中醫(yī)骨傷科病歷

【中醫(yī)骨傷科病歷例如】××××××中醫(yī)醫(yī)院住院病歷記錄首頁(yè)姓名：劉×× 誕生地：四川××性別：男 鎮(zhèn)××社××號(hào)年齡：40歲 單位：無(wú)民族：漢族 院日期：2023年08月14日03時(shí)57分婚況：已婚 病史采集時(shí)間：2023年08月14日05時(shí)00分職業(yè)：駕駛員 病史表達(dá)者：患者本人身份證號(hào)：510523****** ：186830*****發(fā)病節(jié)氣：立秋 牢靠程度：牢靠入院記錄主訴：12現(xiàn)病史：12輛汽車追尾相撞，傷及右下肢，傷后即感右髖部苦痛、活動(dòng)受限，右120〔具體治療不詳為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。入院見：神清小便可。炎”、“結(jié)核”傳染史，入院前3系統(tǒng)回憶無(wú)其他病史。個(gè)人史：出身于原籍。近來(lái)未到過(guò)疫區(qū)居住旅行，吸煙〔每天約1〕。11及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族中有特別病史及重大遺傳病史。望聞切診發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志清楚，苦痛病容，面色蒼白無(wú)華，目光光明，雙目乏神，精神不振。舌質(zhì)淡，苔薄白。言語(yǔ)有力，語(yǔ)言清楚、9肋處壓痛〔+〕，全腹無(wú)壓痛、肌緊急，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未捫及，右髖、右膝、右踝苦痛而拒絕承受功能檢查。脈滑數(shù)。體格檢查T:℃ P:82次/分 BP:130/80mmHg發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，正力體型，急性苦痛貌，神志清楚，查體欠合作，平車推入病房。全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸，雙瞳等大等圓，約，對(duì)光反射靈敏。耳鼻口未及特別分泌物，扁桃體無(wú)充血腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未8、9肋處壓痛，無(wú)畸形。雙肺82次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及特別蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛、肌緊急及反跳痛，肝脾肋下未捫及。腹部叩診呈鼓音，神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理征未引出。?？茽顩r：胸廓對(duì)稱，左側(cè)腋前線平第8、9肋處壓痛，無(wú)畸形。脊柱外觀無(wú)畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無(wú)叩壓痛，叩壓時(shí)無(wú)雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分別試驗(yàn)〔+〕，右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對(duì)側(cè)腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長(zhǎng)約4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝前方見一長(zhǎng)約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染中度。患者因右髖、右膝、右踝苦痛而拒絕承受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺(jué)尚可。我院DR提示：1、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上象。初步診斷：中醫(yī)診斷：1、骨折2、筋傷性骨折伴脫位2、右髖臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝關(guān)節(jié)損傷5裂傷住院醫(yī)師：×××主治醫(yī)師：×××首次病程記錄2023年08月14日08時(shí)07分12小時(shí)于2023年08月14日03時(shí)57收入我科。病例特點(diǎn):1、患者為中年男性，有明確外傷史。2、以車禍致右髖、右膝、右踝傷痛12小時(shí)為主要表現(xiàn)3、體格檢查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。胸廓對(duì)稱，左側(cè)腋前線平第8、9肋處壓痛，無(wú)畸形。脊柱外觀無(wú)明顯畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無(wú)明顯叩壓痛，叩壓時(shí)無(wú)雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分別試驗(yàn)〔+〕，右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對(duì)側(cè)腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長(zhǎng)約4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝前方見一長(zhǎng)約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝苦痛而拒絕承受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺(jué)尚可。4、關(guān)心檢查：我院DR提示：1〕、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。2〕、左側(cè)第8、10前肋骨折。3〕、雙肺及心影未見明顯特別X線征象。診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證依據(jù)于外，則氣血傷于內(nèi)，臟腑由之不和，氣血運(yùn)行失常，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故而現(xiàn)局部苦痛，血循失常，血溢脈外，故而現(xiàn)局部腫脹。舌質(zhì)紅，苔膩、脈弦緊為骨斷筋傷、氣滯血瘀之侯，故本病辨病為骨折，辨證為骨斷筋傷、氣滯血瘀，病位在右髖部，病性屬實(shí)。西醫(yī)診斷依據(jù)：12、以“車123、查體：胸廓對(duì)稱，左側(cè)腋前線平第8、9肋處壓痛，無(wú)畸形。脊柱外觀無(wú)明顯畸形，骨盆擠壓分別試驗(yàn)〔+〕，3CM，右髖腫右膝前下方可見三條長(zhǎng)約4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝前方見一長(zhǎng)約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重。患者因右髖、右膝、右踝苦痛而拒絕承受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺(jué)尚可。4、關(guān)心2、左側(cè)第8、10前肋骨折。3、雙肺及心影未見明顯特別X線征象。鑒別診斷:中醫(yī)鑒別診斷：本病為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨折、脫位”范疇，應(yīng)與“轉(zhuǎn)子間骨折”鑒別，二者都有苦痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，病癥較重，局部可有畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛不明顯，骨盆分別試驗(yàn)〔+〕。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過(guò)影像學(xué)檢查相可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷應(yīng)與“股骨粗隆間骨折”鑒別，二者都有苦痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，病癥較重，局部可有畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛不明顯，骨盆分別試驗(yàn)〔〕。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過(guò)影像學(xué)檢查相可鑒別。初步診斷:中醫(yī)診斷：1、骨折西醫(yī)診斷：1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2、右髖臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝關(guān)節(jié)損傷5、全身多處軟組織挫裂傷診療打算：12、完善血常規(guī)、凝血工程、輸血前檢查等相關(guān)檢查，清創(chuàng)縫合。3、右下肢持續(xù)股骨髁上牽引，擇期手術(shù)治療。4、西醫(yī)賜予對(duì)癥