多囊卵巢綜合癥的辨治體會(huì)

多囊卵巢綜合癥的辨治體會(huì)第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容提要PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2PCOS的中醫(yī)治療4PCOS的定義與臨床特點(diǎn)31PCOS的中醫(yī)分型33病案舉例35第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS的定義PCOS是常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，以長(zhǎng)期無(wú)排卵和高雄激素血癥為基本特征，普遍存在胰島素抵抗，臨床變現(xiàn)異質(zhì)性，約50%的PCOS患者超重或肥胖。育齡婦女中患病率：5-10%。無(wú)排卵性不育發(fā)病率：30-60%代謝綜合征患病率高于正常人群：4-11倍。第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS臨床表現(xiàn)雄激素過(guò)多癥卵巢多囊樣改變胰島素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障礙胰島素抵抗與代謝綜合征：2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中。子宮內(nèi)膜癌第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日雄激素過(guò)多癥：多毛（雄激素依賴(lài)性體毛即性毛）前壁部位的毛發(fā)與性激素?zé)o關(guān)、上唇、頦部、胸腹部）痤瘡40%脫發(fā)存在高雄素血癥。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日卵巢多囊樣改變：B超的特征：卵巢體積增大、卵泡數(shù)量增多、卵巢間質(zhì)面積增大、回聲增強(qiáng)，卵巢間質(zhì)血流豐富。第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS臨床特點(diǎn)四性三多二難：四性：癥狀復(fù)雜性：癥狀多變，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，妊娠率低，流產(chǎn)率高病情隱匿性病程長(zhǎng)期性治療難治性三多：病因：多因性發(fā)病：多發(fā)性病系：多態(tài)性：生殖內(nèi)分泌紊亂、代謝異常疾病、生殖健康、身心健康。二難：病勢(shì)難控性病局難料性第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS臨床特點(diǎn)具有遺傳趨勢(shì)：高度的家族聚集性常染色體顯性遺傳母親：月經(jīng)不調(diào)多毛父親：早禿高血壓糖尿病第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)現(xiàn)行的PCOS標(biāo)準(zhǔn):疑似PCOS:月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：1.高雄激素的臨床表現(xiàn)或者高雄激素血癥。2。超聲表現(xiàn)PCO.排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)分型：有無(wú)肥胖和中心性肥胖有糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日肥胖和中心性肥胖BMI指數(shù)：常用的肥胖診斷指標(biāo)。體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高^(guò)2（m）

WHO標(biāo)準(zhǔn) 亞洲標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)疾病發(fā)病危險(xiǎn)性偏瘦 <18.5 低（但其它疾病危險(xiǎn)性增加）正常 18.5-24.9 18.5-22.9 18.5-23.9 平均水平超重 ≥25 ≥23 ≥24

偏胖 25.0～29.9 23～24.9 24～27.9 增加肥胖 30.0～34.9 25～29.9 ≥28 中度增加重度肥胖 35.0～39.9 ≥30 —— 嚴(yán)重增加極重度肥胖 ≥40.0 非常嚴(yán)重增加最理想的體重指數(shù)是22。BMI指數(shù)：常用的肥胖診斷指標(biāo)第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日肥胖和中心性肥胖腰臀比腰臀比（WHR）是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖的重要指標(biāo)。腰圍是取被測(cè)者髂前上嵴和第十二肋下緣連線(xiàn)中點(diǎn)，水平位繞腹一周，皮尺應(yīng)緊貼軟組織，但不壓迫，測(cè)量值精確到0.1cm。臀圍為經(jīng)臀部最隆起部位測(cè)得身體水平周徑。女性得數(shù)在0.85以下，男性得數(shù)不大于0.9，就說(shuō)明在健康范圍內(nèi)。男性腰臀比>1.0,女性腰臀比>0.85,為腹部脂肪堆積。第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日代謝綜合征(MS)代謝綜合征(MS)是指以胰島素抵抗為核心的多種代謝異常集聚。WHO對(duì)MS的工作定義(1999)首先須具備糖耐量或空腹血糖異常(IGT或IFG)或糖尿??；胰島素抵抗還需包括以下2個(gè)及2個(gè)以上表現(xiàn)：高血壓(≥140/90mmHg)高甘油三脂(≥1.7mmol/L：和／或低HDL-C（男性<0.9mmol/L：女性<l.Ommol/L）；中心性肥胖（腰／臀比：男性>0.90，女性>0.85；和／或BMI>30）；微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥20ug/min或白蛋白／肌酐≥30ng/g）。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日代謝綜合征(MS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)(CDS)建議MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者：1．超重和／或肥胖BMI≥25kg/m22．高血糖FBG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)，己確認(rèn)糖尿病并治療者：3．高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已確認(rèn)高血壓并治療者；4。血脂紊亂：空腹TG≥1.7mmoIJL(150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl)，女性<l.Ommol/L(39mg/dl).第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日胰島素抵抗胰島素抵抗

經(jīng)典定義：正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。可以將胰島素抵抗理解為胰島素“貶值”，也就是說(shuō)胰島素生理功能（如胰島素降血糖的能力）在下降，不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)。簡(jiǎn)易指標(biāo)：HOMA-IR（穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)）：FINS(mIU/L)xFPG(mmol/L)/22.5（上海紅房子1.66，廣東1.47）FINS（空腹胰島素）上述指標(biāo)觀(guān)察不了胰島素分泌高峰大小和延時(shí)狀態(tài)，較難分析胰島β細(xì)胞衰竭程度第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日胰島素抵抗胰島素釋放試驗(yàn)：50g葡萄糖粉，分別于0、30、60、120、180分鐘抽血檢測(cè)血漿胰島素值，一般平行檢測(cè)血糖值。只測(cè)空腹血糖和空腹胰島素：觀(guān)察不了胰島素分泌高峰大小和延時(shí)狀態(tài)，無(wú)法分析B細(xì)胞功能狀態(tài).只測(cè)空腹、服糖后2小時(shí)的血糖和血胰島素：無(wú)法知道胰島素分泌延時(shí)的高峰時(shí)間測(cè)空腹、服糖后1、2、3小時(shí)的血糖和血胰島素：無(wú)法察胰島素的早期分泌缺陷用饅頭餐代替葡萄糖：對(duì)胰島素早期分泌刺激不敏感只測(cè)胰島素不測(cè)血糖：無(wú)法分析胰島素降糖的功能和胰島素抵抗的程度第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日胰島素釋放試驗(yàn)正常人糖負(fù)荷胰島素釋放曲線(xiàn)00.5123小時(shí)胰島素8-15空腹的5-10倍恢復(fù)到空腹mIU/ml血糖<6.1<11.13.3-7.7mmol/L第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT附：（2011-7-1由國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布，于2011-12-1實(shí)施，本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了妊娠期糖尿病的篩查和診斷。）葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14h至次晨(最遲不超過(guò)上午9時(shí)）。試驗(yàn)前連續(xù)3d正常體力活動(dòng)、正常飲食，每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。

檢查方法：先測(cè)定空腹血糖，然后口服75g無(wú)水葡萄糖（溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）再分別測(cè)服糖后1h,2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口開(kāi)始記時(shí)）。葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值

75gOGTT的正常值：空腹＜5.1mmol/L，服糖后1h＜10.0mmol/L，服糖后2h＜8.5mmol/L,其中任何一項(xiàng)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS患者的妊娠并發(fā)癥

早期自然流產(chǎn)的發(fā)生率：20%~50%IVF-ET早期流產(chǎn)率：20%~35%妊娠期糖尿病妊娠期高血壓早產(chǎn)等第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS患者流產(chǎn)率增高原因常見(jiàn)的自然流產(chǎn)原因：與該病有關(guān)的特殊病理：1.血漿黃體生成激素(luteinizinghormone，LH)水平的升高2.高雄激素血癥3.胰島素抵抗4.纖溶機(jī)制受損5.治療不孕癥時(shí)所采用的各種治療手段第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS患者流產(chǎn)率增高原因影響的環(huán)節(jié)：1.PCOS可能影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量2.PCOS可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性下降影響3.早孕母胎界面微血栓形成，導(dǎo)致胎兒血供不足，造成滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)阻礙而流產(chǎn)。4.不孕治療對(duì)PCOS患者妊娠結(jié)局的影響第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS患者流產(chǎn)率增高原因PCOS患者妊娠晚期妊娠丟失的原因：1.GDM2.妊娠期高血壓疾病、子癇前期3.多胎妊娠4.生產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)?。子癇前期和GDM是最常見(jiàn)的PCOS妊娠并發(fā)癥，可能引起PCOS患者發(fā)生晚期妊娠丟失，但其機(jī)制目前尚不明確。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防PCOS患者妊娠丟失的措施基礎(chǔ)治療：針對(duì)PCOS患者月經(jīng)失調(diào)、雄激素過(guò)多癥、胰島素抵抗及肥胖、糖尿病的治療。包括：1.控制月經(jīng)周期2.降雄激素3.降胰島素4.控制體重

5.積極治療孕前糖尿病第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防PCOS患者妊娠丟失的措施

其他治療：注意血栓前狀態(tài)：存在纖溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高及微血栓形成傾向，可行D-二聚體的檢測(cè)，并給予低分子肝素治療。第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防PCOS患者妊娠丟失的措施

PCOS患者接受ART后流產(chǎn)的預(yù)防策略1.促排卵預(yù)處理：口服避孕藥和胰島素增敏劑2.選擇合適的卵巢刺激方案、取卵時(shí)機(jī)及黃體支持3.使用促性腺激素釋放激素拮抗劑gnrha抑制垂體分泌LH后，PCOS的流產(chǎn)率有下降趨勢(shì)第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防PCOS患者妊娠丟失的措施積極預(yù)防妊娠并發(fā)癥妊娠GDM孕產(chǎn)婦容易并發(fā)妊娠期高血壓,羊水異常，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為酮癥酸中毒應(yīng)早期正確診斷和控制GDM隨訪(fǎng)隨治子癇前期、巨大胎兒、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局水平的發(fā)生。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS的中醫(yī)辨證治療

辨證論治

按照月經(jīng)病的辨證,抓住月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)和全身癥狀加以辨證，區(qū)分寒熱虛實(shí)第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS的中醫(yī)辨證治療中醫(yī)病名：閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕、崩漏、癥瘕等等第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日分型證治腎虛型：月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，不孕，腰膝酸痛。偏腎陽(yáng)虛者，可見(jiàn)身冷肢逆，大便不堅(jiān)，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)稍淡，苔薄白，脈沉細(xì)。偏陰虛者，可見(jiàn)五心煩熱，口干便秘。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。腎陽(yáng)虛證—治法：溫腎助陽(yáng)。方藥：右歸丸（《景岳全書(shū)》）、溫胞飲《傅青主女科》加減。巴戟天、菟絲子、肉桂、杜仲、白術(shù)、山藥、山萸肉、甘草。中成藥：暖宮孕子丸、女金丸等。腎陰虛者，治法：滋陰補(bǔ)腎。方藥：左歸丸（《景岳全書(shū)》）育陰湯《百靈婦科》加減。熟地、山藥、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠。中成藥：調(diào)經(jīng)種子丸第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日分型證治血熱型：月經(jīng)量少或閉經(jīng)，不孕，口苦咽干，乳脹脅痛，性躁心煩，多毛或痤瘡，大便干結(jié)，小便黃赤。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜：抑肝清熱，涼血調(diào)沖。方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)宗金鑒》）、抑亢湯第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日分型證治痰阻型：月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，多毛，肥胖不孕，白帶多，痰多胸悶，大便稀溏。舌淡苔膩，脈滑。治法：化痰除濕，通絡(luò)調(diào)經(jīng)。方藥：蒼附導(dǎo)痰丸《葉天士女科診治秘方》、礞石滾痰丸、啟宮丸。經(jīng)期：芎歸二陳湯《丹溪心法》加減。陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、當(dāng)歸、巴戟天、杜仲、丹參、生山楂。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日分型證治血瘀型：月經(jīng)后期、量少，經(jīng)行有塊，甚則經(jīng)閉不孕；精神抑郁，情懷不暢，煩躁易怒，面額痤瘡，性毛較濃，可見(jiàn)頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等皮膚皺部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，脅肋脹滿(mǎn)，或胸脅滿(mǎn)痛、乳房脹痛，乳暈周毛較長(zhǎng)；舌暗紅，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉弦澀。治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。方藥：膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》、桃紅四物湯、大黃蟅蟲(chóng)丸第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日PCOS的中醫(yī)辨證治療現(xiàn)代研究：1.肝郁與高雄：高雄在肝郁型PCOS患者中表現(xiàn)明顯。同時(shí)肝郁證與PCOS患者的PRL的水平密切相關(guān)。2.腎陽(yáng)虛與高LH：高LH水平在腎陽(yáng)虛型中表現(xiàn)最突出。3.脾虛痰濕與糖脂代謝異常：在以脾虛為主證或夾雜痰濕為患的PCOS患者中表現(xiàn)顯著于其他證型；表現(xiàn)為肥胖（BMI及WHR異常），在實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)為空腹胰島素（FINS）、HOMA-IRI及血脂異常。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療具有降脂降糖作用的中藥1.玉米須：玉米須是玉米的干燥花絲和柱頭；藥物有效成分較多，主要含有黃酮類(lèi)、多糖類(lèi)、甾醇類(lèi)、皂苷類(lèi)、生物堿類(lèi)、有機(jī)酸類(lèi)、烷烴類(lèi)、氨基酸等。藥理作用廣泛而確切，主要有抗菌、抗腫瘤、抗氧化、降血壓、降血糖、降血脂、保肝利膽、利尿排石等作用。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療具有降脂作用的中藥荷葉：荷葉是常見(jiàn)的清熱中藥，其主要活性成分是生物堿和黃酮類(lèi)，荷葉的現(xiàn)代研究有減肥、降血脂的功效。五味子：五味子苦味物質(zhì)是其鎮(zhèn)靜、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。成藥：防風(fēng)通圣散西藥：黃連素第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療其他降脂中藥補(bǔ)益肝腎—何首烏、女貞子、杜仲、懷牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。健脾益氣—人參、茯苓、冬蟲(chóng)夏草、陳皮?；钛觥摺](méi)藥、血竭、紅花、虎杖、當(dāng)歸、銀杏葉、刺五加葉、川芎片、蒲黃、丹參、水蛭。消食化痰—山楂、姜黃、半夏。清熱通便—黃連、柴胡、麻仁、花粉、大黃、黃芩、葛根、決明子、絞股藍(lán)、鬼箭羽、馬齒莧、月見(jiàn)草、菊花第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日孕前及孕后PCOS的中醫(yī)辨證治療降脂食物苦瓜、綠茶、高麗參根、冬青葉、石榴果、山楂、大蒜、茶葉、木耳等。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日針灸療法

針灸療法：體針：取關(guān)元、中極、子宮、三陰交等穴。平補(bǔ)平瀉法。艾灸：取關(guān)元、中極、足三里、三陰交等穴。耳針：取腎、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢、神門(mén)等穴。低頻電針第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，2022年，8月28日針灸療法低頻電針治療pcos致不孕脾虛痰濕針灸選穴：足三里、三陰交、豐隆、脾俞、中極。用法：選用低頻電針，于月經(jīng)的第