6pet-ct在腫瘤診治中臨床應(yīng)用

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PET/CT在腫瘤診治中的臨床應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科龐華4在腫瘤診治中的臨床應(yīng)用2

原理與方法1概述3正常影像概述常規(guī)影像學(xué)現(xiàn)代影像學(xué)分子影像學(xué)PET/CT是分子影像學(xué)的典型代表，是現(xiàn)代影像技術(shù)PET與CT的同機(jī)融合，是解剖影像與功能影像的融合，是組織結(jié)構(gòu)與代謝功能的融合。圖像融合Structurewithoutfunctionisacorpse,Functionwithoutstructureisaghost.正電子發(fā)射體層顯像positronemissiontomography，PET原理與方法

臟器和組織顯像的基本原理是放射性核素的示蹤作用：

不同的顯像劑(放射性藥物）在體內(nèi)有其特殊的分布和代謝規(guī)律，能夠選擇性聚集在特定臟器、組織或病變部位，使其與鄰近組織之間的放射性分布形成一定程度濃度差，而顯像劑中的放射性核素可發(fā)射出具有一定穿透力的γ射線，利用放射性測量儀器（γ相機(jī)、SPECT、PET、SPECT/CT、PET/CT等）可在體外被探測、記錄到這種放射性濃度差，從而在體外顯示出臟器、組織或病變部位的形態(tài)、位置、大小以及臟器功能變化。放射性核素顯像向患者體內(nèi)引入特定示蹤劑（或顯像劑）核醫(yī)學(xué)顯像設(shè)備SPECTPETPET顯像原理PET顯像是通過正電子同位素標(biāo)記的藥物由靜脈注入人體后，聚集在特定部位，發(fā)射的正電子與鄰近組織的電子發(fā)生作用，產(chǎn)生一對γ光子。PET掃描探頭探測到γ光子信號，并將信號交給計算機(jī)處理。計算機(jī)將信號處理成我們可視的圖像，從而達(dá)到疾病檢測的目的。顯像藥物18F-FDG葡萄糖代謝11C-乙酸鹽細(xì)胞增殖3.11C-蛋氨酸氨基酸代謝4.11C-膽堿磷脂代謝PET/CT圖像采集及處理過程PET/CT檢查流程正常影像FDG的生理性攝取腦心肌頭頸部腺體和淋巴結(jié)組織胃腸道肝脾泌尿系統(tǒng)棕色脂肪組織/肌肉子宮和卵巢睪丸骨髓飲水前飲水后活動后的肌肉攝取雙側(cè)頸根部及雙側(cè)鎖骨上區(qū)對稱性的濃聚，同時伴有胸椎兩側(cè)對稱性點狀濃聚棕色脂肪的攝取右側(cè)卵巢生理性攝取PET/CT的主要臨床應(yīng)用腫瘤體檢其他在腫瘤診治中的臨床應(yīng)用在腫瘤診治中的臨床應(yīng)用指導(dǎo)活檢部位監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷與分期早期療效評估指導(dǎo)放療計劃尋找轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)病灶探測隱匿性和等密度病灶1234567腫瘤的診斷與分期利用腫瘤細(xì)胞“捕獲”FDG的能力增高的特點，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)和確定惡性腫瘤原發(fā)灶的部位、大小，還可評估腫瘤的惡性程度；此外，全身18F-FDG

PET-CT顯像對于淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有很高的檢測率，可提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性。PET-CT檢查突破了原來影像學(xué)的技術(shù)，依靠顯像劑在分子水平區(qū)分癌細(xì)胞，并以一種特別的方式標(biāo)記出來，一目了然。在傳統(tǒng)CT圖像中發(fā)現(xiàn)腫瘤難度較大，需要非常專業(yè)的知識和經(jīng)驗，可是在PET/CT圖像中抓到腫瘤卻是易如反掌，任何人都看得到。對于細(xì)微的腫瘤PET-CT檢查也能輕松的檢查出來。這就是分子影像學(xué)PET-CT檢查的最大優(yōu)勢。解剖顯像P.Brueghel功能顯像細(xì)胞基因病變，通過DNA來鑒別。腫瘤篩查腫瘤發(fā)展的三個階段PET-CT檢查出異常代謝并及時做出判斷，早診斷、早康復(fù)。一般無法在這個階段發(fā)現(xiàn)身體有病變病變組織就會出現(xiàn)異常代謝，但身體并未出現(xiàn)不適癥狀。出現(xiàn)大量相應(yīng)的臨床癥狀，此時人們開始感覺身體不適并開始四處求醫(yī)。但一般都是腫瘤的中晚期，生存率低。蘋果“教父”喬布斯導(dǎo)致這顆巨星隕落的元兇，就是癌中之王——胰腺癌。天才喬布斯贏得了世界，但卻輸給了健康。關(guān)注健康，定期做PET-CT防癌體檢，讓疾病沒有滋長的機(jī)會。右肺上葉鱗癌左腎透明細(xì)胞癌十二指腸腺癌患者男58歲監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移在治療后，CT發(fā)現(xiàn)的腫物內(nèi)可能無活性的腫瘤細(xì)胞，其實是治療后的纖維化、瘢痕或水腫、壞死，故單純依靠以反映形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹鞯挠跋裨\斷技術(shù)來評價殘存或復(fù)發(fā)有一定難度。

18F-FDGPET反映的是組織的生理和生物過程，葡萄糖代謝在腫瘤組織中增高，而在絕大部分纖維化、壞死和瘢痕組織中無此現(xiàn)象，從而對惡性腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測有重要意義。另一方面，對腫瘤標(biāo)志物升高而常規(guī)解剖影像學(xué)檢查正常的病例，在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的尋找與定位時，全身18F-FDGPET-CT代謝顯像的應(yīng)用價值也得到肯定。早期療效評估目前對惡性腫瘤患者的療效評價主要是以治療后腫瘤的大小為標(biāo)準(zhǔn)來確定療效或疾病進(jìn)展，但由于治療后形態(tài)結(jié)構(gòu)變化滯后于腫瘤細(xì)胞死亡，故引起形態(tài)學(xué)影像上殘存腫塊的持續(xù)存在；而且治療后腫塊縮小，但也有可能還存在一定數(shù)量活的腫瘤細(xì)胞。PET對腫瘤的療效評價主要是根據(jù)腫瘤組織對18F-FDG的攝取變化，在臨床或亞臨床水平早期預(yù)測療效，是治療后評估腫瘤代謝、決定殘存腫瘤狀況的非侵入性診斷方法。指導(dǎo)活檢部位PET能顯示腫瘤代謝最活躍的部位，尤其是對肺部多個病灶的患者，它可指導(dǎo)活檢定位在肺部腫物的最高活性區(qū)，避免活檢穿刺時樣本取自壞死中心、纖維組織或鄰近組織，降低假陰性結(jié)果。另外，對于是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多數(shù)情況下需要病理學(xué)活檢證實，用PET-CT指導(dǎo)下活檢，確診率明顯提高。指導(dǎo)放療計劃CT指導(dǎo)的三維適形放療和調(diào)強適形放療已應(yīng)用于臨床，其主要目的在于最大限度提高腫瘤局部照射劑量，同時最大限度保護(hù)周圍正常組織和鄰近重要器官。但CT僅從解剖學(xué)上顯示可視異常腫塊，對腫瘤病灶周圍伴有炎癥改變時很難確定其邊界，對小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則很難定性，而PET功能顯像能明確顯示腫瘤活性區(qū)即生物靶區(qū)。尋找轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)病灶原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移性腫瘤（cancerwithunknownprimaryCUP）臨床并不少見。明確原發(fā)灶是對惡性腫瘤惡性行為的預(yù)測及制定合適治療方案的基礎(chǔ)。PET反映的是病變的生化、代謝方面的改變，由于疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，生化、代謝異常早于其形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，因此PET顯像對腫瘤的功能、代謝變化等的檢測具有獨特的作用，在尋找轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)灶中具有十分重要的價值。探測隱匿性和等密度病灶對于CT掃描難以發(fā)現(xiàn)的病灶歸納起來常有以下幾種情況：①病灶較??；②病灶所處周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病灶與周圍組織相混；③病灶密度與周圍正常組織比較改變不明顯，難以確定和區(qū)分，如部分骨轉(zhuǎn)移灶等。這些在CT很難發(fā)現(xiàn)的病灶，由于他們的葡萄糖代謝與周圍組織不盡一致，腫瘤組織往往可以被FDGPET清楚顯示。肺癌肺部疾病PET/CT檢查適應(yīng)證肺部單發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷。早期檢出肺Ca原發(fā)灶及縱隔淋巴結(jié)及其遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移灶，提供準(zhǔn)確的臨床分期。胸膜疾病及縱隔淋巴結(jié)腫大鑒別診斷，可為胸腔鏡或縱隔鏡選擇有診斷價值的活檢部位。肺Ca治療后纖維化瘢痕或放射性損傷與腫瘤殘余及復(fù)發(fā)的鑒別診斷。監(jiān)測治療的效果。不明原因的惡性胸腔積液。尋找轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶及其他轉(zhuǎn)移灶。HealthCareFinanceAdministration(HCFA)PETCoverage1998年批準(zhǔn)肺癌單發(fā)結(jié)節(jié)的診斷1999年肺癌單發(fā)結(jié)節(jié)的診斷和非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)分期2000年12月肺癌診斷、分期及再分期小細(xì)胞肺癌的PET顯像2005年列入右上肺癌女性，64歲，CT發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)，PET/CT小結(jié)節(jié)FDG低攝取，SUV2.1，延遲顯像1.8。11C-Choline未見明顯攝取。

提高診斷準(zhǔn)確性的幾個方法雙時相顯像多種顯像劑聯(lián)合顯像（11C-Choline等)參考腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等）PPD試驗綜合影像學(xué)診斷（薄層CT及MPR矢狀面/冠狀面重建、MRI、PET/CT)<2cm低/無代謝肺結(jié)節(jié)，觀察肺結(jié)節(jié)的形態(tài)比代謝更為重要臨床隨訪復(fù)查：3，6，9，12，18，24個月作CT隨訪，結(jié)節(jié)穩(wěn)定時間超過24個月，可以認(rèn)為結(jié)節(jié)是良性雙時相顯像EARLYPHASESUV=3.9DELAYEDPHASESUV=4.5上升15%肺癌？肺結(jié)核？張某，男，29歲。半年前查體左肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，抗結(jié)核治療1月，肺門淋巴結(jié)縮小不明顯。OT(-),纖支鏡3次腫瘤細(xì)胞(-)。11C-Choline

18F-FDG

11C-Choline(-)

18F-FDG（+）

提供準(zhǔn)確的臨床分期病例1（女49左下肺腺癌）PET/CT檢查前：CT示：左下肺腫塊，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。骨ECT:全身骨骼未見明顯轉(zhuǎn)移性病灶。臨床分期：

T1N2M0預(yù)行治療方式：手術(shù)治療PET/CT檢查后：臨床分期：T1N3M1治療方式：化療為主分期改變（上調(diào)）：T1N2M0T1N3M1治療改變（方式之間）：手術(shù)化療分期未變：T2N3M1T2N3M1治療改變：手術(shù)化療（方式之間）病例2（女69右肺腺癌手術(shù)及放化療后）PET/CT檢查前：腹部CT：左腎上腺見3.8×4.0cm的異常密度影，肺部放射性肺炎臨床分期：T2N3M1預(yù)行治療方法：手術(shù)切除腎上腺PET/CT檢查后：右肺Ca治療后，左側(cè)腎上腺腫塊、后腹膜淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移所致。

臨床分期：T2N3M1治療方式：化療療效評價女性，45歲，左下肺腺癌術(shù)后1年余。術(shù)后化療7個療程，PET/CT示左肺門、縱隔淋巴結(jié)、左腎上腺及右側(cè)第4前肋、第8后肋、L2、L4、L5椎體、左側(cè)髂骨及右側(cè)坐骨多發(fā)性FDG代謝增高灶。探測少見及罕見部位轉(zhuǎn)移灶病例1（男58左下肺腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶伽瑪?shù)吨委熀螅㏄ET/CT檢查結(jié)果：少見部位：心包結(jié)節(jié),右側(cè)肩胛區(qū),腹壁皮下腫塊,胰腺。其他：左側(cè)前上縱隔及主動脈旁淋巴結(jié)，后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)；左側(cè)胸壁結(jié)節(jié)；雙側(cè)腎囊脂肪間隙內(nèi)及右側(cè)腰大肌旁脂肪間隙內(nèi)結(jié)節(jié)。病例2女，61，右下肺腺癌PET/CT檢查結(jié)果：罕見部位：左側(cè)眼底其他：

右肺結(jié)節(jié)右肺門及隆突下淋巴結(jié)T9及L1椎體

男，74歲，右中肺Ca術(shù)后、放化療后。

上次PET檢查后行中藥治療。半年后隨訪PET/CT顯示病灶擴(kuò)散。監(jiān)測療效SUV>8SUV≤8LogRankP<0.0001SUV>8平均生存時間23月，SUV8平均生存時間45.1月；SUV>8的死亡風(fēng)險是SUV8的2.14倍（陳香,趙軍,等.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2007，27（5）：269－271）預(yù)后評價淋巴瘤HL的診斷PET/CT完全取代了PET，且相應(yīng)部位不需再行診斷性CT檢查。2.PET可用于分期、再分期以及隨訪HL。3.標(biāo)準(zhǔn)化療2-4療程中PET檢查是預(yù)后的敏感指標(biāo)，且是評價ABVD化療方案很好的獨立預(yù)后因素。2009年版NCCN的HLNCCN指南對PET淋巴瘤應(yīng)用的變更2009年版NCCN的NHLPET/CT取代了PET，取消了對67Ga及SPECT的認(rèn)可。1.有價值型：濾泡型淋巴瘤（1-2級），疾病進(jìn)展時應(yīng)該行組織活檢或者FDGPET；胃外MALT；淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤；脾邊緣帶淋巴瘤；外周T細(xì)胞淋巴瘤（非皮膚型），治療結(jié)束后PET/CT評價療效及隨訪；蕈樣霉菌病及賽塞里綜合征（MF/SS），T2期以上、大細(xì)胞轉(zhuǎn)化型或親毛囊性蕈樣霉菌病，有腫大淋巴結(jié)或?qū)嶒炇覚z查異常者。2.特定情況有價值型：套細(xì)胞淋巴瘤；原發(fā)皮膚B細(xì)胞淋巴瘤。3.

必須檢查型：DLBCL，治療前、治療結(jié)束后PET/CT陽性者改變治療方案需活檢，Ⅰ期及Ⅱ期在放療結(jié)束至少8周后（最佳時間尚不清楚）行PET/CT；Ⅲ期及Ⅳ期在化療3-4療程后復(fù)查PET/CT，所有治療結(jié)束后再次PET/CT，如果陽性需更改治療方案要再次活檢。艾滋病相關(guān)的B細(xì)胞淋巴瘤。分期病變分布特點

I累及單一的區(qū)域淋巴結(jié)

II累及橫膈同側(cè)2個或以上區(qū)域淋巴結(jié)

III橫膈2側(cè)淋巴結(jié)受侵犯

IV侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外器官如肺、肝骨髓亞分期：

A無癥狀

B發(fā)熱（38度）、盜汗，半年內(nèi)體重減輕超過10％

E由鄰近淋巴結(jié)播散至鄰近器官的病變，不定為IVIE淋巴結(jié)以外的單一器官

IIE淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個淋巴結(jié)

IIIE淋巴結(jié)以外某一器官，橫膈2側(cè)淋巴結(jié)

X巨大腫塊，單個或多個融合淋巴結(jié)等于或大于10cmS脾臟侵犯

AnnArborCotswolds分期標(biāo)準(zhǔn)女，38歲，胃體部彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，IE女性，37歲。發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大3個月,活檢示HL，結(jié)節(jié)硬化型，IIA

男性，45歲。持續(xù)性發(fā)熱3個月，抗生素?zé)o效，出現(xiàn)皮疹、黃疸，PE：肝肋下3指，脾4指。RBC、WBC及血小板明顯減低，腹部B超和CT示肝脾腫大，胸片（－），骨穿未見特殊改變。病理診斷：NHL，B細(xì)胞性。分期：IVBS男，65歲，右頸部混合細(xì)胞性經(jīng)典型HL2009-07-082009-11-16療效評價肝臟NHL肝臟NHL，CHOP化療4程后女，40歲，右側(cè)乳腺彌漫型大B細(xì)胞性NHL，治療前右側(cè)乳腺SUV＝21.8（A）。CHOP方案化療6個療程，并應(yīng)用Zevalin治療，PET/CT復(fù)查右側(cè)乳腺SUV＝3.9（B），較治療前SUV下降81％常規(guī)顯像分期，PET精確分期、重新制定治療方案