急性冠脈綜合癥的急診護(hù)理

急性心肌梗死（AMI)

護(hù)理查房

簡(jiǎn)述急性冠脈綜合癥（ACS），臨床上包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST抬高型心肌梗死，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的心血管疾病。急性心肌梗塞（AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。病史介紹（1）病員李家秀，女，67歲，因突發(fā)胸悶、胸痛3小時(shí)，于2010年8月7日4Am入院。查：神志清楚，急性病容，面色蒼白，四肢冰冷，陣陣呻吟，訴左側(cè)胸部及背部疼痛難忍，瀕死感、惡心無(wú)嘔吐，T36.1℃、P60次/分、R25次/分，BP75/50mmhg，床旁心電圖提示竇性心律，急性下壁心梗，廣泛心肌缺血，頻發(fā)室早，大部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。病史介紹（2）輔助檢查1心電圖：竇性心律，急性下壁心梗，頻發(fā)室早，大部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。2血液檢查：血常規(guī)WBC12.6×109，N83.6%；肌酸激酶同工酶CK-MB37U/L，肌鈣蛋白TnT1.3。病史介紹（3）入急診后予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，病危通知，嚴(yán)格臥床、吸氧、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，積極治療心律失常、心功能衰竭，配合做好再灌注治療。護(hù)理體檢神志清楚，急性病容，面色蒼白，四肢冰冷，T：36.1℃、P：60次/分、R：25次/分，BP：75/50mmhg。雙側(cè)瞳孔等大對(duì)稱(chēng)，光反射靈敏；雙肺呼吸音清，心律不齊，未及明顯雜音；腹部平軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛；四肢活動(dòng)良好，無(wú)明顯水腫。社會(huì)心理史及既往史出生并生長(zhǎng)于紹興，文盲，家庭主婦，無(wú)煙酒嗜好。近日來(lái)家庭裝修身心勞累。平素體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)心、肝、腎等重大疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。對(duì)疾病治療有信心，家庭支持系統(tǒng)好。健康功能形態(tài)評(píng)估(1)1.健康感知—健康管理形態(tài)患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對(duì)疾病缺乏一定的認(rèn)識(shí)。2.營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài)無(wú)需禁食，低脂低鹽、清淡消化飲食。3.排泄形態(tài)絕對(duì)臥床，能適應(yīng)床上大小便，切忌用力大便，尿色清，大便正常。健康功能形態(tài)評(píng)估(2)4.活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)形態(tài)限制活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。5.睡眠—休息形態(tài)焦慮緊張，情緒不穩(wěn)定，不能安心入睡。6.自我感知—自我概念形態(tài)對(duì)疾病了解不充分，擔(dān)心疾病預(yù)后，自我概念充分，尚能配合治療和護(hù)理。健康功能形態(tài)評(píng)估（3）7.角色—關(guān)系形態(tài)家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心，積極配合。8.性—生殖形態(tài)老年生殖器，育有1子2女。9.應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受形態(tài)對(duì)治療、護(hù)理、手術(shù)能耐受，家屬對(duì)其支持有效，應(yīng)對(duì)應(yīng)激良好。10.價(jià)值—信念形態(tài)價(jià)值信念無(wú)偏離。

急性心肌梗死的病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞。

一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。

二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。

三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。

AMI的診斷1臨床癥狀2心電圖變化3心肌酶上升4肌鈣蛋白異常AMI臨床表現(xiàn)（1）一、梗塞先兆：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀，心電圖檢查，可顯示ST段一時(shí)性抬高或降低，T波高大或明顯倒置，此時(shí)應(yīng)警惕病人近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞的可能。

二、癥狀：

（一）疼痛：為此病最突出的癥狀。發(fā)作多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無(wú)效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。

AMI臨床表現(xiàn)（2）（二）休克：20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無(wú)其他表現(xiàn)者稱(chēng)為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因有：由于心肌遭受?chē)?yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周?chē)軘U(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。AMI臨床表現(xiàn)（3）（三）心律失常：約75－95％的病人伴有心律失常，多見(jiàn)于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見(jiàn)，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見(jiàn)于心房梗塞。

AMI臨床表現(xiàn)（4）（四）心力衰竭：梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭。

AMI臨床表現(xiàn)（5）（五）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃,持續(xù)約一周左右。擬提問(wèn)題1

急性心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)有哪些？

AMI典型心電圖改變

1．寬而深的異常Q波

2．ST段弓背向上抬高

3．T波倒置★病人入院十分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖★持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)AMI心電圖樣圖AMI心電圖診斷

可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗塞的部位及范圍。

前間壁V1V2V3局限前壁V3V4V5前側(cè)壁V5V6V7,Ⅰ,aVL廣泛前壁V1~V5下壁Ⅱ,Ⅲ,aVF高側(cè)壁Ⅰ,AVl,V8正后壁V7V8AMI血液檢查

1血象：起病24－48小時(shí)后白細(xì)胞可增至10－20X109/L（10,000－20,000/ul），中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，均可持續(xù)1－3周

2血清酶：血清心肌酶升高。肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)最高峰。2－3日下降至正常

3血清心肌特異蛋白的測(cè)定血和尿肌紅蛋白增高

AMI基本治療措施(1)★原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù)。2、休息：絕對(duì)臥床休息2周。3、吸氧。

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。

（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對(duì)性治療。

AMI基本治療措施(2)（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可先用利尿劑，常有效而安全。AMI基本治療措施(3)三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。

（一）溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。（二）抗凝療法：廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴(kuò)大，可考慮應(yīng)用。

（三）β受體阻滯劑：AMI早期，應(yīng)用心得安或美多心安可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注。

（四）鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對(duì)預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。AMI基本治療措施(4)

（五）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）：氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日一次，7－14日為一療程，可促進(jìn)游離脂肪酸的脂化過(guò)程，并抑制脂肪分解，降低血中游離脂肪酸濃度，葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。

（六）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA)。

（七）激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保護(hù)心肌作用。擬題問(wèn)題2

急性心肌梗死常見(jiàn)的護(hù)理診斷有哪些？AMI常見(jiàn)護(hù)理診斷P1：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)。P2：心輸出量減少：與心肌缺血、缺氧、心肌收縮力減弱有關(guān)。P3：活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌的供需失調(diào)有關(guān)。P4：疾病知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏指導(dǎo)有關(guān)。P5：焦慮、恐懼：與劇烈胸痛產(chǎn)生瀕死感有關(guān)。P6：有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。P7：潛在并發(fā)癥：休克、心律失常、心衰、猝死等.擬題問(wèn)題3

急性心肌梗死的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？AMI護(hù)理要點(diǎn)（1）一、急救監(jiān)護(hù)

1

.吸氧

迅速安置患者，最好是單患者監(jiān)護(hù)病房，立即給予氧氣吸入，高流量（4～6L/min）維持2～3天。

2

.止痛

一般可用鹽酸哌替啶50～100mg肌肉注射或嗎啡2～5mg皮下或靜脈注射，也可常規(guī)用硝酸甘油5～10mg稀釋后靜脈輸注。

3

.建立靜脈通道

二路補(bǔ)液，遵囑用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物,使冠狀血管擴(kuò)張,減輕心肌缺血,用速尿以減輕心臟負(fù)荷,血壓低時(shí)用多巴胺升壓以保證全身及腦組織血液供應(yīng)，同時(shí)準(zhǔn)備好除顫儀、起搏器、氣管插管等以及搶救藥品。

4

.嚴(yán)密觀察病情變化及心電監(jiān)護(hù)

入院即12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，以后12h內(nèi)每2h描記1次。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常從而及早治療，有效控制惡性心律失常的發(fā)生，為搶救贏得時(shí)間。AMI護(hù)理要點(diǎn)（2）二、一般護(hù)理

1

.臥床休息

急性期絕對(duì)臥床，翻身、進(jìn)食、大小便等均由陪護(hù)完成，病情穩(wěn)定后可逐漸在床上活動(dòng)四肢，無(wú)并發(fā)癥者第二周幫助患者離床站立和室內(nèi)緩步走動(dòng)，第2～3周幫助患者逐步從室內(nèi)到室外走廊慢走，自理大小便。

2

.病房環(huán)境

保持病房清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜、空氣清新，并注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，急性期謝絕探視。

3.

飲食護(hù)理

由于患者心功能低下及疼痛、氣短的影響，使其食欲下降。因此宜進(jìn)低脂、清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，以減少便秘與腹張。進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽。

4

.保持大便通暢

鼓勵(lì)進(jìn)食新鮮蔬菜及富含粗纖維食物。保持每日大便1次或2次，便秘者給予開(kāi)塞露或溫鹽水灌腸，排便時(shí)須有專(zhuān)人看護(hù)，

5.做好心理護(hù)理AMI再灌注治療1溶栓治療2介入治療3急診冠脈搭橋術(shù)溶栓治療1適應(yīng)癥2絕對(duì)禁忌癥3溶栓后監(jiān)測(cè)4再通指標(biāo)5并發(fā)癥及處理AMI再灌注治療1溶栓治療2介入治療3急診冠脈搭橋術(shù)溶栓治療適應(yīng)癥1持續(xù)胸痛半小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解2ST段抬高：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mv以上，或病史提示AMI

和新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。3年齡＜75歲。4時(shí)間＜12小時(shí)。溶栓治療絕對(duì)禁忌癥1既往有任何時(shí)候的出血性腦卒中2三個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中3已知的結(jié)構(gòu)性腦血管改變（血管畸形）4已知顱內(nèi)惡性腫瘤5可疑主動(dòng)脈夾層破裂或活動(dòng)性出血6三個(gè)月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷擬提問(wèn)題4

急性心肌梗死的病人溶栓前需做哪些準(zhǔn)備？AMI溶栓前準(zhǔn)備1立即給予阿司匹林300mg和波力300mg2血常規(guī)注意血小板計(jì)數(shù)和血型3凝血譜4電解質(zhì)和腎功能5準(zhǔn)備好搶救藥物（腎上腺素、阿托品、利多卡因等）和除顫

AMI溶栓后監(jiān)測(cè)1胸痛有無(wú)減輕2查體：皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象3輔檢：溶栓前應(yīng)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖4發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK—MB5應(yīng)用肝素時(shí)注意監(jiān)測(cè)凝血酶，每4小時(shí)一次AMI溶栓再通指標(biāo)1直接指征：冠狀動(dòng)脈造影血流達(dá)到TIMI2~3級(jí)者2間接指征