公共衛(wèi)生服務(wù)之高血壓患者健康管理

公共衛(wèi)生服務(wù)之高血壓患者健康管理第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者(新確診高血壓患者)；既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者)；第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日18歲以上成人血壓水平的定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓正常血壓正常高值高血壓1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓<120120～139≥140140～159160～179≥180≥140和或或或或或和<8080～89≥9090～99100～109≥110<90注意：1、采用血壓測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)方法，在上臂肱動(dòng)脈測(cè)量血壓值。

2、需要經(jīng)過(guò)非同日的三次反復(fù)測(cè)量，三次中有三次血壓升高可以確診

3、注意排除繼發(fā)高血壓。

第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者分級(jí)管理示意圖四個(gè)分層依據(jù)血壓水平；現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害；并存的臨床情況（包括糖尿?。┪ｋU(xiǎn)分層低危中危高危一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理級(jí)別中國(guó)高血壓指南》（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危

第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日心血管病危險(xiǎn)因素

1.

年齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲；2.

吸煙；3.

缺乏體力活動(dòng)；4.

血脂異常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C≥3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)或TG≥1.70mmol/L(150mg/dl5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6.早發(fā)心血管疾病家族史；

(一級(jí)親屬發(fā)病年齡:男性<55歲，女性<65歲)

須注意心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同

第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日明確是否存在靶器官損害

1.

左心室肥厚；

2.頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊；

3.腎功能受損：血清肌酐輕度升高（男性115～133umol/L女性107～124umol/L）、微量蛋白尿（尿白蛋白30～300mg/24h）等第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日并存的相關(guān)疾病1.心臟疾?。汗谛牟∈?、心衰等2.腦血管疾病：腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等3.腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損：血清肌酐：男性＞133umol/L（1.5mg/dL）女性＞124umol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（＞300mg/24h）4.糖尿病5.周圍血管?。鹤惚硠?dòng)脈減弱6.視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日其它危險(xiǎn)因素和病史正常高值正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓SBP120～129SBP130～139SBP140～159SBP160～179SBP≥180或DBP80～84或DBP85～89或DBP90～99或DBP100～109或DBP≥110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害中危高危高危高危高危Ⅳ并存的臨床情況高危高危高危高危高危高血壓危險(xiǎn)分層

患者一般人群，高危人群，服藥后血壓140/90mmHg以下的患者第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查；高血壓高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)；高血壓患者健康管理；第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無(wú)癥狀高血壓患者；通過(guò)日常診療、社區(qū)血壓測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；35歲及以上首診病人測(cè)血壓。首診指每年因不同疾病第一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高血壓篩查

第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓篩查要求采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值；對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測(cè)量血壓，三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級(jí)；診斷時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)

正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：高齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲；超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm有高血壓家族史：一、二級(jí)親屬是高血壓患者；一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹吸煙：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支；第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期過(guò)量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長(zhǎng)期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動(dòng)：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高危人群指導(dǎo)干預(yù)對(duì)各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等，便于開展健康干預(yù)與指導(dǎo)；至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等)；可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對(duì)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)；每半年至少測(cè)量1次血壓第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者分級(jí)隨訪管理管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者；以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例。管理內(nèi)容：了解患者自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況；定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等；健康教育、非藥物治療；藥物治療指導(dǎo)；患者自我管理技能指導(dǎo)等。管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者健康管理管理要求：根據(jù)危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別。危險(xiǎn)分層管理級(jí)別低危中危

高危一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日患者一級(jí)管理管理對(duì)象：1級(jí)高血壓且無(wú)其它危險(xiǎn)因素的高血壓患者。管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如3～6個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日患者二級(jí)管理管理對(duì)象：1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者；2級(jí)高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者。管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日患者三級(jí)管理管理對(duì)象：除納入一、二級(jí)管理以外的高血壓患者。管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度表隨訪內(nèi)容一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理血壓測(cè)量間隔時(shí)間＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月自我管理指導(dǎo)＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月了解患者自覺(jué)癥狀全程全程全程測(cè)量身高、體重、腰圍1-2年一次6個(gè)月一次3個(gè)月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日患者分級(jí)管理要求對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別；如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理；社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別；第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日患者分級(jí)管理要求患者管理級(jí)別原則上每年調(diào)整1次（一般于每年年初），如無(wú)特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別；一般情況下，伴有心腦腎疾病、糖尿病者高危（很高危），管理級(jí)別長(zhǎng)期不動(dòng)；伴有靶器官損害者，管理級(jí)別一般不變動(dòng)；對(duì)僅根據(jù)血壓水平或（和）1～2個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而分為中?；蛏贁?shù)高危者，在管理一年后視實(shí)際情況調(diào)整管理級(jí)別。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒；除高血壓急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用（一級(jí)高血壓患者）或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用（二、三級(jí)高血壓患者）；非藥物干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個(gè)體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個(gè)體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣；針對(duì)個(gè)體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：低鹽、低脂和高膳食纖維，注意熱量平衡適量運(yùn)動(dòng)：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)量控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍男性腰圍不超過(guò)85cm為宜女性腰圍不超過(guò)80cm為宜戒煙緩解精神壓力，保持心理平衡第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日藥物降壓治療的原則小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)；24小時(shí)平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物；合理聯(lián)合：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療；個(gè)體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素；避免頻繁換藥：如患者不能耐藥或用藥4-6周后效果差可換藥。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日降壓治療的目標(biāo)普通高血壓患者：<140/90mmHg；老年高血壓患者：<150/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者：<130/80mmHg；注意血壓一般不低于110/70mmhg；第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日血壓控制效果評(píng)估群體評(píng)估（時(shí)點(diǎn)評(píng)估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測(cè)情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對(duì)所有管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評(píng)估。個(gè)體評(píng)估（時(shí)期評(píng)估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測(cè)情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)優(yōu)良：全年有9個(gè)月以上血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有6個(gè)月～9個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg以下；不良：全年有6個(gè)月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。

第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日考核指標(biāo)高血壓發(fā)現(xiàn)率：指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首診測(cè)血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的工作情況指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率≥8%計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)并建檔高血壓人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個(gè)月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民

第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓規(guī)范管理率

指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)各種方式，按照分級(jí)管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況

指標(biāo)要求：高血壓規(guī)范管理率≥60%計(jì)算方法：規(guī)范管理高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應(yīng)同時(shí)滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求）分母是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓管理人群血壓控制率

指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)實(shí)施高血壓分級(jí)隨訪管理的各項(xiàng)措施，患病人群血壓控制的總體情況；指標(biāo)要求：高血壓管理人群血壓控制率≥30%；計(jì)算方法：血壓達(dá)標(biāo)高血壓人數(shù)/發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達(dá)標(biāo)以年度末次隨訪測(cè)量或記錄的血壓值＜140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)

分母是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日高血壓隨訪記錄表填寫說(shuō)明

編號(hào)：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。前兩位數(shù)字表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；后五位數(shù)字表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制癥狀：患者無(wú)高血壓相關(guān)癥狀時(shí)填“1”；有高血壓相關(guān)癥狀時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)；患者出現(xiàn)無(wú)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f(shuō)明體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)

第三十三頁(yè)，共三