醫(yī)院監(jiān)測(cè)體系

醫(yī)院監(jiān)測(cè)體系第一節(jié)日常監(jiān)測(cè)一、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（一）要求：每月院科兩級(jí)監(jiān)測(cè)工作人員（含醫(yī)、技、護(hù)、后勤、第三方）手衛(wèi)生依從性和準(zhǔn)確性。科室自查由科室院感專員監(jiān)測(cè)至少15個(gè)手衛(wèi)生指征的依從性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。（二）監(jiān)測(cè)頻次：每月一次（三）監(jiān)測(cè)形式：視頻回放、現(xiàn)場(chǎng)查看、第三方人員暗訪相結(jié)合。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）要求：院內(nèi)感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)、院內(nèi)感染暴發(fā)及時(shí)預(yù)警，做到早發(fā)現(xiàn)，早處置。減少醫(yī)院感染發(fā)生。（二）監(jiān)測(cè)形式：通過(guò)院感監(jiān)測(cè)管理軟件實(shí)現(xiàn)智慧化預(yù)警及管理。三、抗菌藥物檢測(cè)（一）要求：對(duì)住院患者抗菌藥物使用情況、感染患者做生物標(biāo)本送檢情況等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。（二）監(jiān)測(cè)頻次：每日監(jiān)月通報(bào)（三）監(jiān)測(cè)形式：通過(guò)院感監(jiān)測(cè)管理軟件、陽(yáng)光用藥平臺(tái)、抗菌藥物合理使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)智慧化預(yù)警及管理。四、污水監(jiān)測(cè)（一）要求：對(duì)調(diào)節(jié)池的原水及經(jīng)過(guò)醫(yī)療污水處理站處理后的水樣進(jìn)行糞大腸菌群、腸道病毒、結(jié)核桿菌等監(jiān)測(cè)。避免環(huán)境污染。（二）監(jiān)測(cè)頻次：每日監(jiān)測(cè)（三）監(jiān)測(cè)形式：第三方工作人員每日采樣，每日送檢。五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)（一）要求：對(duì)醫(yī)療環(huán)境中的空氣、物表、使用中消毒劑、工作人員手、內(nèi)鏡、醫(yī)療用水等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。減少醫(yī)院環(huán)境污染及感染發(fā)生。（二）監(jiān)測(cè)頻次：每月監(jiān)測(cè)。（三）監(jiān)測(cè)形式：現(xiàn)場(chǎng)采樣六、三管監(jiān)測(cè)（一）要求：對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）感染人數(shù)、感染率、進(jìn)行分析，降低三管感染發(fā)生率。（二）監(jiān)測(cè)頻次：每月監(jiān)測(cè)。（三）監(jiān)測(cè)形式：通過(guò)院感監(jiān)測(cè)管理軟件實(shí)現(xiàn)智慧化預(yù)警及管理。七、多重耐藥監(jiān)測(cè)（一）要求：對(duì)患者多重耐藥檢出株數(shù)、檢出率、菌種分布、科室分布進(jìn)行分析，督導(dǎo)多重耐藥菌院感防控措施執(zhí)行情況，降低醫(yī)院多重耐藥菌感染發(fā)生。（二）監(jiān)測(cè)頻次：每日監(jiān)測(cè)。（三）監(jiān)測(cè)形式：通過(guò)院感監(jiān)測(cè)管理軟件實(shí)現(xiàn)智慧化預(yù)警及管理，感控專職人員現(xiàn)場(chǎng)查看。第二節(jié)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)一、日常環(huán)境新冠核酸監(jiān)測(cè)（1）監(jiān)測(cè)科室及部門(mén)1、隔離院區(qū)：包括隔離院區(qū)、檢驗(yàn)科、放射科、方艙CT檢查室、120洗消點(diǎn)、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)等。2、集中居住點(diǎn)：包括隔離酒店和工作人員接送車輛。3、院本部非隔離院區(qū)重點(diǎn)部門(mén)：核酸采樣點(diǎn)、門(mén)急診、發(fā)熱門(mén)診及內(nèi)鏡中心等。（2）監(jiān)測(cè)時(shí)間及頻次1、隔離院區(qū)每天開(kāi)展1次監(jiān)測(cè)。2、院本部重點(diǎn)部門(mén)為每周開(kāi)展2次監(jiān)測(cè)。具體采樣時(shí)間可根據(jù)科室具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。3、隔離酒店、接送醫(yī)務(wù)人員車輛每周開(kāi)展監(jiān)測(cè)2次。常規(guī)采樣時(shí)間為周二和周五.抽樣采檢。4、污水每日監(jiān)測(cè)1次。（3）監(jiān)測(cè)數(shù)量及要求1、隔離院區(qū)每次采樣不少于10個(gè)標(biāo)本。采樣區(qū)域包括清潔區(qū)、潛在污染區(qū)及污染區(qū)。清潔區(qū)、潛在污染區(qū)隨機(jī)采樣，污染區(qū)應(yīng)包括同一采樣點(diǎn)消毒前及消毒后采樣樣本。2、隔離酒店每次采樣不少于10個(gè)標(biāo)本。采樣區(qū)域包括大廳、電梯間，走廊，房間，防護(hù)用品摘脫處等。3、接送班車每次采樣不少于5個(gè)標(biāo)本。4、院本部非隔離院區(qū)重點(diǎn)部門(mén)每次采樣不少于10個(gè)標(biāo)本。采樣區(qū)域包括清潔區(qū)、潛在污染區(qū)及污染區(qū)。清潔區(qū)、潛在污染區(qū)隨機(jī)采樣，污染區(qū)則為消毒后采樣。（4）環(huán)境監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部位1、隔離院區(qū)：如床欄、床頭柜、病床、呼叫鈴按鈕、開(kāi)關(guān)、水龍頭、地面、門(mén)把、水壺、空調(diào)及負(fù)壓回風(fēng)口、廁所馬桶、醫(yī)用織物、輸液泵、醫(yī)療設(shè)備、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱、傳遞窗、緩沖區(qū)臺(tái)面、地面及門(mén)把、內(nèi)走廊墻面等。2、隔離院區(qū)辦公區(qū)及清潔區(qū)：桌椅、電腦鍵盤(pán)、電話、開(kāi)關(guān)、門(mén)把、飲水機(jī)開(kāi)關(guān)、工作人員手等。3、急診科室：診室門(mén)把、診室工作臺(tái)面、預(yù)檢分診臺(tái)面，候診椅表面及扶手，電話、開(kāi)關(guān)，核酸采樣點(diǎn)臺(tái)面、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱、自助機(jī)觸屏，電梯按鈕、電梯扶手、飲水機(jī)開(kāi)關(guān)，自助式血壓計(jì)、工作人員手等。4、隔離酒店：房卡、門(mén)把、開(kāi)關(guān)、地毯、電梯按鈕、登記臺(tái)面及筆、電器遙控器、電話、洗手間沖水把手、吹風(fēng)機(jī)、水龍頭把手，空調(diào)送風(fēng)口和回風(fēng)口，防護(hù)用品脫摘區(qū)地面、墻面、鏡子、洗手池、送餐車，垃圾回收推車，保潔人員或工作人員手等。5、接送班車：門(mén)把、扶手、座椅、簽到筆等。（5）采樣方法和采樣時(shí)機(jī)1、采樣方法。環(huán)境物表和醫(yī)務(wù)人員手采用拭子涂抹法：將采樣拭子充分浸潤(rùn)病毒保存液后在物體表面涂抹，環(huán)境物表采樣面積不少于100cm2：人員手采集雙手掌面。污水用無(wú)菌容器收集50ml。2、采樣時(shí)機(jī)。環(huán)境物表隨機(jī)采樣：人員手采集工作狀態(tài)下具有手衛(wèi)生指征的工作人員；污水采集消毒處理后的消毒接觸池出口水樣。（6）標(biāo)本包裝及送檢將采樣后標(biāo)本裝入密封袋，雙層包裝，放入A類標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱盡快送檢；標(biāo)本采集在4℃條件下放置不宜超過(guò)4小時(shí)。（7）監(jiān)測(cè)信息上報(bào)隔離院區(qū)、集中居住點(diǎn)和院本部非隔離院區(qū)重點(diǎn)部門(mén)收集每次采樣相關(guān)數(shù)據(jù)規(guī)范填表報(bào)至院感科。如有陽(yáng)性結(jié)果（污染區(qū)消毒前樣本除外），請(qǐng)及時(shí)電話上報(bào)院感科。院感科將匯總每周監(jiān)測(cè)信息上報(bào)至疾控中心。二、隔離院區(qū)終末總消毒后監(jiān)測(cè)（1）監(jiān)測(cè)范圍適用于收治新冠患者所在樓棟包括所有隔離院區(qū)及相關(guān)區(qū)域。（2）監(jiān)測(cè)數(shù)量及要求1、每個(gè)隔離院區(qū)采樣標(biāo)本數(shù)量不少于30個(gè)。采樣區(qū)域包括隔離院區(qū)所有區(qū)域。清潔區(qū)和潛在污染區(qū)不少于5個(gè)，污染區(qū)不少于25個(gè)。2、各科采樣送檢后，院感科將對(duì)每個(gè)病區(qū)進(jìn)行抽檢采樣5-10個(gè)樣本，做到院科兩級(jí)采樣監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療環(huán)境安全。（3）采樣部位1、清潔區(qū)：桌椅、電腦鍵盤(pán)、電話、飲水機(jī)開(kāi)關(guān)、垃圾桶等；2、潛在污染區(qū)：臺(tái)面、地面及門(mén)把、內(nèi)走廊墻面、垃圾桶等；3、污染區(qū)：床欄、床頭柜、病床、呼叫鈴按鈕、開(kāi)關(guān)、水龍頭、地面、門(mén)把手、水壺、空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)及負(fù)壓回風(fēng)口、花灑頭、廁所馬桶、馬桶按鈕、醫(yī)用織物、輸液泵、醫(yī)療設(shè)備、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱、傳遞窗、垃圾桶、患者及污物電梯間（按鈕、扶手、墻面、空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)或排風(fēng)口）等。4、公共區(qū)域：門(mén)把手、電梯按鈕、電梯間（扶手、墻面、空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)或排風(fēng)口、開(kāi)關(guān)）等。（4）采樣方法和采樣時(shí)機(jī)1、采樣方法。環(huán)境物表采用拭子涂抹法：將采樣拭子充分浸潤(rùn)病毒保存液后在物體表面涂抹，環(huán)境物表采樣面積不少于