南京地鐵工程建設起重機械使用管理規(guī)定-附件表格

□安裝附件：1.南京市軌道交通建設工程起重機械告知書；口拆卸.南京市軌道交通建設工程施工起重機械設備使用登記表；.南京市城市軌道交通建設工程流動式起重機械進場驗收合格牌；.南京市軌道交通建設工程施工起重機械設備使用登記注銷表；.南京地鐵工程吊裝作業(yè)許可審批表。附表一:南京市軌道交通建設工程口安裝起重機械口喜告知書工程名稱：口安裝單位：口拆卸單位：施工總承包單位：機械名稱：告知日期：-2-

南京市軌道交通建設工程質量平安監(jiān)督站監(jiān)制工程概況工程地址總承包單位工程負責人使用單位工程負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師擬口安裝口拆卸日期：擬使用時間年月日至年月日起重機械情況起重機械名稱設備型號產權單位備案編號□安裝口拆卸單位基本情況單位名稱企業(yè)資質證書編號平安生產許可證編號施工現(xiàn)場負責人現(xiàn)場技術負責人平安員平安考核合格證書證號（“C”類證書證號）口安裝口拆卸人員情況姓名工種特種作業(yè)人員操作證有效日期備注

安裝單位提交總承包單位、監(jiān)理單位審核的文件資料序號文件資料名稱1建筑起重機械備案證明2安裝單位資質證書、平安生產許可證副本3安裝單位特種作業(yè)人員證書4建筑起重機械安裝（拆卸）工程專項施工方案5安裝單位與使用單位簽訂的安裝（拆卸）合同及安裝單位與施工總承包單位簽訂的平安協(xié)議書6安裝單位負責建筑起重機械設備安裝（拆卸）工程專職平安生產管理人員、專業(yè)技術人員名單7建筑起重機械安裝（拆卸）工程生產平安事故應急救援預案8輔助起重機械資料及其特種作業(yè)人員證書9超過一定規(guī)模危險性較大的起重設備安裝拆卸工程專家論證文件10施工總承包單位、監(jiān)理單位要求的其他資料我單位承諾所填報的上述內容及提供的文件資料均真實、準確，如有填報不實或不準確等而造成任何后果，由我單位承當相應責任。安裝單位意見（公章）負責人：年月日施工總承包單位審核意見（公章）負責人：年月日監(jiān)理單位審核意見（公章）負責人：年月日監(jiān)管部門：南京市軌道交通建設工程質量平安監(jiān)督站（章）簽收入：簽收時間：年月日填表說明：1、安裝單位應當在建筑起重機械安裝（拆卸）前2個工作日，填寫本表告知監(jiān)督機構相關科室。2、本表一式四份，設備安裝單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位和監(jiān)督部門各留存一份。3、起重設備名稱欄中應填寫：門式起重機、塔式起重機、物料提升機、施工升降機等。4、安裝作業(yè)人員情況包括輔助起重機械設備特種作業(yè)人員情況。5、施工總承包單位、監(jiān)理單位應對起重機械安裝單位提交的文件資料進行審核，填寫審核意見：符合要求、不-4-

符合要求，并加蓋公章。附表二：南京市軌道交通建設工程施工起重機械設備使用登記表使用單位（公章）：年月日填表說明：門式起重機、橋式起重機、塔式起重機、施工升降機、物料提升機等起重機械在安裝驗收合格之日起30日內提交本表至南京市軌道站。

工程名稱工程監(jiān)督注冊號工程經理聯(lián)系設備名稱規(guī)格型號（含起重量）產權人設備（出廠）編號機械備案編號設備安裝日期安裝驗收日期設備安裝檢測單位檢測日期檢測報告編號設備使用中特種作業(yè)人員名單（含起重機械司機、起重信號工、司索工等）姓名工種資格證編號備注監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位（章）：年月日登記部門意見：登記部門（章）：年月日附表三:南京市城市軌道交通建設工程流動式起重機械進場驗收合格牌填表說明：1、經查驗合格的起重機械，總承包單位統(tǒng)一制作本合格標志牌;進場驗收基本信息車牌號設備型號最大起重量產權單位使用單位使用部位總承包單位審核人（單位蓋章）（本人簽字）監(jiān)理單位審批人（單位蓋章）（本人簽字）特種作業(yè)人員工種姓名特種作業(yè)人員證書號備注司機司索信號、指揮2、進場驗收合格牌一式三份，一份張貼于設備顯著部位，監(jiān)理及施工單位各留存一份。-6-

附表四:詢酬S交ii建虹程施誦勖械設^嬸登詁攔昧使用單位（公章）:工程名稱工程監(jiān)督注冊號工程經理聯(lián)系設備名稱使用登記牌號設備撤除單位計劃撤除日期撤除特種作業(yè)人員名單姓名工種資格證編號備注監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位（章）：年月日登記部門意見：登記部門（章）：年月日填表說明：門式起重機、橋式起重機、塔式起重機、施工升降機、物料提升機等起重機械應在拆卸前2個工作日內提交本表至南京市軌道站。-7-

附表五:南京地鐵工程吊裝作業(yè)許可審批表使用單位：監(jiān)理單位:施工總承包單位：編號：作業(yè)部門施工總承包單位平安總監(jiān)指揮人員-姓名起重司機姓名操作證號操作證號司索工-姓名監(jiān)護人姓名操作證號平安證號作業(yè)地點工作內容設備型號最大起重量車牌起始時間年月日時分---年月日時分風險分析□墜落；□物體打擊；□觸電；□火災；□傾覆；口機械傷害；□爆炸；平安措施確認□責任制落實□編制施工作業(yè)方案□作業(yè)區(qū)域警示及平安標志□應急物資齊備□作業(yè)人員培訓□正確佩戴防護用品□吊裝作業(yè)平安許可證□作業(yè)人員持證上崗□平安技術交底□吊具檢查符合要求□作業(yè)地點防護措施齊全口風險辨識到位□監(jiān)護人確定□吊裝錨點符合要求□指揮人員佩戴標志□平安控制措施補充平安措施：作業(yè)條件確認：本人提出吊裝作業(yè)申請，并根據(jù)《建筑起重機械平安管理制度》進行作業(yè)風險分析并檢查了現(xiàn)場，確認平安措施已落實完畢。作業(yè)申請人簽字：年月日本人根據(jù)《建筑起重機械平安管理制度》對作業(yè)單位現(xiàn)場進行檢查，確認符合標準要求。監(jiān)護人簽字：年月日本人根據(jù)《建筑起重機械平安管理制度》確認作業(yè)符合標準要求，批準吊裝作業(yè)。施工單位總承包單位平安總監(jiān)：年月日本人根據(jù)《建筑起重機械平安管理制度》確認作業(yè)符合標準要求，批準吊裝作業(yè)。監(jiān)理單位平安負責人：年月日作業(yè)關閉吊裝作業(yè)按照規(guī)定時間順利完成，作業(yè)部門已經將作業(yè)現(xiàn)場清理完畢，現(xiàn)場檢查確認沒有隱患，已經告知相關方，吊裝作業(yè)許可關閉。監(jiān)護人：施工單位平安總監(jiān)：年月日時分說明：1、《吊裝作業(yè)許可審批表》中選擇項，符合的