內(nèi)科學(xué)-循環(huán)系統(tǒng)瓣膜病

11心臟瓣膜病

valvularheartdisease

心血管內(nèi)科駱瓊22目的要求掌握常見瓣膜病病理生理臨床表現(xiàn)、診斷方法熟悉心臟瓣膜病治療原則3344心臟解剖結(jié)構(gòu)55概述(1)66概述(2)心室和主、肺動脈根部嚴(yán)重擴(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全二尖瓣最常受累,主動脈瓣其次77概述(3)

88二尖瓣狹窄

mitralstenosis

心血管內(nèi)科駱瓊99病因1010罕見病因1111病理1212病理1313MS對左房室跨瓣壓差、LA壓影響病理生理1414病理生理1515LA壓升高對肺循環(huán)的影響病理生理1616PA高壓對RV的影響病理生理1717呼吸困難最常見早期癥狀，勞力性、靜息時陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸咯血咳嗽：支氣管黏膜淤血水腫，壓迫左主支氣管聲嘶：壓迫左喉返神經(jīng)癥狀（瓣口面積＜1.5㎝2）臨床表現(xiàn)1818咯血臨床情況突然咯大量鮮血（嚴(yán)重MS，首發(fā)癥狀）支氣管V同時回流入體循環(huán)V和肺V肺V壓突然升高時，支氣管V破裂出血陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰肺梗死伴咯血

臨床表現(xiàn)1919體征重度MS常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅臨床表現(xiàn)2020臨床表現(xiàn)2121臨床表現(xiàn)22222323X線檢查實驗室和其他檢查242425252626心電圖實驗室和其他檢查2727左房擴(kuò)大，PtfV1絕對值＞0.04mm·s2828

“二尖瓣型P波”（MS）2929超聲心動圖（可靠方法）實驗室和其他檢查303031313232心導(dǎo)管檢查實驗室和其他檢查3333診斷

3434鑒別診斷3535并發(fā)癥3636一般治療治療3737并發(fā)癥的處理大量咯血3838并發(fā)癥的處理急性肺水腫3939并發(fā)癥的處理-心房顫動4040

急性發(fā)作伴快心室率的處理血流動力學(xué)穩(wěn)定靜注毛花甙丙，起較較慢，常不滿意聯(lián)合經(jīng)靜脈使用地爾硫卓、維拉帕米或β受體阻滯劑血流動力學(xué)不穩(wěn)定立即電復(fù)律，復(fù)律失敗，用藥減慢心室率并發(fā)癥的處理-心房顫動4141慢性心房顫動的處理(1)復(fù)律治療病程＜1年，LA＜60mm無高度或完全性AVB、SSS恢復(fù)竇律后需長期口服抗心律失常藥物復(fù)律前3周和成功復(fù)律之后4周服抗凝藥物并發(fā)癥的處理-心房顫動4242控制心室率對象：不宜復(fù)律或復(fù)律后不能維持竇律而心室率快目標(biāo)：休息時心率控制70bpm左右日?；顒有穆?0bpm左右方法：地高辛0.125～0.25mg/d，地爾硫卓、維拉帕米或β受體阻滯劑

慢性心房顫動的處理(2)并發(fā)癥的處理-心房顫動4343并發(fā)癥的處理-心房顫動4444右心衰竭限制鈉鹽攝入應(yīng)用利尿劑和地高辛并發(fā)癥的處理4545介入和手術(shù)治療4646經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)4747瓣葉（尤其是前葉）活動度好無明顯鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚高齡，伴嚴(yán)重冠心病，因其他嚴(yán)重肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難，外科分離術(shù)后RS對象選擇經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)4848手術(shù)治療4949二尖瓣關(guān)閉不全

mitralpetence

心血管內(nèi)科駱瓊5050病因風(fēng)心病二尖瓣脫垂：多半是粘液樣變性腱索斷裂：粘液樣變性、外傷、缺血、感染等乳頭肌功能不全：心梗、纖維化等乳頭肌斷裂退行性病變:二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化結(jié)締組織病變：SLE先天性5151急性收縮期（LV射出部分血流反流LA，PV血流至LA）舒張期（充盈LVLV負(fù)荷）代償不及，CO，PV高壓、右心衰竭病理生理5252慢性LA容量負(fù)荷

LV舒張末期容量代償性離心性肥大代償期CO，超正常不出現(xiàn)肺淤血持久負(fù)荷

，引起左心衰，CO，左房壓、左心室舒張末壓，

PV高壓、右心衰竭病理生理LA、LV擴(kuò)大適應(yīng)容量負(fù)荷舒張末壓不致明顯5353

癥狀急性輕度僅輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重很快發(fā)生急性左心衰竭，休克慢性輕度可終身無癥狀嚴(yán)重CO，疲乏，肺淤血癥狀出現(xiàn)晚風(fēng)心?。簾o癥狀期長，癥狀明顯時損害不可逆二尖瓣脫垂：多無癥狀，晚期出現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn)5454

體征（急性）心尖搏動為高動力型S2肺動脈瓣成分亢進(jìn)心尖區(qū)S4常見非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減嚴(yán)重反流心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音臨床表現(xiàn)5555

體征（慢性）心尖搏動：高動力型，LV時向左下移位心音風(fēng)心病S1，二尖瓣脫垂和冠心病時多正常A2提前，第2心音分裂增寬嚴(yán)重反流時心尖區(qū)可聞S3二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音臨床表現(xiàn)5656

體征（慢性）心臟雜音瓣葉攣縮所致：全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響典型二尖瓣脫垂：隨喀喇音之后收縮晚期雜音乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全期雜音腱索斷裂：雜音似海鷗鳴或音樂性反流嚴(yán)重：心尖區(qū)緊隨S3后短促舒張期隆隆樣雜音臨床表現(xiàn)5757X線檢查急性者心影正常或LA輕度伴明顯肺淤血，肺水腫慢性重度反流LA、LV，肺淤血和間質(zhì)性肺水腫二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗C形陰影5858心電圖急性心電圖正常，竇性心動過速常見慢性重度LA，LV肥厚和非特異性ST-T改變RV肥厚征，心房顫動常見5959雙側(cè)心室肥厚左房大（MI）60超聲心動圖多普勒超聲和彩色多普勒敏感性100％測定左心房內(nèi)最大反流束面積＜4cm2:輕度反流48cm2:中度反流＞8cm2:重度反流二維超聲顯示二尖瓣形態(tài)，有助于明確病因食管超聲較經(jīng)胸超聲更為準(zhǔn)確61616262診斷6363鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損胸骨左緣收縮期噴射性雜音血流通過左或右心室流出道時產(chǎn)生健康人的無害性雜音高動力循環(huán)或高C0功能性雜音主、肺動脈根部擴(kuò)張左或右心室流出道梗阻6464并發(fā)癥心房顫動：3/4重度患者感染性心內(nèi)膜炎：較MS常見體循環(huán)栓塞：LA擴(kuò)大、慢性AF，較MS罕見心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)、慢性者晚期發(fā)生6565治療外科治療：人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)內(nèi)科治療：術(shù)前過渡措施急性：降低肺V壓，增加CO和糾正病因慢性：預(yù)防SBE；風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱無癥狀者無需特殊治療，但應(yīng)隨訪心房顫動處理心力衰竭

6666主動脈瓣關(guān)閉不全

心血管內(nèi)科駱瓊6767病因(急性）6868病因(慢性）主動脈瓣疾病風(fēng)心病（2/3）常合并二尖瓣損害感染性心內(nèi)膜炎：常見原因先天性畸形、強(qiáng)直性脊柱炎主動脈瓣粘液樣變性主動脈根部擴(kuò)張梅毒性主動脈炎、Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎、特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化69病理生理——急性舒張期血流自AO反流LV，LV舒張壓急劇上升LV壓很快，超過LA壓，二尖瓣在舒張期提前關(guān)閉，防止LA壓過度LV舒張末容量僅能有限，CO肺淤血，肺水腫7070代償：1、LV舒張末容量負(fù)荷，LV擴(kuò)張，LV舒張末壓正常2、長期維持正常CO失代償：

1、晚期收縮功能降低，左心衰竭發(fā)生2、LV重量，心肌氧耗，AO舒張壓，冠狀動脈血流，心肌缺血，LV功能惡化

病理生理——慢性7171臨床表現(xiàn)7272臨床表現(xiàn)

體征—急性心尖搏動正常心動過速常見S1減低或消失,S2肺A瓣成分增強(qiáng),S3常見雜音較慢性者短而調(diào)低出現(xiàn)Austin-Flint雜音，多為舒張中期雜音血壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?，脈壓稍增大無明顯周圍血管征7373臨床表現(xiàn)體征--慢性心尖搏動向左下移位，常彌散而有力心音S1減弱S2多為單一音，S2主動脈瓣成分減弱或缺如血管收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大周圍血管征常見，DeMusset征主動脈根部擴(kuò)大者R2、3肋間收縮期搏動7474體征--慢性心臟雜音與S2同時開始的高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音坐位并前傾和深呼氣時易聽到重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（AustinFlint雜音）臨床表現(xiàn)7575實驗室和其他檢查

X線檢查急性心臟大小正常，常有肺淤血或水腫征慢性LV增大，可有LA增大升主動脈擴(kuò)張左心衰竭時有肺淤血征

76767777心電圖竇速和非特異性ST-T改變左心室肥厚勞損實驗室和其他檢查7878左心室肥厚及勞損（AI）7979超聲心動圖彩色多普勒：舒張期反流束，并通過計算反流血量與搏出血量比例，判斷嚴(yán)重程度二維超聲：瓣膜和主動脈根部形態(tài)改變，確定病因食管超聲：診斷夾層和SBE實驗室和其他檢查80808181診斷典型舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷，UCG助診慢性如合并主動脈瓣或二尖瓣狹窄，支持風(fēng)心病診斷8282鑒別診斷雜音于胸骨左緣明顯時應(yīng)與GrahamSteell雜音鑒別GrahamSteell雜音：嚴(yán)重肺A高壓伴肺A擴(kuò)張所致肺A瓣關(guān)閉不全，常有肺動脈高壓體征8383并發(fā)癥8484治療外科治療為根本措施，內(nèi)科治療僅為術(shù)前準(zhǔn)備血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴(yán)重肺水腫，立即手術(shù)動脈夾層即使伴輕或中度反流，緊急手術(shù)活動性SBE，爭取7