全膀胱切除回腸膀胱術(shù) 圍手術(shù)期護(hù)理

全膀胱切除回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、病例介紹姓名：xxx性別：男年齡：58歲患者因膀胱腫瘤術(shù)后四年,膀胱鏡檢查腫瘤再發(fā)四天2012-12-10入院。入院診斷：膀胱癌復(fù)發(fā)既往史：高血壓病史膀胱部分切除術(shù)史膀胱腫瘤電切術(shù)陽性體征：CT示:膀胱腫瘤膀胱鏡檢:膀胱癌復(fù)發(fā)(多發(fā))病理診斷:膀胱左側(cè)頂壁低級(jí)別浸潤性尿路上皮癌第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、病例介紹患者于2012-12-21在全麻下行根治性全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療,生命體征平穩(wěn)后于12-22轉(zhuǎn)回我科。遵醫(yī)囑給予抗炎、補(bǔ)液、止血、護(hù)胃、補(bǔ)充血容量、對(duì)癥治療，一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸2L/min，禁食、水，胃腸減壓引流、盆腔引流、左右輸尿管支架、回腸代膀胱造瘺管引流各一根。護(hù)理上加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、引流管的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察、心理護(hù)理、靜脈營養(yǎng)支持等，現(xiàn)患者術(shù)后22天，未發(fā)生腸膀胱壞死、尿瘺、腸瘺、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥，各引流管已拔除，回腸代膀胱接造口袋引流出黃色尿液。近一周內(nèi)體溫有所波動(dòng)，最高一次體溫為39℃。大便正常。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日

11:00P1預(yù)感性悲哀：擔(dān)心預(yù)后不佳I1:1.向患者解釋膀胱腫瘤行全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)的治療方法及效果,使其積極主動(dòng)配合做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備；

2.給予心理疏導(dǎo),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；

3.指導(dǎo)患者利用看書報(bào)、聽音樂、與室友交談等方式分散注意力，保持良好的精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。12-1016:00O1:患者情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)檢查治療。二、護(hù)理問題第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題

9:00P2緊張：與擬行手術(shù)有關(guān)I2:1.向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)、麻醉方式及相關(guān)疾病知識(shí)；

2.告知術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項(xiàng),給予泡飲番瀉葉、硫酸鎂、術(shù)日晨清潔灌腸、留置胃管,告知術(shù)前腸道準(zhǔn)備的重要性;

3.予以心理疏導(dǎo),緩解患者緊張情緒。12-20

15:00O2:患者情緒穩(wěn)定，積極配合做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2211:46P3:高血壓危象的危險(xiǎn)：血壓175/109mmHgI3：1.密切監(jiān)測(cè)血壓變化；

2.重視患者的主訴,并密切巡視病房；

3.囑其注意安全,設(shè)陪護(hù)一人；

4.遵醫(yī)囑給予硝苯地平幻釋片10mg鼻飼，夾胃管半小時(shí)，并告知其藥理性；

5.囑其注意休息,予以心理疏導(dǎo),保持情緒穩(wěn)定。12-22

12:02

O3:患者血壓降至132/91mmHg第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2211:46P4:潛在并發(fā)癥:大出血I4：1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征變化；

2.觀察盆腔引流液及尿液的色、質(zhì)、量，切口有無滲血,術(shù)后1小時(shí)內(nèi)出血量超過200ml應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理；

3.遵醫(yī)囑給予止血藥物,并告知藥理性；

4.協(xié)助其翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,囑其勿用力排便,必要時(shí)可使用緩瀉劑。未評(píng)價(jià)第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2

11:46P5:潛在并發(fā)癥:尿瘺I5：1.保持引流管引流通暢，降低腸膀胱內(nèi)壓力，利于愈合；2.注意觀察盆腔引流液的顏色，判斷有無瘺尿；3.及時(shí)清除代膀胱內(nèi)腸粘液、腸粘膜脫落物，防止阻塞造瘺口，膀胱沖洗壓力要低；4.觀察腹部體征情況；5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。未評(píng)價(jià)第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2211:46P6:排尿方式的改變:回腸新膀胱造瘺I6:1.妥善固定引流管,保持左右輸尿管支架、回腸膀胱造瘺管通暢，及時(shí)用5%碳酸氫鈉低壓沖洗新膀胱，防止腸液的堵塞，并觀察尿液的色、質(zhì)、量，及時(shí)記錄；

2.觀察回腸乳頭的血供情況，造口有無壞死、回縮凹陷、紅腫、造口疝以及周圍皮膚情況等；

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換引流袋，引流袋低于造口水平，防止逆流；

4.更換造口袋時(shí)，應(yīng)注意底盤口徑的選擇，要大小適宜，避免過大造成尿液浸漬皮膚，過小造成回腸乳頭損傷可能。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2211:46P7:有引流效能降低的危險(xiǎn):與患者及家屬缺乏引流管相關(guān)知識(shí)有關(guān)I7:1.告知引流管的目的及注意事項(xiàng);

2.各引流分別做好標(biāo)識(shí)，準(zhǔn)確記錄各管引流液色、質(zhì)、量;

3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢；4.班班交接引流管。12-28

14:56O5:患者胃腸減壓、回腸膀胱造瘺引流管、盆腔引流管引流有效，現(xiàn)均已拔除。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2211:46P8:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與手術(shù)創(chuàng)面大需要較長時(shí)間臥床有關(guān)I8:1.協(xié)助、督促q2h定時(shí)翻身，使用氣墊床，必要時(shí)局部皮膚涂賽膚潤；

2.保持局部皮膚清潔,定時(shí)按摩骶尾部皮膚;

3.保持床單位清潔、干燥、平整；4.班班交接皮膚情況；5.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液等對(duì)癥治療,病情好轉(zhuǎn)能進(jìn)食后,增加營養(yǎng)的攝入，可進(jìn)食高蛋白、營養(yǎng)豐富的飲食。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2211:46P9:自理能力下降:與手術(shù)創(chuàng)面過大，管道多有關(guān)I9:1.協(xié)助其生活護(hù)理,將日常用品如口杯、痰盂、衛(wèi)生紙等放在伸手可及的地方;

2.協(xié)助其q2h定時(shí)翻身,保持局部清潔、干燥；

3.教會(huì)病人使用床頭傳呼器,護(hù)士勤巡視病人,給予幫助,及時(shí)滿足病人的要求;

4.病情允許情況下,鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，在護(hù)士的協(xié)助下做力所能及的事情。第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題3

09:00P10:潛在并發(fā)癥:腸吻合口瘺、腸梗阻I10:1.注意觀察腹部體征，有無腹痛、腹肌緊張、惡心嘔吐及肛門排氣排便情況；2.保持胃腸減壓及盆腔引流通暢，注意觀察盆腔引流液顏色、性狀，判斷有無糞汁樣引流物；3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血象；4.指導(dǎo)病人床上活動(dòng)；5.遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，病人恢復(fù)進(jìn)食后，指導(dǎo)流質(zhì)-半流-普食逐漸過渡，增加營養(yǎng)攝入。評(píng)價(jià)第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2310:53P11:營養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與多日禁食有關(guān)I11:1.指導(dǎo)臥床休息2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血紅蛋白、血清白蛋白變化；3.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)等對(duì)癥治療；4.肛門排氣后,給予拔除胃管,指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。評(píng)價(jià)第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題511:00

P12:潛在并發(fā)癥:感染I12：1.監(jiān)測(cè)體溫及血象變化2.指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽；3.無菌操作技術(shù)更換引流袋；4.保持個(gè)人衛(wèi)生,勤換內(nèi)衣、褲,保持床單位的整潔、干燥；5.病室每日至少通風(fēng)兩次；6.遵醫(yī)囑予以預(yù)防感染治療。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2012.12.2820:43P13:睡眠型態(tài)紊亂:擔(dān)心疾病預(yù)后I13:1.給予心理疏導(dǎo)，多與病人溝通，向患者介紹治愈的相關(guān)病例,為其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；2.睡前予以溫?zé)崴菽_，光線適宜，保持病室安靜；

3.遵醫(yī)囑給予舒樂安定2mg口服,并觀察藥物的效果。評(píng)價(jià)第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、護(hù)理問題2013.01.0220:40P14:高熱：T39℃I14:1.q4h監(jiān)測(cè)體溫變化；

2.協(xié)助患者溫水擦浴,及時(shí)更換汗?jié)褚卤?，囑其多飲?每日量大于2500mL；

3.遵醫(yī)囑給予抗炎、退熱藥物,并告知藥理性；

4.予以心理安慰,緩解患者緊張情緒。第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日三、相關(guān)知識(shí)回顧第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日（一）膀胱的生理解剖膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一貯存尿液的器官?？仗摃r(shí)膀胱呈錐體形，充滿時(shí)形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300～500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內(nèi)口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。膀胱壁分為四層：即漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層。肌層由平滑肌纖維構(gòu)成，稱為逼尿肌，逼尿肌收縮，可使膀胱內(nèi)壓升高，壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚的環(huán)形肌，形成尿道內(nèi)括約肌。在括約肌收縮能關(guān)閉尿道內(nèi)口，防止尿液自膀胱漏出。

第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日（二）膀胱癌概述

膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3％，近年來有增加之勢(shì)。男性發(fā)病率約為女性的3～4倍，且以50～60歲發(fā)病率最高。膀胱腫瘤分布膀胱癌在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日（三）膀胱癌病因

1、長期接觸芳香族類物質(zhì)如染料、皮革、橡膠、油漆工等。2、吸煙：吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一，吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平回復(fù)到正常。3、體內(nèi)色氨酸代謝的異常：色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。4、尿道疾?。喊螂组L期慢性感染、膀胱結(jié)石的長期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘致癌變。5、藥物：如大量服用非那西汀類藥物，已證實(shí)可致膀胱癌。6、寄生蟲?。喝绨l(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。7、家族史：膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險(xiǎn)性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險(xiǎn)性更高。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日（四）膀胱癌的病理1、組織類型上皮性腫瘤占95%以上，其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2～3。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日（四）膀胱癌的病理2、分化程度按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)：細(xì)胞分化良好，結(jié)構(gòu)及核的異型性與正常稍有差異，偶見核分裂。屬低度惡性。Ⅱ級(jí)：除上皮增厚外，細(xì)胞極性消失，中度核異型性出現(xiàn)，核分裂常見。屬中度惡性。Ⅲ級(jí)：為不分化型，與正常上皮無相似之處，核分裂多見。屬高度惡性。

第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日（四）膀胱癌的病理3、生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨(dú)或同時(shí)存在。第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日（四）膀胱癌的病理4．浸潤深度分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日（五）膀胱癌臨床表現(xiàn)

血尿：反復(fù)出現(xiàn)的無痛性、間歇性肉眼血尿，有的僅表現(xiàn)為顯微鏡下血尿。血尿有時(shí)可自行停止或減輕，而造成好轉(zhuǎn)錯(cuò)覺。出血量及血尿持續(xù)時(shí)間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數(shù)目并不成正比關(guān)系。膀胱刺激癥狀：腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱，產(chǎn)生尿頻、尿急。排尿困難：由于腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，如腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，可造成一側(cè)輸尿管阻塞，腎積水。全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日（六）膀胱癌診斷1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應(yīng)考慮膀胱癌可能。2.臨床檢查：常規(guī)的全身體格檢查。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液生化：血常規(guī)和肝腎功能等。②尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是診斷膀胱癌的首選方法。4.膀胱鏡檢查：膀胱鏡觀察病變部位和范圍，確定臨床分期，并取病理活檢，是診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。5.影像學(xué)檢查：①胸正側(cè)位片；②腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI檢查可確定腫瘤侵犯范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。③膀胱造影；④靜脈腎孟造影。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日（七）膀胱癌的手術(shù)方式及適應(yīng)癥膀胱癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術(shù)式包括：l、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：適用于腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細(xì)的乳頭狀瘤；2、膀胱部分切除術(shù)：適用于范圍局限的浸潤性癌；腫瘤距膀胱頸部3cm以上；憩室內(nèi)癌第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日（七）膀胱癌的手術(shù)方式及適應(yīng)癥3、膀胱全切術(shù)：對(duì)于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復(fù)發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。①輸尿管皮膚造口術(shù)；②直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù)；③直腸膀胱術(shù)；④回腸膀胱手術(shù)；是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個(gè)新的膀朧和新的排泄途徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個(gè)尿路造口進(jìn)行排泄。造口位于右下腹，直徑2一2.5Cm，突出皮膚2一3Cm。⑤可控回腸代膀胱術(shù)。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日四、術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理a.介紹手術(shù)的方式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。b.鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心疑問,予確實(shí)回答,以增進(jìn)信心。c.讓病人了解手術(shù)后對(duì)其工作、活動(dòng)、嗜好、飲食和穿著不會(huì)有多大改變。2.生理準(zhǔn)備:(1)適應(yīng)術(shù)后變化的鍛煉:練習(xí)床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)血交叉.備血和補(bǔ)液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。(3)預(yù)防感染,術(shù)前應(yīng)用抗生素。3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術(shù)禁忌癥。4.腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3d給予維生素K1肌注，口服腸道不吸收的抗菌素及驅(qū)蟲治療，流質(zhì)飲食，術(shù)前一天口服硫酸鎂，術(shù)晨清潔灌腸，留置胃管。

第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日五、術(shù)后護(hù)理1.觀察生命體征、術(shù)后切口有無滲血、肛門有無排氣，及時(shí)做好記錄。2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、胃管拔除后試進(jìn)水、進(jìn)食。3.血壓平穩(wěn)后給半臥位。4.做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定。5.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，熟悉藥物理論知識(shí)，合理安排時(shí)間、順序、滴數(shù)、方法。

第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日五、術(shù)后護(hù)理6.病情觀察及護(hù)理觀察左、右輸尿管支架及腸代膀胱引流出的尿液的色、質(zhì)