全科醫(yī)療中的臨床診療思維模式

全科醫(yī)療中的臨床診療思維模式第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

思維是指在表象（感知過(guò)的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。

第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)生的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)基本特征：1、以患者為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床思維2、體現(xiàn)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式3、遵循辯證思維、邏輯思維的基本認(rèn)識(shí)規(guī)律4、堅(jiān)持科學(xué)的批判性思維第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日以病人為中心的系統(tǒng)思維模式應(yīng)符合以下要求1、首先從生物醫(yī)學(xué)的角度跨學(xué)科的全面、綜合地考慮服務(wù)對(duì)象的健康問(wèn)題與疾病的診療，要考慮有問(wèn)題的器官系統(tǒng)與其它相關(guān)器官系統(tǒng)間的相互關(guān)系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響。2、從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸到患者領(lǐng)域。了解患者的患病體驗(yàn)、患病行為、求醫(yī)行為，深刻地理解患者。3、以患者需求為導(dǎo)向，以患者及其家庭為照顧單元組建工作團(tuán)隊(duì)，為患者提連續(xù)的整體的服務(wù)。4、注重患者安全，追求其整體的健康結(jié)局。第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日■全科醫(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維

生態(tài)健康問(wèn)題社會(huì)社區(qū)生活問(wèn)題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個(gè)人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)被感覺(jué)到、被檢查出來(lái)

器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展靜止病理過(guò)程第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日建立臨床思維應(yīng)具備的相關(guān)素質(zhì)和能力P501、具有對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的道德修養(yǎng)是構(gòu)建全科醫(yī)療臨床思維的前提2、能夠運(yùn)用唯物辯證法和形式邏輯推理是遵循認(rèn)知規(guī)律的臨床思維活動(dòng)的基本要求3、培養(yǎng)良好的信息素質(zhì)與批判性思維

醫(yī)生應(yīng)具備的信息素質(zhì)：信息意識(shí)、信息檢索能力、信息評(píng)價(jià)和有效利用、信息道德

4、學(xué)習(xí)力是提升自身能力的原動(dòng)力第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

二、以健康問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

以病人為中心，問(wèn)題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問(wèn)題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過(guò)性的），往往無(wú)需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

“全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)?。唤】祮?wèn)題多于疾?。谎芯空w重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

這里所指的問(wèn)題是臨床問(wèn)題，不僅僅是指疾病，而對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)更加強(qiáng)調(diào)的是病人主訴、常見(jiàn)癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的問(wèn)題。在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問(wèn)題，其中只有一部分問(wèn)題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對(duì)全科醫(yī)生加強(qiáng)臨床常見(jiàn)問(wèn)題的識(shí)別與處理能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

從主訴、癥狀、體征和問(wèn)題入手來(lái)進(jìn)行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認(rèn)識(shí)和處理未知疾病的基本思路。

第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

一、全科醫(yī)療常見(jiàn)臨床問(wèn)題概括來(lái)說(shuō)：常見(jiàn)的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見(jiàn)疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于不常見(jiàn)疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率。第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（一）常見(jiàn)癥狀與問(wèn)題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見(jiàn)癥狀。全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個(gè)癥狀（占常見(jiàn)癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常見(jiàn)的30個(gè)癥狀（占常見(jiàn)癥狀85%）。第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)療中常見(jiàn)癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘；10.肩部疼痛；第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問(wèn)題；30.局部腫塊。第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)療中臨床常見(jiàn)的問(wèn)題有：吸煙問(wèn)題、酗酒問(wèn)題、毒品問(wèn)題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問(wèn)題、第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日文化低與健康知識(shí)貧乏問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題、記憶力減退問(wèn)題、避孕問(wèn)題、青少年懷孕問(wèn)題、兒童早期智力開(kāi)發(fā)問(wèn)題、計(jì)劃免疫問(wèn)題、難對(duì)付病人問(wèn)題、各種預(yù)防保健問(wèn)題、各種健康教育問(wèn)題。全科醫(yī)療中臨床常見(jiàn)的問(wèn)題有第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（二）常見(jiàn)疾病每個(gè)全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境。下面列出了全科醫(yī)療中最常見(jiàn)的各個(gè)系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細(xì)菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過(guò)敏性）、流淚問(wèn)題（包括淚管阻塞）、眼瞼問(wèn)題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

7.皮膚：皮膚感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過(guò)敏癥、接觸性濕疹）、過(guò)敏性（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾?。ㄈ纾i椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎。第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.精神心理問(wèn)題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）、重癥精神病等。11、傳染?。航Y(jié)核病、傳染性肝炎、性傳播疾病、流行性感冒等。12、惡性腫瘤：胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等。第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（一）大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問(wèn)題（三）急性問(wèn)題、一過(guò)性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（六）健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問(wèn)題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的（八）社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人（九）處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略不同于?？漆t(yī)生

以下解釋

二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的臨床特點(diǎn)第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（一）大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）多數(shù)病人只是個(gè)人感覺(jué)不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時(shí)，個(gè)人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問(wèn)題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等。這時(shí)，病人極少主動(dòng)就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī)。第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問(wèn)題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會(huì)問(wèn)題，精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關(guān)系。經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗(yàn)，卻沒(méi)有明顯的陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（三）急性問(wèn)題、一過(guò)性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問(wèn)題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。許多急癥是一過(guò)性的功能失調(diào)問(wèn)題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈，這些問(wèn)題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來(lái)負(fù)責(zé)處理。第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（四）慢性疾患多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下我國(guó)主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長(zhǎng)，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問(wèn)題。中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點(diǎn)在社區(qū)。第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對(duì)的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過(guò)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診。第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（六）健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性主動(dòng)來(lái)就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒(méi)有就診，這些病人中有危險(xiǎn)問(wèn)題的病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。有時(shí)來(lái)看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭。第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（七）健康問(wèn)題的成因和影響常是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的問(wèn)題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面，以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用。第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（八）社區(qū)中健康問(wèn)題發(fā)生后主動(dòng)就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會(huì)去看醫(yī)師。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見(jiàn)的癥狀，但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問(wèn)題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（九）處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略不同于?？漆t(yī)生

全科醫(yī)生處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的?？漆t(yī)生，其診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預(yù)防疾病、滿足病人的需要；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會(huì)資源；醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時(shí)間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問(wèn)題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。

第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)療基本的診斷大綱1.細(xì)心傾聽(tīng)病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見(jiàn)而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕；在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問(wèn)題--合并癥的發(fā)生。第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

4. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

5. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見(jiàn)，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問(wèn)題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床推理、診治思維方法P61

臨床推理基本方法模型識(shí)別窮極推理法或歸納法流程圖算法推理假設(shè)-演繹推斷第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

確定診斷檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductivereasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

五、全科醫(yī)療的診療流程和管理要求第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題（一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題對(duì)于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷。一般來(lái)說(shuō)，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個(gè)月的癥狀必須首先注意排除一些嚴(yán)重的疾患。換句話說(shuō)，數(shù)周內(nèi)自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴(yán)重的疾病引起。第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)識(shí)法1.診斷鑒別分類

診斷鑒別分類（diagnostictriage）指在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史或查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。首先，必須認(rèn)真地根據(jù)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作過(guò)程、方式等，區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質(zhì)性（結(jié)構(gòu)性）的或是功能性的；然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥。進(jìn)而，基于診斷鑒別分類來(lái)決策是否進(jìn)行轉(zhuǎn)診，若無(wú)需轉(zhuǎn)診，那是否進(jìn)行下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查，應(yīng)做何種檢查，應(yīng)如何著手治療。第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

2.危險(xiǎn)問(wèn)題標(biāo)識(shí)法（red-flagapproach）

是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無(wú)重要危險(xiǎn)問(wèn)題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進(jìn)行鑒別診斷。

第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

3．鑒別診斷方法對(duì)于一些危險(xiǎn)問(wèn)題的識(shí)別來(lái)說(shuō)“如果你想不到它，你就絕不會(huì)診斷它?！痹阼b別診斷時(shí)如何避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問(wèn)題呢？一種簡(jiǎn)便易行的方法是采用“VINDICATE”鑒別診斷法—即按照病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為9組，進(jìn)行鑒別時(shí)以成組疾病納入或排出來(lái)思考問(wèn)題。依此順序思考問(wèn)題亦不會(huì)丟掉一大類型的整組疾病。第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

“VINDICATE”是按下列9組疾病名首字母拼寫形成的：（1）循環(huán)、血管疾?。╲asculardisease）；（2）炎癥（inflammatorydisease）；（3）新生物、腫瘤（neoplasm）；（4）退行性變（degenerative，deficiency）；（5）中毒（intoxication）；（6）先天性疾病（congenitaldisease）；（7）自身免疫?。╝utoimmunedisease）；（8）創(chuàng)傷（trauma）；（9）內(nèi)分泌、代謝性疾?。╡ndocrinedisease）。第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

（三）管理臨床重要問(wèn)題和不確定問(wèn)題時(shí)的有關(guān)要求1.重要的問(wèn)題先辦（fistthingsfirst），已明確或懷疑有危險(xiǎn)問(wèn)題自己又無(wú)法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.對(duì)于留下來(lái)繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問(wèn)題，并用“紅旗”標(biāo)識(shí)在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅。要努力克服臨床診斷過(guò)分依賴各種診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

二、全科醫(yī)療的基本診療流程診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet，flowchart）。在這種流程圖中的每一分支點(diǎn)處，下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考，根據(jù)“運(yùn)算”結(jié)果作出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開(kāi)始與結(jié)束，中間是一系列過(guò)程及重要決策點(diǎn)。為全科醫(yī)療服務(wù)開(kāi)發(fā)編制的基本程序如圖3所示。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)療臨床診療流程圖開(kāi)發(fā)基本程序病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？開(kāi)始治療需要進(jìn)一步檢查嗎？評(píng)價(jià)或診斷性檢查進(jìn)一步處理再評(píng)價(jià)恢復(fù)了嗎？是轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生已康復(fù)是第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進(jìn)一步檢查后還要再慎重地重復(fù)判斷一次。第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日

流程圖的不足是，對(duì)于復(fù)雜的臨床問(wèn)題每一步只用是與否來(lái)回答與決策，有時(shí)變得過(guò)分簡(jiǎn)單化；常常一味地用平行的與重復(fù)的思維過(guò)程進(jìn)行臨床判斷也是不恰當(dāng)?shù)?，使用時(shí)應(yīng)予以注意。轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：①化驗(yàn)、輔助檢查；②確診；③治療；④專科復(fù)診、隨訪；⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥病人的要求等。應(yīng)制訂明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生的臨床推理與判斷程序P641、完整的病史采集、查體與分析2、凝聚問(wèn)題盡可能用一句話精練地概括已發(fā)現(xiàn)的患者主要臨床問(wèn)題/主訴及有關(guān)的信息3、全面構(gòu)建鑒別診斷列表4、排定需優(yōu)先鑒別診斷的疾病5、檢驗(yàn)各種診斷假設(shè)6、根據(jù)新的證據(jù)復(fù)習(xí)并提出新的診斷假設(shè)7、檢驗(yàn)新的診斷假設(shè)8、作出臨床處理決定第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床轉(zhuǎn)診的決策思路P711、轉(zhuǎn)診的原則

2、確