全科醫(yī)生臨床診斷思維與經(jīng)驗(yàn)積累

全科醫(yī)生臨床診斷思維與經(jīng)驗(yàn)積累第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、認(rèn)識(shí)診斷學(xué)

二、臨床診斷病名類型的探討三、臨床診斷的N種思路探討三個(gè)問題第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、定義：診斷學(xué)（diagnostics)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。二、重要性：診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁學(xué)科，也是學(xué)習(xí)各臨床課的入門基礎(chǔ)。認(rèn)識(shí)診斷學(xué)第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)癥狀（Symptom）

：是指在疾病狀態(tài)下機(jī)體生理功能發(fā)生異常時(shí)，病人主觀感到的不適或不正常的感覺稱為癥狀。如頭痛、發(fā)熱、嗽咳等。體征（Sign

）：是指醫(yī)生客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)稱為體征。如雜音、羅音、肝脾腫大等。廣義的癥狀也包括體征。（注意全面的臨床表現(xiàn)）認(rèn)識(shí)診斷學(xué)第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

解剖、生理基臨內(nèi)科、外科藥理、生化婦科、兒科微生物礎(chǔ)床

診斷學(xué)

學(xué)好了診斷者診斷學(xué)入門者診斷未入門者

高明醫(yī)師好醫(yī)師絕對(duì)Y醫(yī)師認(rèn)識(shí)診斷學(xué)第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

三、診斷學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容

1、問診(historytaking)：包括病的現(xiàn)在、過去、家族史、常見癥狀、疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、特殊檢查的結(jié)果等。

2、體檢（Physicalexamination）

：醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行望、觸、叩、聽，通過仔細(xì)地系統(tǒng)的體檢的陽性體征，結(jié)合問診，有的病人即可得出正確診斷。

認(rèn)識(shí)診斷學(xué)第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、診斷學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容3、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)(laboratoryexamination)：對(duì)病人體液，排泄物及分必物進(jìn)行儀器檢測(cè)。4、輔助檢查

X線檢查心電圖影像診斷

如心臟、腹部超聲，CT，放射性同位素，γ-攝影儀等，核磁共振，血管造影等。認(rèn)識(shí)診斷學(xué)第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日四、具體要求：1、能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)問診。2、能獨(dú)立地進(jìn)行系統(tǒng)地、全面而有重點(diǎn)的體格檢查。3、掌握血、尿、糞、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)，并能解釋結(jié)果及臨床意義，了解其他檢查的方法和臨床意義。4、掌握心電圖、超聲波、X線等檢查指征，意義。5、寫出完整的門診或住院病歷。6、作出初步，較完整的診斷。認(rèn)識(shí)診斷學(xué)第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

五、在臨床診斷中的注意醫(yī)生形象：

1、門診坐診、病房查房工具：白大衣、聽診器、筆記本。

2、堅(jiān)守崗位，不能遲到早退。

3、遵守病房規(guī)章制度，不能隨便坐病床、病人凳子，更不能拿吃病人東西。

4、一切精力要集中，不能在病人面前開玩笑，說怪話。

5、衣冠整齊，態(tài)度嚴(yán)肅，但又要給病人親切感。

6、深思熟慮，不信口開河式說出診斷病名。認(rèn)識(shí)診斷學(xué)第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日臨床(發(fā)病)診斷－慢性肺源性心臟病臨床病理診斷－肺腺癌臨床放射病理診斷－脫屑型間質(zhì)性肺炎臨床逐層診斷－原發(fā)性高血壓、2級(jí)、高危組特殊命名診斷－克羅恩病(Crohndisease)

－川崎病(1967年日本Kawasaki)

－POEMS綜合征(多發(fā)性神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、M球蛋白血癥、皮膚病變)爭論性診斷－支氣管擴(kuò)張(癥)－傳染性非典型肺炎

(嚴(yán)重急性呼吸綜合征，SARS)臨床診斷病名類型的探討第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

通過臨床所見病例一起來探討臨床診斷的各種情況臨床診斷的N種思路第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷三、仔細(xì)從病史中獲得信息，找到診斷所在四、針對(duì)輔助檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到病癥真諦五、擴(kuò)大知識(shí)面，借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)少見病癥六、從“臨床形態(tài)學(xué)”確立診斷七、特殊情況下的診斷，超脫教科書自行立論臨床診斷的N種思路第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象病案1：一例24歲男性，自割雙手腕部，并昏迷不醒，外科縫合后請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。第一步，脫掉病人內(nèi)褲，見腹股溝一新鮮針眼。第二步，問病史，有吸粉史否。第三步，檢查瞳孔和項(xiàng)強(qiáng)、心臟等。第四步，初診“毒品中毒”。臨床診斷的N種思路第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象病案2：一例29歲女性，在急診科昏迷不醒，當(dāng)班主治醫(yī)師請(qǐng)會(huì)診，見口唇櫻紅，呼吸深大，即擬診糖尿病酮癥酸中毒，即查血糖為26mmol/L,反問病史，3個(gè)月前臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖，但產(chǎn)后未復(fù)查血糖。臨床診斷的N種思路第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

【認(rèn)識(shí)酸中毒大呼吸】

第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

【認(rèn)識(shí)酸中毒大呼吸】

第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

【認(rèn)識(shí)酸中毒大呼吸】

第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象病案3：8個(gè)月男嬰，因肺炎住院，體檢胸部聽到腸鳴音，后申請(qǐng)X線胸透，確診存在先天性膈疝。臨床診斷的N種思路第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

一、重視臨床體檢所得體征，發(fā)現(xiàn)病癥真象病案4：1歲患兒，腹瀉并三度脫水，肺部聽到中小水泡音。并非肺炎所致。發(fā)生機(jī)制是肺部毛細(xì)血管及間質(zhì)的靜水壓力差和膠體滲透壓差間的平衡受到脫水及電解質(zhì)紊亂的破壞所致。有時(shí)腹瀉病原菌為革蘭陰性菌，其毒素引起毛細(xì)血管損傷而使通透性增強(qiáng)，液體滲透至肺間質(zhì)。行X線檢查肺內(nèi)無實(shí)質(zhì)陰影。合理補(bǔ)液糾正脫水后，水泡音隨即消失。臨床診斷的N種思路第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日

二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷病案5：一患兒，3歲，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)院按麻疹并肺炎治療，輸液過程中出現(xiàn)“氣促”，轉(zhuǎn)我院。入院時(shí)查體呼吸60次/分，心率160次/分，肝右肋下3cm，呼吸不規(guī)則，雙肺有濕羅音，淺昏迷狀。但呼吸暫停過程中出現(xiàn)屏氣現(xiàn)象，雙眼凝視。診斷為麻診并肺炎，心衰、呼衰、急性喉梗阻。搶救首先保持呼吸道通暢，請(qǐng)麻醉氣管插管，給氧等治療措施，救治成功。臨床診斷的N種思路第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

二、觀察疾病臨床癥狀，辨別診斷病案6：50歲男性患者，有肺結(jié)核病史，出現(xiàn)頭痛，門診以“結(jié)腦”收入院。入院后出現(xiàn)抽搐，但神志清晰。追問病史，10月前有外傷史，后確診為破傷風(fēng)。臨床診斷的N種思路第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

三、仔細(xì)從病史中獲得信息，找到診斷所在病案7：一例35歲農(nóng)村女性，當(dāng)日從彭水來重慶某醫(yī)院見姝姝手術(shù)，當(dāng)夜手腳木僵，失語，查體肺部有少許濕羅音，無發(fā)熱和咳嗽，面色蒼白，“瀕臨死亡”樣。臨床診斷的N種思路第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

三、仔細(xì)從病史中獲得信息，找到診斷所在病案8：一例65歲女性，平素有冠心病、糖尿病、COPD，來院后“昏迷不醒”，第二日查房時(shí)仍呼之不應(yīng)。臨床診斷的N種思路第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日

四、針對(duì)輔助檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到病癥所在

病案9：一成人患者，右側(cè)胸痛半月，呼氣費(fèi)力，門診胸透正常，彩超檢查報(bào)告右側(cè)中等胸腔積液。體檢雙肺呼吸音清晰，胸背部叩診無明顯異常。臨床診斷為右側(cè)包裹性胸腔積液。臨床診斷的N種思路第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日

四、針對(duì)輔助檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到病癥所在

病案：一19歲患者，咳嗽伴發(fā)熱一周入院。。診斷為左側(cè)胸腔積液、氣胸、肺結(jié)核。臨床診斷的N種思路第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

右側(cè)胸腔積液

積液水平線第四肋間1000ml積液第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日

四、針對(duì)輔助檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到病癥所在病案10：一例60歲患者，自覺癥狀不明顯，乙肝兩對(duì)半為“小三陽”，肝功能正常，前來咨詢。肝臟觸診無異常發(fā)現(xiàn)，建議行肝臟彩超檢查，確診為肝右后葉占位性病變（肝癌）。臨床診斷的N種思路第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日

五、擴(kuò)大知識(shí)面，借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)少見病癥病案11：2歲患兒，低熱半年，門診胸片報(bào)告肺結(jié)核，收入院。入院后靜滴雷米封，并出現(xiàn)抽搐，搶救無效死亡。體檢肝右肋下3cm，質(zhì)硬?？紤]有肝結(jié)核，雷米封中毒可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：1、有肝大的肺結(jié)核病例（肝質(zhì)地硬）50%合并有肝結(jié)核。2、正常劑量雷米封亦可引起中毒出現(xiàn)抽搐。臨床診斷的N種思路第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日五、擴(kuò)大知識(shí)面，借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)少見病癥病案12：Dieulafoy病(胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血)正常時(shí)，胃壁供血主要來自胃短動(dòng)脈，進(jìn)入胃壁后分支逐漸變細(xì)，最終在胃粘膜形成毛細(xì)血管系統(tǒng)。本病為先天發(fā)育異常，胃短動(dòng)脈分支進(jìn)入胃粘膜層后保持恒定直徑，故為恒徑動(dòng)脈。本病約占上消化道出血病因的1.7%。鏡下表現(xiàn)由粘膜下恒徑動(dòng)脈及淺表糜爛組成，病灶多位于距賁門6cm以內(nèi)胃體上部后壁，病灶小，范圍約0.2~0.5cm，易漏診。文獻(xiàn)：國外醫(yī)學(xué)消化病分冊(cè)，1992，12(2)：93GastrointestEndosc1992,38(5)：545臨床診斷的N種思路第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日六、從“臨床形態(tài)學(xué)”確立診斷病案13：麻疹臨床診斷的N種思路第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日

六、從“臨床形態(tài)學(xué)”確立診斷病案14：氣胸一例30歲男性瘦高青年，手握左胸部向急診入走來就診，見此狀，初診氣胸，請(qǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師開胸片檢查證實(shí)。臨床診斷的N種思路第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

七、特殊情況下的診斷，超脫教科書自行立論病案15：“頭疝”急診科值班遇一新郎官，新婚之夜鬧洞房，鬧客將一搪瓷痰盂置于新郎頭部，不能退出，急送來醫(yī)院，即擬診“頭疝”，請(qǐng)醫(yī)院電工處理。臨床診斷的N種思路第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日

八、患者隱藏病史，考驗(yàn)醫(yī)生的診斷病案16：肺結(jié)核病人，發(fā)熱2個(gè)月多家醫(yī)院診斷明確，患者不認(rèn)可，往返多家醫(yī)院診治。

臨床診斷的N種思路第三十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日九、急危重癥、多病共存的診斷

(附病例分享)臨床診斷的N種思路第三十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日