內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防

內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)是住院患者的常見并發(fā)癥。

一、概述

(一)相關定義

VET是包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥（PTE)在內的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險因素共同作用的全身性疾病。

靜脈血栓栓塞癥(VTE)第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)

DVT是指血液在深靜脈內異常凝結，導致靜脈回流障礙的疾病。好發(fā)于下肢深靜脈，可無癥狀或局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上的近端DVT是PTE栓子的重要來源。

PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，可導致呼吸循環(huán)功能障礙，常表現為呼吸困難、胸悶、胸痛，嚴重時可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)

（二）內科住院患者患病率與危險因素1.患病率致死性PTE是猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院死于PET的患者中僅25%有近期手術史，其他均為因內科疾病而制動的患者。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥(VTE)

國內的研究結果顯示：VET患病率在ICU患者中為27%，在腦卒中患者為12.4-21.7%，在心血管疾病患者中為4%，老年內科住院患者VET的患病率為9.7%，其中PTE為1.9%，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的患病率為9.7%，呼吸衰竭患者的VET患病率為16.4%，接受機械通氣者為23.5%，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死15.6%和急性感染性疾病14.3%；中國肺癌患者中VET發(fā)生率13.2%。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日2.危險因素內科住院患者發(fā)生VET的危險因素包括以下3個方面：（1）導致急性入院的因素如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導致活動受限大于3天的情況等。（2）基礎和慢性疾病如VET病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、年齡大于75歲、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖癥等。（3）能增加VET患病危險的治療措施如機械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、激素替代治療等。存在兩項以上危險因素的患者發(fā)生VET的風險更高。第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日三、VET預防效果評價VET效果評價包括機械預防和藥物預防。1.機械預防效果評價包括分級加壓彈力襪、間歇充氣加壓泵和足底靜脈泵。2.藥物預防效果評價包括低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉和新型口服抗凝藥。（1）低劑量普通肝素皮下注射可預防VTE，降低DVT患病率，有效劑量為5000U。（2）低分子肝素

皮下注射預防內科住院患者VTE的療效明顯。采用分級加壓彈力襪聯(lián)合低分子肝素效果優(yōu)于單純機械預防。低分子肝素預防用藥時間一般為6-14天。有資料顯示如延長至30天，VET患病率由4.9%降至2.8%，但出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無差異。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日（三）VET預防效果評價比較低劑量普通肝素和低分子肝素，患病率和出血事件間差異無統(tǒng)計學意義。但有資料顯示在急性缺血性腦卒中患者中，低分子肝素優(yōu)于低劑量普通肝素，且不增加出血并發(fā)癥，生物利用度更好，不良反應更少，不需要監(jiān)測凝血酶指標，臨床應用簡便易行。（3）磺達肝癸鈉2.5MG每天可有效預防內科住院患者VTE的發(fā)生。（4）新型口服抗凝藥阿哌沙班及利伐沙班主要應用在外科手術特別是骨科，用于內科患者VET預防的研究較少。出血率有所增加。（5）維生素K拮抗劑華法林用于預防VET少，治療多。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日二、預防指征與方法（一）內科住院患者進行VET風險評估，并考慮是否需要進行VET預防，選擇以下兩種方法之一。1.美國胸科醫(yī)師學院內科患者VET預防指南Padua評分標準（見表1），積分大于等于4的患者VET患病風險高，須按照推薦的措施進行預防。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日二、預防指征與方法2.直接對下列內科住院患者進行VTE預防:40歲以上，因急性內科病住院患者，臥床超過3天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（美國紐約心功能分級Ⅲ及Ⅳ級）、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性冠狀動脈綜合征、VET病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖及年齡大于75歲。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日（二）建議對所有符合上述條件的內科住院患者和或Padua評分大于等于4分的VET高風險內科住院患者進行預防。根據個體情況選擇一種機械預防和或一種藥物預防措施。預防一般需6-14天。目前無臨床證據表明需延長預防時間。預防過程中應對患者的VET和出血風險進行動態(tài)評估。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日VET預防方法推薦1.機械性預防措施無機械預防禁忌證的患者建議用以下方法預防。（1）無抗凝藥物應用禁忌的患者建議機械預防與藥物預防聯(lián)合應用。（2）出血性和或缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防。（3）患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可以在對側實施預防。機械預防禁忌證：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（分級加壓彈力襪除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變如皮炎、壞疽、近期手術及嚴重畸形等。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日VET預防方法推薦2.藥物預防措施如無禁忌證，可選擇以下一種藥物進行預防。（1）低劑量普通肝素皮下注射5000UQ12H。禁忌證：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術后滲血、先兆流產、產后惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能損害及對肝素過敏者。密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白。宜監(jiān)測APTT以調整劑量，監(jiān)測血小板計數，警惕肝素誘導的血小板減少癥。如血小板計數下降一半以上并除外其他因素引起的血小板下降，應立即停用肝素。第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日VET預防指征與方法（2）低分子肝素：皮下注射QD。禁忌證：過敏，其余禁忌證同普通肝素。應用中需要注意的問題：每2-3天監(jiān)測血小板計數；對于特殊患者如腎功能不全、肥胖，如有條件可進行凝血因子Ⅹa的測定，并據此調整劑量。（三）一些特殊臨床情況下的VET預防1.惡性腫瘤：因內科急癥住院的VET高危惡性腫瘤建議常規(guī)給予血栓預防，因化療或糖皮質激素治療而入院的惡性腫瘤患者不建議常規(guī)進行預防。2.AMI：不需要常規(guī)進行VET預防，因其常規(guī)治療中已經包括充分的抗凝治療。第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日VET預防指征與方法3.COPD急性加重：有高凝傾向。對合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需