關鍵環(huán)節(jié)重點部門管理標準與措施

關鍵環(huán)節(jié)重點部門管理標準與措施第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、關鍵環(huán)節(jié)

（一）危急重癥患者管理（二）圍手術期管理（三）輸血與藥物管理（四）有創(chuàng)診療操作第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日危急重癥患者管理標準：1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。2、強化對危重患者管理的責任意識，提高積極主動為危急重癥患者服務的緊迫性和自覺性，對需急診搶救患者，堅持先搶救，后交費的原則。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日危急重癥患者管理標準：3、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《江西省病歷書寫規(guī)范（2014年版）》執(zhí)行。4、會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。5、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日危急重癥患者管理標準：6、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫(yī)囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日危急重癥患者管理標準：7、急危重病員搶救成功率≥80%。8、急救藥品物品齊全，設備處于正常狀。9、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日危急重癥患者管理措施：1、認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日危急重癥患者管理措施：4、參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日危急重癥患者管理措施：7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。9、及時完成病歷書寫和記錄。10、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理標準：1、術前檢查齊全，準備完善。2、丙類以上的手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。3、擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理標準：4、麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。5、病歷書寫按照《江西省病歷書寫規(guī)范（2014年版）》標準執(zhí)行。6、術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。7、手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理標準：8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。9、手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理措施：1、嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。2、擇期手術前，盡可能明確診斷，各項術前準備工作全部完成后方可決定手術，按規(guī)定進行術前討論。3、做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。4、術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理措施：5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。6、提前通知手術相關部門做好手術準備。7、嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理措施：9、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。10、嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。11、嚴格查對制定。12、嚴格請示匯報制度：手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理措施：13、及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。15、麻醉師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在術后連續(xù)隨訪三天，作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。16、主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術期管理措施：17、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術。19、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日輸血與藥物管理標準：1、醫(yī)務人員必須具有相關資格。2、輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。3、輸血要征得患者及其家屬同意并簽字。4、藥品要嚴格掌握等級權限。5、在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日輸血與藥物管理標準：6、完善輸血前各項檢查。7、消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日輸血與藥物管理措施：1、嚴禁無資質人員操作。2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。4、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，醫(yī)囑制度及口頭醫(yī)囑制度。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日輸血與藥物管理措施：6、及時完成相關操作記錄。7、操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日有創(chuàng)診療操作標準：1、操作人員必須具有相應資格。2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。3、病員及家屬同意。4、配備必要的搶救藥品和設備。5、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日有創(chuàng)診療操作措施：1、嚴禁無資質人員操作。2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。5、及時完成相關操作記錄。6、操作完成后及時告知操作結果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、重點部門

（一）急診室（二）手術室（三）血液透析室（四）內窺鏡室（五）重癥病房（六）產房（七）新生兒病房第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日急診室標準：1、急診急救人員相對固定（75％），具有較高的政治素質和具有一定臨床經(jīng)驗及技術水平的醫(yī)師、護士擔任，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。2、院前急救人員24小時待命，接到指令后3分鐘內出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院交接工作。3、急診搶救藥品、器材準備齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內院前急救需要。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日急診室標準：4、病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》及《江西省病歷書寫規(guī)范（2014年版）》執(zhí)行。5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日急診室措施：1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班制度等醫(yī)療核心制度的學習和落實。2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日急診室措施：4、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。7、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日手術室標準：1、建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責。2、手術室設置及配置符合相關要求，區(qū)域及人員合理。3、建立手術室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。4、配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。5、執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日手術室措施：1、建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。2、各環(huán)節(jié)嚴格按照無菌操作規(guī)定開展工作。3、各環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行安全管理措施，重點是手術安全核查，物品清點要求仔細清點器械、敷料、縫針等，準確記錄。4、認真履行職責，隨時掌握手術病人麻醉及病情變化，及時處理。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日手術室措施：5、非手術人員未經(jīng)許可不得進入手術室，進入人員要按規(guī)定換裝。6、保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)。7、加強院科兩級質量與控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日血液透析室標準：1、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》各項要求設置。2、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范》管理。3、執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責。4、病歷書寫按照《江西省病歷書寫規(guī)范（2014年版）》執(zhí)行。5、配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。6、執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。7、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日血液透析室措施：1、建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。2、嚴格按照血液透析治療流程開展工作3、醫(yī)務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。4、嚴格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日血液透析室措施：5、保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)。6、加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日內窺鏡室標準：1、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日內窺鏡室措施：1、操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日內窺鏡室措施：2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管進行清洗、酶洗；沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日內窺鏡室措施：3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日內窺鏡室措施：5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日重癥病房標準1、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。2、ICU人員配備符合管理規(guī)定。3、嚴格執(zhí)行《ICU病人轉入轉出制度》。4、執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日重癥病房標準5、執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。6、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日重癥病房措施：1、嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。2、ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。3、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日重癥病房措施：4、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。5、非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。6、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：上午：10：30—11：00。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日重癥病房措施：7、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。8、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日產房標準：1、產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。2、產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3、產房嚴格執(zhí)行24小時值班制4、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。5、產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日產房標準：6、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系腕帶、滴眼藥等，然后送母嬰室。7、病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》及《江西省病歷書寫規(guī)范（2014年版）》執(zhí)行。8、工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。9、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日產房措施1、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。2、產房應備齊產程中所需要物品，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。