎上腺素靜注或1mg去甲腎上腺素溶于5%GS250ml靜滴第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日三>

低血糖的處理1原因腫瘤切除后兒茶酚胺分泌急劇減少,糖原,脂肪的分解下降,另一方面胰島素分泌升高,常引起嚴(yán)重的低血糖性休克2低血糖的表現(xiàn),大汗,心慌,煩躁,低血壓等3術(shù)中檢測(cè)血糖,輸入含糖液后癥狀立即改善4合并有糖尿病的患者,必須使用胰島素時(shí),圍術(shù)期的用量應(yīng)減半,并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè).第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日四>

術(shù)前未知曉的嗜鉻細(xì)胞瘤未診斷病人意外被激發(fā),發(fā)病有如下規(guī)律1.

體溫突然升高,可達(dá)40℃以上.2.

原因不明高血壓,常合并心律紊亂3.

如處理不及時(shí)則出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)紫紺、皮膚冷汗等,預(yù)后差.4.

死亡前表現(xiàn)為低血壓.若證實(shí)腫瘤存在應(yīng)即時(shí)切除,預(yù)防術(shù)后危象第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日八、

嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的監(jiān)測(cè)常規(guī)ECG心率,有創(chuàng)動(dòng)脈壓,CVP、血糖等.第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日腎上腺生理功能：腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)兒茶酚胺Epinephrine占80%Norepinephrine占18%Dopamine占2%小球區(qū)（外層）醛固酮束狀層（中層）糖激素網(wǎng)狀區(qū)（內(nèi)層）性激素第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日一術(shù)前準(zhǔn)備一>

病因及特征1病因多為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生,可伴有或不伴有垂體腫瘤.是由于下丘腦—垂體功能紊亂促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所致.多屬良性腫瘤.2特征:好發(fā)于青壯年,女性多見(jiàn).體征表現(xiàn)為向心肥胖.滿(mǎn)月臉.矮頸.多血質(zhì).痤瘡及腹部皮膚紫紋等.癥狀表現(xiàn)為高血壓,低鉀高鈉,肌萎縮,骨質(zhì)疏松.高血糖等.第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二>

麻醉前準(zhǔn)備1調(diào)整電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)鉀,必要時(shí)使用安體舒通2.改善營(yíng)養(yǎng):高蛋白飲食.病情重者給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍以促進(jìn)體內(nèi)蛋白的合成3合并高血壓者應(yīng)降壓,有感染者積極治療.4此類(lèi)病人對(duì)麻醉藥耐受性差,加之肥胖.麻醉前給藥不宜按公斤體重常規(guī)用量,病情重不用.第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二.麻醉管理1.

麻醉方法:根據(jù)不同醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù),可采用全麻或硬膜外麻醉2.

該類(lèi)病人應(yīng)激能力差,麻醉藥用量應(yīng)減少3.目前全麻藥包括靜脈.吸入.肌松藥均無(wú)絕對(duì)禁忌.4.

防止胸腹部過(guò)分受壓影響呼吸.5.

搬動(dòng)病人安置體位時(shí)防止發(fā)生病理性骨折6.

要充分估計(jì)并準(zhǔn)備插管困難及穿刺困難.第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日7.

要始終保持病人氧合良好,尤其是氣管插管時(shí),因此類(lèi)病人肥胖造成氧儲(chǔ)備降低8.

術(shù)中血壓波動(dòng).此類(lèi)病人對(duì)失血耐受性較差.除正確判斷及時(shí)補(bǔ)充血容量外,還應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下.當(dāng)出現(xiàn)低血壓.休克.心動(dòng)過(guò)緩.高熱等.除一般抗休克治療如輸液,使用升壓藥外,應(yīng)考慮靜脈給予氫可100~300mg.9.

肌松藥要減量,術(shù)后無(wú)殘留影響.10.此類(lèi)病人抗感染能力差,應(yīng)合理使用抗生素及加強(qiáng)其他抗感染措施.第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日

糖尿病病人的麻醉處理一，糖尿病人的病理生理糖尿病是由于絕對(duì)或相對(duì)性胰島素分泌不足引起的代謝性?xún)?nèi)分泌疾病.尤以全身微血管的病變最為突出,其嚴(yán)重程度與病史的長(zhǎng)短血糖升高程度有關(guān).可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi).糖尿病病情嚴(yán)重或治療不滿(mǎn)意,易并發(fā)心血管,腎、神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變.抗感染能力低下.第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日二，臨床特征1，分型胰島素依賴(lài)型和非胰島素依賴(lài)型2臨床癥狀三多一少。糖尿病人宜發(fā)生心腎功能不全、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、傷口愈合延遲和神經(jīng)血管病變。高血糖本身有一定毒性，還可誘發(fā)非酶介導(dǎo)的糖基化反應(yīng)，形成異常的低彈性蛋白，影響傷口愈合及關(guān)節(jié)僵硬綜合征。高血糖可使肝臟產(chǎn)生巨球蛋白，增加血液的粘稠性及細(xì)胞內(nèi)不易彌散的大分子物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹。糖尿病人的白細(xì)胞趨化和吞嗜能力也降低。3診斷凡有癥狀，空腹血糖超過(guò)7‘8mmol/L兩次以上；或任意時(shí)間血糖超過(guò)11。1mmol/L，均可診斷。4治療口服降糖藥有磺脲類(lèi)，雙胍類(lèi)和葡萄糖苷酶抑制劑。胰島素治療。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日三麻醉前準(zhǔn)備基本原則是積極治療糖尿病，控制并發(fā)癥，改善全身情況，提高病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力．1，術(shù)前評(píng)估糖尿病人死亡率高的原因是并發(fā)癥所致的終末臟器損害。術(shù)前應(yīng)了解有無(wú)缺血性心臟病，外周神經(jīng)和自主神經(jīng)病變。外周神經(jīng)病變影響區(qū)域阻滯麻醉的選擇，自主神經(jīng)病變宜導(dǎo)致誤吸和循環(huán)不穩(wěn)。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日2，術(shù)前治療１〉控制血糖和尿糖，原則是無(wú)論是飲食或藥物治療，均要求病人體內(nèi)既有足夠葡萄糖利用，又不使血糖升高．術(shù)前空服血糖維持在8.4mmol/L以?xún)?nèi)，尿糖陰性或弱陽(yáng)性，無(wú)酮血癥，尿酮陰性。胰島素是治療糖尿病的特異性藥物。２〉糾正酮癥酸中毒治療措施，輸液糾正