（個(gè)人申請(qǐng)）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：張三(本人申請(qǐng)時(shí))受傷害職工：張三申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：本人填表日期：2020年11月16日職工姓名張三性別男出生日期1980年X月X日身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話XXXXXXXXXX家庭住址XX省XX市XX縣XX鎮(zhèn)XX村郵政編碼XXXXX工作單位XX有限公司聯(lián)系電話XXXXXXX工作單位地址XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)職業(yè)、工種或工作崗位操作工參加工作時(shí)間1997年1月事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因2020年11月6日在XX有限公司因操作機(jī)臺(tái)不慎被機(jī)器割傷右手食指。診斷時(shí)間2020年11月6日受傷害部位右手食指職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）我為XX有限公司員工，于1997年1月入職該公司任操作工。2020年11月6日10時(shí)許，我在公司車間操作機(jī)臺(tái)時(shí)右手食指不慎被機(jī)器割傷(根據(jù)受傷實(shí)際情況描述詳細(xì)的受傷經(jīng)過)，傷后立即送往泉州市XX醫(yī)院治療，診斷為：右示指挫裂傷。申請(qǐng)事項(xiàng)：本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。申請(qǐng)人簽字：張三(由受傷職工本人簽字并按手印)2020年11月16日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字：（公章）年月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日年月日備注：填表說明1.打印方式或用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚。2.申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。5.受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6.申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證原件或社會(huì)保障卡原件核驗(yàn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。7.申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。8.用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申